核素骨扫描在视网膜母细胞瘤中的应用价值 赵军阳1 黄东生2 戴皓洁3 史季桐1 葛心1 张伟令2 王一卓2 罗莎3

视网膜母细胞瘤（Retinoblastoma, Rb）是婴幼儿常见的眼内恶性肿瘤，占儿童总失明的5%，恶性肿瘤死亡的1%^[1]；85%发生于3岁以下，发病率约为1：20000个活产婴儿^[2-4]。因其恶性程度高，一旦发生转移，导致极高死亡率。

早期发现肿瘤的转移，可以明显提高生存率。Rb远处转移器官主要是骨组织，X光片、CT与MRI是发现转移的重要手段。虽然这些方法特异性较高，但敏感性较差，都是在晚期骨的解剖结构遭到破坏之后才能发现。如何能尽早发现肿瘤的转移，成为提高患儿生存率的重要前提。核素骨扫描是诊断肿瘤早期骨转移的重要手段之一，只要骨组织的代谢发生改变就能发现病灶。但是在Rb的检查中能否起到作用，目前国内相关报道较少。我院自2006年开展Rb的综合治疗以来，对36例Rb患儿进行了常规核素骨扫描检查，希望能早期发现Rb的骨转移，现将结果总结如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集自2006年8月到2007年2月在我院住院确诊的Rb病例36例，其中男19例，女17例；双眼6例，单眼30例，共42眼；发病年龄，单眼3个月-10岁，平均20.8月；双眼从1-12个月，平均7.2个月。

1.2 病例选择标准

1． 所有病人均在我临床确诊为Rb。

2． 所有病人均已结束临床治疗。

3． 所有病人均按要求进行随诊。

1.3 检查方法

所有病人在入院后，均行以下检查：

1． 常规检查：血常规，尿常规，胸部X光片，血生化，HBsAg，HIV。

2． 眼部B超/彩超，CT/MRI，检查视神经及颅内。

3．全身核素骨扫描，显像前口服过氯酸钾，30分钟后静脉注射99mTc-MDP ,于注射2～2.5h后行全身骨显像。仪器为飞利浦公司ADAC 双探头SPECT仪,矩阵256×1024 ,能峰140Kev,窗宽20 % ,扫描速度为10 cm/min,常规行前位及后位全身骨显像。

4． 腰穿（LP），骨穿（BMP，选择胸骨柄）。

5． 全麻下眼科检查，包括眼压、眼前节、眼底镜检查及照相。

6． 按照IRC（International Intraocular Retinoblastoma Classification）进行分期。

1.4 治疗与随诊

在临床确诊为Rb后，按照分期进行以下治疗：单眼Group D期和E期者，建议眼球摘除，如果家长拒绝，可先试行1到3个疗程的系统化疗，对于肿瘤缩小非常明显者（小于1/2），可继续行3-6个疗程化疗；双眼先行3-6个疗程化疗，再决定是保守治疗还是摘除病情重眼；针对已经处于眼球外期的患儿，在进行3-6个化疗后，再决定是眼球摘除或者眶内容剜出术。化疗方案选择CCTV方案：环胞霉素（Cyclosporine）、卡铂（Carboplatine）、替尼泊苷（Teniposide）和长春新碱（Vincristine），以及一些保护用药；对于球外期的病人，还要进行6到8次鞘内化学药物注射，化疗药物包括阿糖胞苷，氨甲喋呤。

所有病人都有各自的随访计划：带瘤患儿一般每4周随访一次，不带瘤患儿一般每3个月随访一次。

2 结果

2.1 临床表现

总共36例病人，42眼。首发症状为白瞳21例，占58%；青光眼4例，占11%；斜视4例，占11%；低视力3例，占9%；其它4例，包括眶蜂窝织炎、前房积脓、玻璃体混浊等。

2.2 检查结果：

根据眼底检查结果，对42眼进行IRC分级：A期2眼，占5%；B期2眼，占5%；C期2眼，占5%；D期7眼，占17%；E期24眼，占57%；眼球外期5眼，占11%，。

腰穿结果，脑脊液中发现肿瘤细胞2例（均为单眼）；骨穿结果均为阴性。

所有36例病人均进行了全身的核素骨扫描，其中确认有骨侵犯或转移的3例，包括2例眼眶骨侵犯（均为单眼，分别是左眼和右眼）和1例右侧肱骨转移（左眼）。

2.3 治疗结果

在36例病人中，共有4例死亡，近期死亡率为11.1%；其中3例是因为骨侵犯或者远处骨转移，1例因为化疗期间并发“急性坏死性阻塞性胆囊炎”而死亡。在3例骨扫描阳性患者中，只有1例CSF发现肿瘤细胞。

在总共42眼中，眼球保存14眼，眼球摘除22眼，眶内容剜出2眼；4例死亡患者中包括1例D期，3例球外期。在保存的14眼中，A、B、C期所有6眼，D期3眼，E期4眼及球外期1眼；视力从眼前光感到最好0.8，大部分婴幼儿无法测视力。

随访时间10至18个月，平均13.6个月。

3 讨论

3.1 视网膜母细胞瘤的侵袭与转移

Rb球内转移及侵犯主要有脉络膜、巩膜和视神经。Rb 细胞聚合性差，侵袭破坏力弱，早中期多局限于眼内，晚期可穿破巩膜向眶内生长。本组死亡病例中有2例发现眶骨受侵犯[图1、2]，占死亡总数的50%（2/4）。

Rb球外转移发生很少，包括眼眶，耳前淋巴结，骨及骨髓，肝，中枢神经系统。刘勍^[5]报告53例Rb，包括眼压增高10例，眼外扩展期6例，均未发现全身转移。印度Barai^[6]报道在晚期Rb病人中，仅8.33%发现并确诊有骨转移。在本组36例Rb中，侵犯视神经者5例，其中1例有远处骨转移[图3]；2例侵犯局部眼眶骨壁；说明局部骨侵犯是Rb主要转移途径。

3.2 我国Rb就诊情况

发达国家全民医疗保健完善，Rb以中期为主，5年生存率高达90%-97%^[7]。我国属于发展中国家，幅员辽阔，各地区生活水平差距较大，Rb以晚期居多。国内报道单眼Rb 5年生存率为50%，双眼35%；20年存活率为27.12%（绝大部分为单眼）。如本组中属于晚期(D、E和球外期)的占85.7%(36/42)；其中又以E期为最多（24/36）。眼摘后的病理报告也证实我国Rb就诊病人以晚期为主^[8],是发达国家的4～5倍。其它发展中国家如沙特Karcioglu^[9]报道，在总共261例患儿中单眼11.6%，双眼14.9%的病人发生转移。所以针对这些晚期病例，如何尽早发现肿瘤的转移是至关重要的，发现的越早，挽救生命的可能性就越大。

3.3 核素骨扫描在肿瘤骨转移中的应用

远处骨转移是恶性肿瘤的生物学特性之一；骨转移好发部位依次为胸部、椎体、骨盆、四肢和颅骨^[10]。

X平片和CT可发现骨转移，特异性较高但敏感性较差,而SPECT和MRI敏感性较强但特异性较差。核素骨显像较X像或CT较早发现骨转移病变。因为只有当骨脱钙超过30-50%，X线片才能显示；在转移早期，受累骨局部代谢旺盛，微循环血量增加，骨扫描比X平片能提前3～6个月甚至18个月发现病灶^[11]，更早获得阳性结果，并能直接观察全身骨骼代谢功能情况。肿瘤转移的主要途径为血行转移,转移灶以多发性分布多见，相比较同一病例同时进行X线和骨显像结果,骨显像发现转移灶数目是X线发现转移灶数目的2.5倍^[12]。谢昌辉^[13]对89例临床或病理证实为恶性肿瘤患者进行核素全身骨显像,发现骨转移者54例,对其中30例阳性进行X线对照摄片,仅12例阳性。刘永宁^[14]等对149例肿瘤患者进行全身核素骨显像，有骨转移102例, 阳性率68.4%；其中57例同时做了X 线检查, 仅21例为阴性。

由此可见，骨显像是一个灵敏方法, 常在X线检查前提早显示病变, 故对转移的早期诊断、治疗选择、预后判断等很有意义。

3.4 核素骨扫描在Rb中的应用

Rb患儿发生远处转移的病例较少，核素骨扫描的应用受到一定程度的限制。发达国家的晚期病例和骨转移病例很少，美国Pratt^[15]对46例Rb观察19年，多次骨扫描检查，确诊时发现1例骨转移，2年后发现1例，10年后发现2例。所以在发达国家核素骨扫描已经不作为首诊检查项目。

在发展中国家，因为晚期病例相对较多，核素骨扫描的阳性率也较高；土耳其的Ozdemir^[16]报道，在91例RB病人中，发生转移的占20.9%；Karcioglu^[9]报道，在总共261例RB患儿中，骨扫描的阳性率为10.2%。在本组研究的36例Rb中，有5例属于球外期，其中1例有远处骨转移，2例眼眶骨壁受到侵犯；此3例病人均死亡。由此可见，全身骨扫描可以对患者预后做出评估；一旦骨组织受到侵犯，意味着有极高的死亡率。

总之，核素骨扫描针对恶性肿瘤的骨转移，是个非常好的监测及检查手段；它可以对患者的预后做出评估。但是，因为Rb病人发生转移的病例较少，所以不建议作为初诊时的常规检查项目；针对一些特殊病例，例如双眼Rb的晚期患者和已经处于球外期的病人，进行全身核素骨扫描检查，可以帮助我们尽早发现肿瘤的远处转移，尽早展开系统治疗而挽救患儿生命。