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赵东奇   副主任医师

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《伤寒论》

陈明:调胃承气汤名医验案精选

发表者:赵东奇 人已读

方药 大黄四两(去皮,清酒洗)(12克)甘草二两(炙)(6克)芒硝半升(12克).

煎服 上三味,以水三升,煮取一升,去滓,内芒硝,更上火微煮令沸,少少温服之(现代用法:水煎服,芒硝后下)。

原文 发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也。当和胃气,与调胃承气汤。

伤寒十三日,过经谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当硬,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。(105)松原市中医院推拿按摩科赵东奇

太阳病,过经十余日,心下温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,先此时自极吐下者,与调胃承气汤。若不尔者,不可与。(123)

阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。(207)

太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。(248)

伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。(249) 

解说 本方于大黄、芒硝泻下药中加一味炙甘草,则使硝黄缓留于上,以和胃气为主。至于泻下肠燥,乃属其次。陈修园称本方为“法中之法,即“调胃’与‘承气’两者并行不悖•凡燥热初结胃肠,或大便燥坚,痞满不甚,或腑实重证下后,邪热宿垢未尽,或大便秘结,火热在上之证,此方最宜。 

运用

一、阳明燥实

罗谦甫医案:李某长子,19岁。四月病伤寒九日,医作阴证治之,与附子理中丸数服,其证增剧。更医又作阳证,议论差互,不敢服药,决疑于罗。坐有数人,罗不欲直言其证,但细为分解,使自度之。凡阳证者,身须大热而手足不厥,卧则坦然,起则有力,不恶寒,反恶热,不呕不泻,渴而饮水,烦躁不得卧,能食而多语,其脉浮而数者,阳证也。凡阴证者,身不热而手足厥冷,恶寒躇卧,恶闻人声,或自引衣盖,不烦渴,不饮食,小便自利,大便反快,其脉沉细而迟者,阴也。今诊其脉沉数,得六七至,夜叫呼不绝,全不睡,又喜饮冷冰水,阳证悉具。三日不见大便,宜急下。乃以:

酒煨大黄18克,炙甘草6克,芒硝15克,煎服。

至夕,下数行,燥屎二十余块,是夜大汗出。明日又往视之,身凉脉静矣。

按语:本案辨证甚详,审因甚精,用药得法,堪为后世之楷范也。 

二、呕吐

王常勇医案:万某某,女,23岁。因长期低热,胸痛咳嗽而入本院肺科,诊断:肺结核,经临床治疗病情好转。但于五天前始出现呕吐,逐渐加重,一日数次,食入即吐,食水难进,经用西药镇静、止吐等均无效,而要求中医诊治。1984年4月28日诊察,证见:精神不振,消瘦乏力,面色潮红,发热,不思饮食,频发呕恶,食入即吐。自述从呕吐始,至今六七日大便未解,查舌质红,苔微黄而腻,脉弦细数。此为久病体虚,内热伤阴,中焦热结,腑气不通,胃气不降,浊气上逆所致。治宜通腑降逆,投方调胃承气汤加当归:

大黄10克(后下),芒硝10克(冲服),甘草15克,当归15克,一剂,水煎频服,每次少量。 

患者于睡前服完,服药间未见呕吐,一夜较安,次日清晨,解较稀软便一次,自觉胃脘舒适,身热亦退,口干微渴,早饭进稀饭半碗,饮水少量,此后一直未再呕吐。(黑龙江中医药1986~(4)-"49) 

按语:本案呕吐缘于腑气不通,胃气上逆,“六腑以通为用’’,故采用通下之法,所谓“病在上而取之下’’也。又虑患者久病阴虚之体,虽有中焦津亏热结,犹不可大下,故以调胃承气汤加当归,补阴养血扶正,润肠缓下去邪。嘱其少量频服,以利胃气恢复,循序渐进,从而达到热随下而除,气随通而降,逆停呕止之效果。 

三、呃逆

王金州医案:严某,男,50岁,1986年10月25日诊。患者3天前中饮酒饱食后,胃脘胀闷不舒,继之呃呃连声,不能自制。自用多种单方治疗未愈,服西药颠茄类及镇静药不见好转。到某乡卫生院诊治,医给予丁香柿蒂汤加半夏、旋复花等2剂,服后呃逆愈频而求余诊治。闻其呃声接连不断,甚是痛苦。询问知其3日来未大便,脘腹胀满,口渴心烦。查舌苔黄厚,脉象滑数。处方: 

大黄、芒硝各15g,甘草6g。上3味兑入开水500ml,盖严浸泡30分钟后滤出,1次服完。服后泄下大便甚多,臭秽异常,呃逆自止,脘腹胀满等症亦消。(新中医1993) 

按语:呃逆虽为胃气上逆动膈而成,然临证又须辨证求因,以明寒热虚实。本证乃因饮酒饱食导致胃肠实滞积热所起,理当通腑以除邪。前医反用丁香、半夏、党参等温燥之剂,势必邪愈壅而呃愈频。本方泄热通便,服之可使食滞、邪热随泄而除。如此腑气得通,胃气得降,虽不用止呃药物而呃逆自止也。 

四、气喘

马少武医案:康某某,女,29岁。1989年6月29日诊。患者以心慌气短,四肢关节疼痛住我院内科治疗,诊断为风湿性关节炎、神经官能症。经治疗后关节疼痛减轻,但气短喘促时作,不得平卧。服西药不效,故请中医会诊。诊见:气短喘促不得卧,潮热口干'全身汗出,腹胀便秘,小便黄赤,舌质红、苔黄腻,脉滑数。诊为喘证'属热结肠胃,腑气不通,气机不得通降所致。治拟通腑泻热•降气平喘。方用调胃承气汤加减:

大黄、杏仁、甘草各6克,芒硝(冲)、厚朴各10克。 

服药2剂,便出水样粪便并挟有燥屎,汗出止,腹胀除,潮热喘促大减,能平卧入睡。后以调胃承气合香砂六君子汤调服7剂'诸症痊愈而出院。(四川中医1990;(7):15) 

按语:肺与大肠相表里,热结胃肠,腑气不通,浊气上攻于肺'而致咳喘。治必通腑泻热以降气平喘,腑气通而喘自平矣。 

五、胃石症

李欣医案:某男,14岁,傍晚吃黑枣半市斤后睡眠,次日晨起即感腹痛、腹胀、恶心、呕吐,不能进食,来院就诊。查体一般状态良好,左上腹肌紧张,深触诊时可触及鸡卵大小的硬块,边缘光整'局部有明显的压痛。X线检查:服钡剂后见胃内有广泛的团块状充盈缺损,在团块周围钡剂围绕呈网格状颗粒状阴影及斑点状阴影'大小几乎相似,团块影随胃蠕动与推压时或变换体位时而移动变位。当即用中药调胃承气汤治疗。八天后X线钡剂胃肠透视复查'见胃内团块阴影显著缩小。又继续服上述中药一周后胃内团块阴影完全消失治愈。(中医药信息1988) 

按语:胃石症,以胃柿石为多见,因黑枣引起的胃石症甚为罕见。本证由柿子或黑枣中胶质与胃酸凝滞成块而成,属中医“腑实证范畴,用调胃承气汤泄腑通实,有良好效果,临床不妨试用。 

六、眩晕(高血压)

刘景祺医案:王某,男,52岁,1976年9月就诊。头晕头痛血压高已两年。胃脘憋胀,纳呆,夜间和饭后脘胀较剧,经常服西药,血压稍降,停药后则血压复升,曾服天麻钩藤饮和镇肝息风汤等疗效不着。血压190/120mmHg,大便二日一次,稍干。舌苔黄,脉上关上滑。印象:眩晕。辨证:阳明腑实,胃热上蒸。治则:泻热通便。处方:

大黄12克,芒硝6克,炙甘草6克,代赭石12克,钩藤24克。

服3剂,大便通,日3次稀便,胃脘憋胀除,头晕大减,血压150/100mmHg,脉上关上滑。上方略事加减,再服9剂,诸症消失,血压130/90mmHg,追访二年无复发。(《经方验))1987~72~73) 

按语:眩晕见便干、胃胀、纳呆、舌苔黄、脉关上滑,为胃中燥热结聚,阳明浊热挟厥阴风木上壅头窍所致。治以泻下阳明燥热为主,兼以凉肝息风。标本兼治,故获良效。 

七、痔疮

杨德明医案:刘某某,男,41岁,1987年10月5日诊。患痔疮2~3年,迭经中、西药治疗,时好时坏。近5天来肛门肿痛,行走起坐困难。查:截面位3、7点分别见有1.2X1.5cm2、2X1.2cm2大小之红肿痔核,表面呈黯紫色。诊为“静脉曲张性外痔’’。 

处方:生大黄50克,生甘草50克,芒硝30克。用法:将前2味药加适量温水浸泡30分钟,煮沸15分钟后去渣,加入芒硝,溶解后倒入盆中。先熏后洗,日2~3次。

连用5天,红肿痔核消失,诸症均除。迄今年余,未复发。(福建中医药1989;(5)"16)

按语:胃有燥热,下注魄门,热盛肉腐,气滞血壅,发为痔疮。用调胃承气汤清泻胃中燥热,且煎汤外洗,直接作用于病变部位,疗效迅速。据杨氏报导,用此法治疗100余例痔疮,效果满意。 

八、跌打损伤

王华颖医案:张某,男,56岁,1990年10月13日诊。患者在昨日傍晚因纠纷被木棍猛击膝部后当即摔倒,不能行走。于今日前来诊治。查患者左膝肌肤青紫.,肿胀严重,压痛明显,关节活动受限。处方:

大黄、苏木、芒硝各60g,甘草30g,水煎擦洗患处。日3次’每次30分钟。

连洗2El,肿消痛止,行走如常。(新中医1993;(3):45)

按语:外力所伤,经脉受损,血溢脉外,瘀于肌肤,故而肌肤青紫,肿胀疼痛。大黄、芒硝活血消肿,加苏木祛瘀止痛。《本草别录》言甘草能“通经脉,利血气’’,与上三味相伍,共奏活血祛瘀、消肿止痛之功。据报导,此方煎洗治疗跌打损伤甚验。

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发表于:2013-01-28 00:21

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