癌性胸腔积液的处理

癌性胸腔积液，又称恶性胸腔积液、恶性胸水，是肿瘤常见且难以控制的并发症，是疾病晚期的标志。临床上一旦出现恶性胸腔积液，则意味着疾病已到晚期，患者生活质量将显著下降，中位生存时间不超 3 月。 因此，治疗的目的主要在于有效地控制积液增长，缓解呼吸困难，提高患者生存质量治疗，延长生存期。

1. 穿刺引流 大部分实体瘤胸水需要局部治疗才能改善症状，控制胸水以达到缓解病情，提高生活质量的目的。 排液＋胸腔内药物治疗：最常用及首选方法。 （1）胸腔穿刺抽液：为缓解症状的有效方法，但单纯抽液胸水控制率低，大多数在 1～3 天内复发，且反复抽液致蛋白质大量丢失（4 g/100 mL）。首次抽液量可在密切观察下适当增加，为配合胸腔注药，应尽可能抽尽液体。 （2）内置胸腔引流管：既往胸腔粗管引流操作较复杂，损伤较大，癌性胸水者拔管后伤口难愈合，现已不提倡采用。细管引流（外径 3～5 mm）操作简便，损伤小，易注药，现在较广泛使用，拔管指征：引流量 < 150 mL/ 天，胸片显示肺复张。 穿刺或抽液过程中，如患者发生咳嗽、气短，除了警惕气胸外，还应注意因胸腔内的压力减低、压缩肺重新膨胀, 功能未恢复的肺血管充血、通透性增强导致的肺水肿。此时，应停止引流或抽液，上吸氧、用利尿剂，患者症状缓解后的第 2 天再次引流或针刺抽液直至将胸水尽量引流干净。

2. 胸腔腔内药物治疗 由于长期置管引流导致大量蛋白丢失，促进全身情况恶化，增加气胸、胸腔感染和多房积液的危险，故应该配合胸腔用药。 常用硬化剂或化疗药治疗恶性胸腔积液，机制为抗肿瘤及抗胸膜粘连。 化疗敏感的肿瘤包括乳腺癌、SCLC、精原细胞瘤及淋巴瘤的胸腔积液全身化疗有效，大量胸水患者可单纯抽液后行全身化疗。如果患者 KPS 评分低，用单纯内置胸腔引流管引流，同时避免一次引流过多胸水，致纵隔摆动和复张后肺水肿。 （1）化疗药：常用博来霉素、多柔比星、米托蒽醌、顺铂、阿糖胞苷、依托泊苷、氟尿嘧啶、丝裂霉素，可配合热疗，毒性小，一般为发热、恶心、骨髓抑制。 （2）胸膜硬化剂：如四环素、滑石粉、强力霉素等，有效率高，但副作用大，药物来源有限。 （3）生物制剂：如 IL-2、INF、TNF 等，副作用小。 博来霉素胸腔注射 博来霉素是治疗恶性胸腔积液最有效的药物之一，有效率 83% 左右。其无骨髓抑制和免疫抑制作用，缓解期长，局部刺激性小，对肺组织无毒性，患者耐受性良好，不影响患者同时接受联合化疗。 用药方法：30～40 mg/m2IP，用静脉穿刺置管技术，首先将静脉用管置入胸腔内引流，尽量将胸水引流干净，然后将 50～60 mg 博来霉素溶于 50～60 mL 注射用水或生理盐水注入胸腔内，用肝素帽将封闭导管。 嘱患者每 5 分钟变换一次体位，持续 20 分钟以上，以使药物与胸膜腔均匀接触。 观察 5～7 天后如胸水不再产生可拔掉导管，如胸水又产生或增多，可再次抽胸水并注药 1 次。该技术在临床上使用即简单又安全，可以较长时间留置、反复引流及治疗，具有临床推广价值。 白介素 -2（IL-2）胸腔注射 IL-2 治疗的有效率为 21%～95%，与癌肿有关。非小细胞肺癌患者恶性胸腔积液控制率约为 62%。 用法：100～300 万 IU/ 次，每周注射 1 次，连用 2～4 周。选用胸腔穿刺或胸腔导管闭式引流尽量抽尽胸水后，将白介素 -2 溶于 10～20 mL 生理盐水中，然后将药物注入胸腔内。 胸腔内给药前半小时可给予非那根 25 mg 肌注、解热镇痛药如消炎痛 25 mg 口服以减轻胸腔给药后引起的寒战、发热不良反应。