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医学科普

肿瘤恶病质的营养支持管理

发表者:赵岩 人已读

对肿瘤恶病质如何进行筛查诊断?如何分期?分期的意义?


肿瘤恶病质在癌症病人中虽然发病率很高,很多临床肿瘤学家、营养学家及相应的专家机构都给出过恶病质的定义,但始终缺乏客观的诊断指南和分级依据。2011年欧洲姑息治疗研究协会(EPCRC)在Lancet Oncol上发表了8国专家联合推出的关于癌症恶病质诊断和分期标准的国际共识。明确肿瘤恶病质的筛查诊断标准:指无节食条件下,6月内体重下降>5%,或BMI<20>2%,或四肢骨骼肌量指数符合肌肉减少症标准(男性<7.26 kg/m2,女性<5.45>2%。并将其分为3期:恶病质前期(体重下降<5%,伴有厌食症、代谢改变者)、恶病质期和难治性恶病质期(晚期癌症患者出现分解代谢活跃,对抗癌治疗无反应,who体能状态评分低,生存期不足3个月者)。bmi国人可考虑用18.5。肿瘤恶病质分期的意义在于:不同的恶病质期应采用不同的治疗方案,恶液质前期和恶病质期是比较有效的治疗窗。< div="">


二、肿瘤恶病质与饥饿、肌减少症有何不同?


为了更好的进行有针对性的营养治疗,我们必须分清肿瘤恶病质与饥饿、肌减少症的不同。肿瘤恶病质是病理过程的结果,代谢减退、正常或亢进,特征是肌肉蛋白分解和脂解并有肌肉合成减少,不能通过能量的摄入逆转。同时伴有促炎因子的过量释放,加速肌肉蛋白的分解,从而导致肌肉减少;饥饿可以是或不是疾病或病理过程引起,有代谢减退,肌肉可得以保存,脂解增强,可通过能量的摄入逆转。肌减少症可以是或不是病理过程引起,是随着年龄发生的生理过程,典型的代谢减慢,通过运动、氨基酸补充,这个进程可延缓但不可避免。它与肿瘤恶病质的不同在于缺乏促炎因子的过量释放,并不伴随明显的肌肉蛋白的分解加速,而是表现为肌肉蛋白合成减缓。


三、在肿瘤恶病质评估中应关注那些参数?增加食欲疗效确切的药物有哪些?


完整的病史采集和体格检查有助于肿瘤恶病质早期发现和治疗。包括肿瘤的诊断、分期、目前的治疗情况、用药情况、以前和现在的每日饮食、活动能力以及相关症状。如主观症状:厌食、早饱、恶心、呕吐、乏力、味觉、嗅觉、胃肠道症状等;营养状况:体重的变化、体重下降的速度、摄入量的情况、体重指数、身体组成(CT,MR,DEXA,BIA,臂肌围,皮褶厚度,上臂围)、患者主观整体评分(PG-SGA);临床检查:口腔、腹部、水肿等情况;实验室检查:CRP、血糖、睾酮、全血细胞计数、肝肾功能、电解质、营养指标;功能评估:活动状态评分(KPS评分,ECOG评分)、握力、生命质量评估工具;心理社会方面:自我调节能力、情绪波动、患者及家属对营养的重视程度、经济情况等。

目前增加食欲疗效确切的药物有两种:糖皮质激素(常用剂量15-40mg/d泼尼松)和醋酸甲地孕酮(最佳剂量800mg/d)。还有一些治疗癌症相关厌食综合征的药可能有效,但需要进一步证实,如大麻素类、沙立度胺、格来灵、环氧化酶-2抑制剂、胰岛素、EPA、氧雄龙、促运动剂、己酮可可碱、赛庚啶、硫酸肼、黑皮质素拮抗剂、抗筒箭毒碱、选择性雄激素受体拮抗剂、抗白介素-6等等。


四、目前肿瘤恶病质的治疗策略有哪些?营养咨询的作用如何?


目前肿瘤恶病质的治疗策略提倡多学科、个体化、综合治疗。包括抗肿瘤、抑制炎症、调节代谢、营养支持等。可通过临床医生、营养师、护士、心理学家的密切合作,抗肿瘤治疗和营养治疗同时进行的平行线路值得借鉴,它可以预防和延缓恶病质的发生。营养支持治疗可以改善肿瘤恶病质患者的代谢状态,提高机体免疫力,提高患者生活质量,还可以有效地恢复和维护机体各脏器的生理机能,有利于化疗等药物生物利用度的提高。欧洲恶病质指南和ESPEN-指南均肯定了营养咨询的作用。营养咨询可增加摄入,减轻体重下降,改善营养状况,可预防厌食-恶病质综合征。2006澳洲恶病质指南还推荐首次营养咨询时间为40-60分钟,随访时的营养咨询时间为15-30分钟。


五、肿瘤恶病的营养管理流程有那些?营养治疗如何实施?有何循证依据?


临床医务人员应掌握肿瘤恶病质患者的管理流程,EPCRC推荐的管理流程包括筛查、分期、评估及处理。除此之外营养医师还应关注肿瘤恶病的营养管理流程,即营养筛查、营养评估、营养干预、营养监测和评估。澳洲恶病质指南推荐的营养筛查工具为MST(证据水平 III-3);营养评估可用SGA(证据水平 IV)、PG-SGA(证据水平 III-3)、BIA(证据水平 III-3)等方法;营养干预包括目标的建立、营养处方和实施。营养干预可改善临床结局(证据水平C)。并推荐肿瘤恶病质患者的能量和蛋白质至少为120kJ/kg/d/和1.4g/kg/d。可结合病人的实际情况应循序渐进逐步实施(可以20-25kcal/kg/d来估算卧床患者,25-30kcal/kg/d来估算下床活动的患者,蛋白质也可以从1.0 g/kg/d起逐渐增加至目标量),切记操之过急。只有完善营养管理流程,营养治疗才能发挥更大的作用。口服营养素往往达不到营养支持的目的,但可以增加大部分患者的热量摄入,并可减轻患者的心理压力。欧洲恶病质指南推荐:难治性恶病质患者若未出现进食相关不适,只要患者同意、且尚未到疾病终末期,应提供EN减少体重丢失;对恶病质患者,不推荐常规使用肠外营养治疗;尤其对难治性恶病质患者,PN负担可能对其无益处。ESPEN指南:对于肿瘤恶病质而需要接受数周PN的患者,适当调高脂肪占供能比例(可达到非蛋白热量的50%)或许有益。

六、你所了解的在肿瘤恶病质治疗中可发挥营养药理作用的营养补充剂有哪些?效果如何?


在肿瘤恶病质治疗中可发挥营养药理作用的营养补充剂包括:

N-3脂肪酸:降低炎症反应,改善体重,免疫增强;

氨基酸:谷氨酰胺(增强免疫功能,减缓放化疗的副作用)、精氨酸(通过NO途径发挥免疫调节作用)、亮氨酸(β-羟基β-丁酸甲酯HMB:增加蛋白质合成,增加瘦体组织);

抗氧化剂:左旋肉碱:改善疲劳、增加食欲、保存瘦体组织;谷胱甘肽:清除自由基、诱导体内抗氧化酶的活性;硫辛酸:增加细胞的GSH 合成;

胱氨酸化合物:对抗活性氧的氧化活性;

抗氧化维生素和矿物质:维生素A、E、C、β-胡萝卜素、硒等;

肌酸:合成ATP供体,增加肌肉能量。

这些营养药理作用的营养补充剂,由于使用剂量不同、持续时间不同、使用的时机不同,得出的结果也不同,还需要开展更大型及设计更好的研究。比如EPA,澳洲恶病质指南推荐剂量为1.4-2.0g/d,而EPCRC研究表明无证据支持其有效。又如GLn,ESPEN指南中对非手术治疗的肿瘤患者,不常规推荐使用强化GLN肠内营养,但也有文献报道其可预防和治疗黏膜炎、口腔炎和恶病质,安全剂量10-40g/d(持续监测转氨酶水平);精氨酸的补充一方面对具有强烈的免疫原性的肿瘤,有抑制生长的作用,另一方面它还可以刺激人类肿瘤中弱免疫原性肿瘤细胞的代谢和生长,而精氨酸代谢障碍可能促成肿瘤恶病质的级联代谢反应;再如维生素和矿物质,虽然对某些肿瘤有效,但欧洲恶病质指南指出无足够证据作为普遍推荐,若患者无法从每日膳食中获取推荐量,可尝试通过营养补充剂达到平衡;目前只有HMB的功效较肯定,可预言为一种安全的营养补充剂,安全剂量:3g/d。


七、肿瘤恶病质营养治疗的并发症有哪些?如何预防?


肿瘤恶病质营养治疗的并发症:

途经相关(鼻、咽及食管损伤、喂养管堵塞、造口旁皮肤感染、误吸、管路污染、导管栓塞、气胸、静脉炎、导管性败血症等);

代谢相关(水代谢异常、酸碱平衡紊乱、糖代谢异常、氨基酸代谢紊乱、脂肪代谢紊乱、电解质紊乱、维生素及微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏、代谢性骨病等);

脏器相关(心、肝、胆、肾功能异常);

胃肠道相关(恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、便秘)等等;

除此之外,应特别关注再喂养综合征、脂肪超载综合征、高碳酸血症。

应密切监测,做出正确判断,再结合临床经验进行对症处理和预防。选择肠内营养时,注意营养液的温度、速度、浓度、角度、舒适度,由少到多逐步添加。标准化配制,避免污染。同时应监测胃残余量,避免潴留和误吸的发生。使用肠外营养时,注意能量、三大营养素、电解质、维生素和微量元素的合理搭配。缩短肠外营养时间,尽早改为肠内营养,可预防感染性并发症。预防再喂养综合征,应在营养支持实施前先纠正电解质失衡,慢慢恢复血容量,密切监测心衰的表现,营养支持从低剂量开始,循序渐进,同时密切监测水、电解质平衡及代谢反应;预防脂肪超载综合征,应控制脂肪摄入量和滴速;预防高碳酸血症,应避免过高能量、高碳水化合物摄入。

结束语:


肿瘤恶病质的发病机理复杂,使其治疗显得更为棘手。目前尚无有效的逆转恶病质的方法,最好的治疗方法是治愈肿瘤。营养支持的目的不是治愈肿瘤,而是改善营养不良和恶病质,提高机体对治疗的耐受性。不同的恶病质期可采用不同的治疗方案,恶病质前期和恶病质期是比较有效的治疗窗。营养治疗应早期应用,才能发挥最大效果。关注肿瘤恶病质评估中的参数,做好营养筛查、营养评估、营养干预、营养监测和评估。让循序渐进的营养支持治疗和抗肿瘤治疗同时进行。营养咨询在肿瘤恶病质中的作用被肯定,营养药理的作用有待进一步完善。未来希望还能通过改善患者体内细胞因子的变化,真正缓解患者的恶病质状态,从而提高患者的生活质量及生存率。因此提倡多学科参与。



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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2014-05-24