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发表者:赵军阳 人已读
发表于2008年《临床儿科杂志》
视网膜母细胞瘤(Retinoblastoma, Rb)是婴幼儿常见的眼内恶性肿瘤,占儿童总失明的5%,恶性肿瘤死亡的1%[1];85%发生于3岁以下,发病率约为1:20000个活产婴儿[2-4]。因其恶性程度高,一旦发生转移,导致极高死亡率。
早期发现肿瘤的转移,可以明显提高生存率。Rb远处转移器官主要是骨组织,X光片、CT与MRI是发现转移的重要手段。虽然这些方法特异性较高,但敏感性较差,都是在晚期骨的解剖结构遭到破坏之后才能发现。如何能尽早发现肿瘤的转移,成为提高患儿生存率的重要前提。核素骨扫描是诊断肿瘤早期骨转移的重要手段之一,只要骨组织的代谢发生改变就能发现病灶。但是在Rb的检查中能否起到作用,目前国内相关报道较少。我院自2006年开展Rb的综合治疗以来,对36例Rb患儿进行了常规核素骨扫描检查,希望能早期发现Rb的骨转移,现将结果总结如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
收集自2006年8月到2007年2月在我院住院确诊的Rb病例36例,其中男19例,女17例;双眼6例,单眼30例,共42眼;发病年龄,单眼3个月-10岁,平均20.8月;双眼从1-12个月,平均7.2个月。
1.2 病例选择标准
1. 所有病人均在我临床确诊为Rb。
2. 所有病人均已结束临床治疗。
3. 所有病人均按要求进行随诊。
1.3 检查方法
所有病人在入院后,均行以下检查:
1. 常规检查:血常规,尿常规,胸部X光片,血生化,HBsAg,HIV。
2. 眼部B超/彩超,CT/MRI,检查视神经及颅内。
3.全身核素骨扫描,显像前口服过氯酸钾,30分钟后静脉注射99mTc-MDP ,于注射2~2.5h后行全身骨显像。仪器为飞利浦公司ADAC 双探头SPECT仪,矩阵256×1024 ,能峰140Kev,窗宽20 % ,扫描速度为10 cm/min,常规行前位及后位全身骨显像。
4. 腰穿(LP),骨穿(BMP,选择胸骨柄)。
5. 全麻下眼科检查,包括眼压、眼前节、眼底镜检查及照相。
6. 按照IRC(International Intraocular Retinoblastoma Classification)进行分期。
1.4 治疗与随诊
在临床确诊为Rb后,按照分期进行以下治疗:单眼Group D期和E期者,建议眼球摘除,如果家长拒绝,可先试行1到3个疗程的系统化疗,对于肿瘤缩小非常明显者(小于1/2),可继续行3-6个疗程化疗;双眼先行3-6个疗程化疗,再决定是保守治疗还是摘除病情重眼;针对已经处于眼球外期的患儿,在进行3-6个化疗后,再决定是眼球摘除或者眶内容剜出术。化疗方案选择CCTV方案:环胞霉素(Cyclosporine)、卡铂(Carboplatine)、替尼泊苷(Teniposide)和长春新碱(Vincristine),以及一些保护用药;对于球外期的病人,还要进行6到8次鞘内化学药物注射,化疗药物包括阿糖胞苷,氨甲喋呤。
所有病人都有各自的随访计划:带瘤患儿一般每4周随访一次,不带瘤患儿一般每3个月随访一次。
2 结果
2.1 临床表现
总共36例病人,42眼。首发症状为白瞳21例,占58%;青光眼4例,占11%;斜视4例,占11%;低视力3例,占9%;其它4例,包括眶蜂窝织炎、前房积脓、玻璃体混浊等。
2.2 检查结果:
根据眼底检查结果,对42眼进行IRC分级:A期2眼,占5%;B期2眼,占5%;C期2眼,占5%;D期7眼,占17%;E期24眼,占57%;眼球外期5眼,占11%,。
腰穿结果,脑脊液中发现肿瘤细胞2例(均为单眼);骨穿结果均为阴性。
所有36例病人均进行了全身的核素骨扫描,其中确认有骨侵犯或转移的3例,包括2例眼眶骨侵犯(均为单眼,分别是左眼和右眼)和1例右侧肱骨转移(左眼)。
2.3 治疗结果
在36例病人中,共有4例死亡,近期死亡率为11.1%;其中3例是因为骨侵犯或者远处骨转移,1例因为化疗期间并发“急性坏死性阻塞性胆囊炎”而死亡。在3例骨扫描阳性患者中,只有1例CSF发现肿瘤细胞。
在总共42眼中,眼球保存14眼,眼球摘除22眼,眶内容剜出2眼;4例死亡患者中包括1例D期,3例球外期。在保存的14眼中,A、B、C期所有6眼,D期3眼,E期4眼及球外期1眼;视力从眼前光感到最好0.8,大部分婴幼儿无法测视力。
随访时间10至18个月,平均13.6个月。
3 讨论
3.1 视网膜母细胞瘤的侵袭与转移
Rb球内转移及侵犯主要有脉络膜、巩膜和视神经。Rb 细胞聚合性差,侵袭破坏力弱,早中期多局限于眼内,晚期可穿破巩膜向眶内生长。本组死亡病例中有2例发现眶骨受侵犯[图1、2],占死亡总数的50%(2/4)。
Rb球外转移发生很少,包括眼眶,耳前淋巴结,骨及骨髓,肝,中枢神经系统。刘勍[5]报告53例Rb,包括眼压增高10例,眼外扩展期6例,均未发现全身转移。印度Barai[6]报道在晚期Rb病人中,仅8.33%发现并确诊有骨转移。在本组36例Rb中,侵犯视神经者5例,其中1例有远处骨转移[图3];2例侵犯局部眼眶骨壁;说明局部骨侵犯是Rb主要转移途径。
3.2 我国Rb就诊情况
发达国家全民医疗保健完善,Rb以中期为主,5年生存率高达90%-97%[7]。我国属于发展中国家,幅员辽阔,各地区生活水平差距较大,Rb以晚期居多。国内报道单眼Rb 5年生存率为50%,双眼35%;20年存活率为27.12%(绝大部分为单眼)。如本组中属于晚期(D、E和球外期)的占85.7%(36/42);其中又以E期为最多(24/36)。眼摘后的病理报告也证实我国Rb就诊病人以晚期为主[8],是发达国家的4~5倍。其它发展中国家如沙特Karcioglu[9]报道,在总共261例患儿中单眼11.6%,双眼14.9%的病人发生转移。所以针对这些晚期病例,如何尽早发现肿瘤的转移是至关重要的,发现的越早,挽救生命的可能性就越大。
3.3 核素骨扫描在肿瘤骨转移中的应用
远处骨转移是恶性肿瘤的生物学特性之一;骨转移好发部位依次为胸部、椎体、骨盆、四肢和颅骨[10]。
X平片和CT可发现骨转移,特异性较高但敏感性较差,而SPECT和MRI敏感性较强但特异性较差。核素骨显像较X像或CT较早发现骨转移病变。因为只有当骨脱钙超过30-50%,X线片才能显示;在转移早期,受累骨局部代谢旺盛,微循环血量增加,骨扫描比X平片能提前3~6个月甚至18个月发现病灶[11],更早获得阳性结果,并能直接观察全身骨骼代谢功能情况。肿瘤转移的主要途径为血行转移,转移灶以多发性分布多见,相比较同一病例同时进行X线和骨显像结果,骨显像发现转移灶数目是X线发现转移灶数目的2.5倍[12]。谢昌辉[13]对89例临床或病理证实为恶性肿瘤患者进行核素全身骨显像,发现骨转移者54例,对其中30例阳性进行X线对照摄片,仅12例阳性。刘永宁[14]等对149例肿瘤患者进行全身核素骨显像,有骨转移102例, 阳性率68.4%;其中57例同时做了X 线检查, 仅21例为阴性。
由此可见,骨显像是一个灵敏方法, 常在X线检查前提早显示病变, 故对转移的早期诊断、治疗选择、预后判断等很有意义。
3.4 核素骨扫描在Rb中的应用
Rb患儿发生远处转移的病例较少,核素骨扫描的应用受到一定程度的限制。发达国家的晚期病例和骨转移病例很少,美国Pratt[15]对46例Rb观察19年,多次骨扫描检查,确诊时发现1例骨转移,2年后发现1例,10年后发现2例。所以在发达国家核素骨扫描已经不作为首诊检查项目。
在发展中国家,因为晚期病例相对较多,核素骨扫描的阳性率也较高;土耳其的Ozdemir[16]报道,在91例RB病人中,发生转移的占20.9%;Karcioglu[9]报道,在总共261例RB患儿中,骨扫描的阳性率为10.2%。在本组研究的36例Rb中,有5例属于球外期,其中1例有远处骨转移,2例眼眶骨壁受到侵犯;此3例病人均死亡。由此可见,全身骨扫描可以对患者预后做出评估;一旦骨组织受到侵犯,意味着有极高的死亡率。
总之,核素骨扫描针对恶性肿瘤的骨转移,是个非常好的监测及检查手段;它可以对患者的预后做出评估。但是,因为Rb病人发生转移的病例较少,所以不建议作为初诊时的常规检查项目;针对一些特殊病例,例如双眼Rb的晚期患者和已经处于球外期的病人,进行全身核素骨扫描检查,可以帮助我们尽早发现肿瘤的远处转移,尽早展开系统治疗而挽救患儿生命。
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发表于:2009-01-22