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医学科普

肛瘘临床诊治指南

发表时间:2012-07-12 01:21 发表者:赵高斯 人已读

肛瘘临床诊治指南(2006版)

中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会,在参考《肛瘘的诊断标准(2002年,试行草案)》等基础上,结合循证医学研究结果和专家意见,制订《肛瘘临床诊治指南》,供中国临床医师参照试行。
  肛瘘是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道,常于肛门直肠周围脓肿破溃或切开引流后形成,主要与肛腺感染有关。中医称为“肛漏”。甘肃中医药大学附属医院肛肠科赵高斯

【诊断】
  一、临床表现
  1. 症状:反复发作的肛周肿痛、流脓,急性炎症期可发热
  2.局部检查:视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及条索状硬结及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节;可大体评估肛门括约功能。
  3. 辅助检查:
  (1)探针检查:初步探查瘘道的情况。
  (2)肛门直肠镜检查:与双氧水或亚甲蓝(浓度)配合使用,可初步确定内口位置。
  (3)瘘道造影:可采用泛影葡胺等造影剂,尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。
  (4)直肠腔内超声:观察肛瘘瘘管的走向、内口、以及判断瘘管与括约肌的关系。
  (5)CT或磁共振成像:用于复杂性肛瘘的诊断,能较好地显示瘘管与括约肌的关系。
  4.肛瘘的分类:
  (1)国内分类:
  A.低位肛瘘
  低位单纯性肛瘘:内口在肛隐窝,仅有一个瘘道通过外括约肌皮下部或浅部,与皮肤相通。
  低位复杂性肛瘘:有两个以上内口或外口,肛瘘瘘道在外括约肌皮下部和浅部。
  B.高位肛瘘
  高位单纯性肛瘘:内口在肛隐窝,仅有一个瘘道,走行在外括约肌深层以上。
  高位复杂性肛瘘:有两个以上外口,通过瘘管与内口相连或并有支管空腔,其主管通过外括约肌深层以上。
  (2)Parks分类:
  肛瘘的分类取决于瘘管与肛门括约肌的关系,分为:括约肌间型、经括约肌型、括约肌上方型、括约肌外型。当瘘管穿越外括约肌的30-50%以上(高位括约肌间、括约肌上方、括约肌外方),女性前侧瘘管,多个瘘管,复发性瘘管,或伴有肛门失禁,治疗后可能引起肛门失禁的肛瘘均认为复杂性肛瘘。
  二、鉴别诊断
  肛瘘需与结核性肛瘘、炎症性肠病肛瘘、化脓性汗腺炎、肛周皮下囊肿感染、会阴部尿道瘘、骶尾部囊肿或畸胎瘤合并感染脓肿、藏毛窦感染、直肠子宫内膜异位症、巴氏腺囊肿感染等鉴别。另外,不常见的结核或放线菌等感染亦可表现为特异性肛瘘,临床详细的病史和相关检查有助于正确诊断。
  【辨证】
  1.湿毒内蕴
  肛周流脓液,脓质稠厚,肛门胀痛,局部红肿灼热,渴不欲饮,大便不爽,小便短赤,形体困重,舌红苔黄腻,脉弦数。
  2.正虚邪恋
  肛周间断流脓水,脓水稀薄,外口皮色暗淡,瘘口时溃时愈,肛门隐隐疼痛,可伴有神疲乏力,舌淡苔薄,脉濡。
  3.火毒蕴结
  肛门周围突然肿痛,持续加剧,伴恶寒、发热便秘、小便短赤。肛周红肿,触痛明显,质硬,表面灼热。舌红,苔薄黄,脉数。
  【治疗】
  一、治疗原则
  手术是治疗肛瘘的主要手段,基本原则是:去除病灶、通畅引流,尽可能减少肛管括约肌损伤,保护肛门功能。由于肛瘘的复杂性和一些特殊的病理背景,肛瘘术后有一定的复发率。鉴于高位复杂性肛瘘的特殊病理和生理环境及肛门功能的重要性, “带瘘生存”,亦可作为一个原则加以选择,不应为盲目追求手术根治而忽视其可能带来的严重并发症。中药治疗仅限于患者恢复期的调整和暂不适合手术者。
  二、非手术治疗
  (一)中医治疗
  1.分型证治
  (1)湿毒内蕴
  治则:清热解毒,除湿消肿。
  例方:萆薢渗湿汤合五味消毒饮加减。
  常用药:萆薢、苡仁各30g、黄柏12g、茯苓、丹皮、泽泻各15g、滑石30 g(包)、通草6g、金银花9g、野菊花、紫花地丁、蒲公英各4g。
  (2)正虚邪恋
  治则:补益气血,托里生肌。
  例方:十全大补汤。
  常用药:人参、白术、茯苓、炙甘草、当归、川芎、熟地、白芍、黄芪、肉桂各10g。
  (3)火毒蕴结
  治则:泻火解毒,祛瘀散结。
  例方:五味消毒饮合仙方活命饮加减。
  常用药:金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁各10g、白芷10g、乳香、没药各10g、皂刺10g、归尾10g。
  2.中药外洗
  清热解毒、消肿止痛。如:苦参汤、祛毒汤等。
  (二)粘堵法
  对单纯非炎症期肛瘘可行纤维蛋白胶粘堵法治疗,其优点是无括约肌损伤,不影响肛门功能,且操作简便,但复发率较高。
  三、手术治疗
  (一)手术方式
  1.肛瘘切开(除)术:适用于单纯性肛瘘。肛瘘切开术较好,肛瘘切除术创面大,愈合时间相对较长,可发生肛门失禁。
  2. 挂线术:合理选用切割挂线和引流挂线。一期切割挂线:适用于高位肛瘘涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。二期切割挂线:适用于部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔,或需二次手术及术后引流。长期引流挂线:适用于高位经括约肌克罗恩病肛瘘患者,以预防复发性脓肿的形成和保持肛门功能。短期引流挂线:尽管目前临床报导短期挂线引流治疗肛瘘有效,完全保留了括约肌,不会导致肛门失禁,但因其复发率高,临床应用需慎重。
  3.黏膜瓣推移术:适用于高位肛瘘内口明确且不伴严重感染的患者和女性前侧肛瘘。
  临床也可采用切开、旷置、挂线、缝合等方法有机结合,减小创伤。
  (二)术后并发症
  尤其是高位复杂性肛瘘术后可能发生肛门移位、黏膜外翻、肛管缺损、肛门失禁等并发症。手术时应尽量减小创面,必要时可行肛门括约肌修补或皮瓣整形术。
  (三)特殊患者的处理
  1. 克罗恩病肛瘘
  在全身治疗的同时尽量以保守治疗为主。无症状的克罗恩病肛瘘:无需手术治疗;低位克罗恩病肛瘘:采用瘘管切开术;复杂性克罗恩病肛瘘:可长期挂线引泫作姑息性治疗。如真肠粘膜肉眼大体正常可采用推移黏膜瓣闭合内口。
  2.结核性肛瘘
  需结合全身抗结核治疗(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素等)配合中药局部使用(包括中药膏剂及坐浴),其成分主要有:黄柏、紫草、马齿苋、苦参、白芷、当归、枯矾、:以表浅瘘为主,有自愈可能,非手术无效可选择切开术

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发表于:2012-03-10 15:52

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