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伤寒名医验案精选 陈明、张印生

小承气汤

发表者:赵东奇 人已访问

【方药】大黄四两(酒洗)(12)克厚朴二两(炙,去皮)(6克)枳实三枚(大者,炙)(9克)
       【煎服】上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。初服当更衣,不尔者尽饮之,若更衣者勿服之(现代用法:水煎服)。
       【原文】若腹大满不通者,可与小承气汤微和胃气,勿令至大泄下。松原市中医院推拿按摩科赵东奇
       阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤;不硬者,不可与之。
       若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤。汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之;若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。(209)
       阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服。(213)
       阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气者,勿更与之;明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。(214)
       太阳病,若吐、若下、若发汗后;微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤和之愈。(250)
       得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁,心下硬。至四五日,虽能食,以小承气汤少少与微和之,令小安。(251)
       下利,谵语者,有燥屎也,宜小承气汤。(373)
       【解说】本方不用芒硝,且三味同煎,枳、朴用量亦减,故泻热攻下之力较轻,适用于阳明热盛,燥屎初结,痞满而实,燥坚不甚之腑实证。
       【运用】
       一、热结旁流(流行性乙型脑炎
       蒲辅厨医案:梁某,男,28岁。住某医院,诊断为流行性乙型脑炎:病程与治疗:病已六日,曾连服中药清热、解毒、养阴之剂,病势有增无减。会诊时,体温高40.3℃,脉象沉数有力,腹满微硬,哕声连续,目赤不闭,无汗,手足妄动,烦躁不宁,有欲狂之势,神昏谵语,四肢微厥,昨日下利纯青黑水,此虽病邪羁踞阳明,热结旁流之象,但未至大实满,而且舌苔秽腻,色不老黄,未可与大承气汤,乃用小承气汤法微和之。
       服药后,哕止便通,汗出厥回,神清热退,诸证豁然,再以养阴和胃之剂调理而愈。(《蒲辅周医案》1979:94)
       原按:此患者症见腹满微硬,谵语欲狂,热结旁流,目赤肢厥,身热无汗,脉沉数有力,乃里闭表郁之征,虽屡用清热、解毒、养阴之剂而表不解,必须下之。下之则里通而表自和。若泥于温病忌下之禁,当下不下,里愈结而表愈闭,热结精伤,造成内闭外脱。说明脑炎治疗并非绝对禁用下法,惟非下证而误下,酿成内陷则属非是。
       二、两手撮空
       许叔微医案:市人张某,年可四十。病伤寒,大便不利,日晡发热,手循衣缝,两手撮空,目直视急,更三医矣。皆日:伤寒最恶证也,不可治。后召予,予不得已往诊之。日:此诚恶候,染此者十中九死,仲景虽有证而无治法,但云脉弦者生,涩者死。况经吐下,难于用药,漫以药与,若大便得通,而脉强者,庶可料理也,遂用小承气汤与之。一投而大便通利,诸疾渐退,脉切微弦,半月得瘥。(《伤寒九十论•证八十六》)
       按语:阳明腑实重证。腑实内结,浊热上攻,神明被扰,则目直视急,两手撮空。又经吐下,故宜小承气通便泄热而愈。
       三、宿食内停(急性肠胃炎)
       秦亮医案:陆某某,男,9岁,1987年5月28日初诊。患儿于两天前食肉元五只,次日晨起呕吐饮食物两次,嗳味酸腐,不思饮食,腹胀,大便稀水,日五六次,舌苔白腻,脉滑。体温36.8C。血检:白细胞6200,中性71%,淋巴29%。粪检:脓细胞+,未消化食物++。辨证:“饮食自倍,肠胃乃伤’’,病起于饮食不节,积滞内停,胃失和降,脾运失健。方投小承气汤,以通腑消积。处方:
       厚朴5克,枳实10克,生大黄10克(后下)。
       药服1帖,解稀便三次,量多秽臭,呕吐已止,腹痛亦除,饮食见增,,再予益气健脾剂1帖,以善其后。(国医论坛1989~(i)"38)
       按语:本证实为宿食停滞于胃,乃食积之重证,消导不及,便以攻下。然毕竟患者年少体弱,又没形成大实大满之证,故以小承气汤导泄积滞,中病后即止。随予益气健脾之剂调善其后,治有章法,则病去疾速。
       四、脱肛
       刘和章医案:李某,女,8岁,1991年8月3日初诊。其父代诉:患儿自1990年患痢疾后,大便经常不通畅,排便时直肠脱出肛外。近7天因感冒咳嗽而加重,行走时肛门亦脱出。微烦,小便数,午后潮热,口渴,大便秘,脘腹痞满。观其形体壮实,询知嗜食辛辣煎炒食物。面赤唇红,肛门脱出、红肿,舌红、苔黄,脉实有力。证属气滞腑实型,治宜降气通便。方用小承气汤加减:
       枳壳10g,槟榔、大黄(后下)各8g,厚朴5g。水煎服。
       3剂后,大便通畅,脱肛减轻,原方去大黄,再进10剂后,脱肛痊愈。嘱其忌食热性食物,保持大便通畅。随访半年,未见复发。(新中医)
       按语:脱肛见证,并非全为气虚下陷。因于腑实热壅,络伤气滞者,亦可见之。其证必有便秘而无泄泻,必形实而无神疲,必脘腹胀满而无小腹下坠,必舌红苔黄脉实而无舌淡苔薄脉虚弱。治宜通下腑实,方可使肠道气机通畅,而肛脱自回。
       五、哮喘
       刘和章医案:王某,男,50岁,1991年8月26日入院。哮喘病史3年,初发病情较轻,每因寒温不调而突发胸闷气促,入冬更甚'缓解后如常人。这次因疲劳后淋雨受凉诱发。症见喘促气短'张口抬肩,倚息不得卧,胸脘痞闷,吸气困难,喉中有哮鸣音,动则喘促更甚,咳嗽有痰,痰多白稠,吐咯不尽,有时痰带血丝,口干欲饮,不思饮食,溲赤,大便5日1行。舌红、苔黄中心干黑、扪之无津'脉细数。此乃大肠实热,治宜通腑泻热。方拟小承气汤加味'处方:
       大黄(后下)20g,厚朴5g,杏仁、枳实各l0g,麦冬15g'水煎服。
       1剂后,大便解出甚多,状如羊粪,咳嗽减轻。上方大黄减为15g,再进3剂。药后大便通畅,El行2次,能平卧及下床活动,思食,黑苔已退。后以清润之品调理1周而愈,随访至今未复发。(新中医1993;(2):44)
       按语I肺与大肠相表里,其病变亦互为因果。本案乃肺热移于大肠,津液消灼,肺体不润,大肠失滋,上下不通而见喘促气急'大便秘结。运用“上壅者疏其下’’之法,以小承气汤轻下之剂,泻而平之,令火热之邪假阳明之道而去。
       六、头痛
       卢训灏医案:卢某某,男,33岁,1991年4月6日来诊。一周前出现头痛,尤以左前额至眉棱骨痛甚,不可近手。曾经某乡卫生所西医治疗,未见痛减。证见:头痛,痛甚处有灼热感,大便秘结不通,不思饮食,舌苔黄燥,脉实。证属阳明热结。法当清泄阳明,兼以止痛。予小承气汤加味:
       大黄、枳实各12克,厚朴10克,细辛3克。
       服1剂痛大减,2剂痊愈。(四川中医1992;(9):31)
       按语:足阳明胃经“循发际,至额颅"。本案头痛,甚于前额至眉棱骨处为甚,又见腹胀、大便秘结、苔黄燥、脉实等,显为燥热结聚阳明,循经上冲所致。故以小承气汤清泄燥热以治本,佐细辛止痛以治标。
       七、眩晕
       刘和章医案:任某,女,36岁,1991年9月25日初诊。因连食浆面条而引起眩晕,自觉眼花,视物旋转,闭目即止,恶心呕吐,苦不堪言,并觉腰疫、烦躁,脘闷不舒,腹部嗔胀。舌红、苔黄厚,脉弦滑。此乃气阻肠腑,传导失职,浊气上逆所致。急宜轻下热结,投加味小承气汤。处方:
       大黄、木香各10g,枳实、厚朴、姜半夏各15g,水煎服。
       药后1小时许,患者言腹中雷鸣,矢气奇臭,随即眩平呕止,既而大便,便后神清气爽如常人。经随访未曾复发。(新中医1993;(2):44)
       按语:“诸风掉眩,皆属于肝’’,每以风、火、痰、虚为因。然临证亦有例外者,本案眩晕起因于连食浆面条,致使肠腑不通,浊阴上逆,清窍被扰。药用小承气加味,理气导滞,通腑泻浊,浊降清升,则眩晕自止。
       八、跌仆致痿(不全性截瘫)
       张生权医案:吉某,男,22岁。一个多月前,患者从6米高处跌下,当即腰部剧痛,双下肢不能活动,翌日二便闭。X光摄片示:腰1椎呈楔改变,椎体压缩约2/3,并向后凸畸形。送入某县人民医院住院。入院后一直靠灌肠、导尿排出二便。治疗月余,病情无好转,转来我科。查:腰1椎部后凸畸形,压痛明显,右下肢肌力I级,右踝下垂,左下肢肌力0级,肛门、提睾、双膝和跟腱反射均消失,少腹部可触及到多个硬性包块,二便闭,舌质红,苔微黄厚腻,脉沉细有力。证属腑气不通,浊气内扰,清阳不升,四肢失养。急投小承气汤以通腑气,使浊阴降,清阳升,肢体得以温煦充养。药用:
       大黄(后下)25克,厚朴15克,枳实10克。服药三小时后,自感腹部有气躁动。翌日再进上方加车前子10克,木通15克。
       服药2剂后,解出数枚燥屎团块,小便亦能自行排出,同时右下肢肌力恢复到4级,左下肢肌力恢复到3级。尔后服虎潜丸数剂,一月余后步行出院。半年后随访,患者已参加生产劳动。(四川中医1988;(2):44)
       按语:高处跌下,瘀血内留,损伤督脉。故见腰背剧痛,双下肢不能活动。督脉为人身阳脉之总司,督脉受损,则阳经随之不利。若阳明经阻,病及于腑,大肠传导失常,可致大便不通;太阳经阻,波及于腑,膀胱气化不解,可见小便不行。治宜通利为法,《素向•缪刺论》指出:“人有所堕坠,恶血留内,腹中满胀,不得前后,先饮利药。,,临床上对于骨伤病人,特别脊椎、股骨骨折等,最易使瘀血内留、二便不通,治疗时宜首选承气辈,此辈非但通阳腑以畅阳经,而且具有活血化瘀、通经此痛之功,用之可谓一举两得。本案虽病程日久,但二便不通,脉沉有力之证仍在,根据“间者并行,甚者独行’’(《素问•标本病传论》)之原则,急投小承气以通腑泻浊,通经活血,浊邪尽去,则诸症可愈。
       【补述】服小承气汤之试探法,适宜于腑实未甚或腑实成与未成尚未确诊之证。若腑实明显,则不必试探。

 

发表于:2012-09-28 01:48

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