睡眠呼吸暂停与肾脏病变

睡眠呼吸紊乱（Sleep-Disordered Breathing，SDB）是一门新兴的边缘学科，主要包括打鼾、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征、睡眠低通气综合征、慢性阻塞性肺病及神经肌肉疾患引起的睡眠呼吸紊乱等，其中以阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征最为常见。睡眠呼吸紊乱与多个学科均有着密切的关系。以下我们主要以阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrom, OSAHS)为代表，阐述睡眠呼吸紊乱与肾脏病变之间的关系。

1 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与蛋白尿/肾病综合征

1.1 OSAHS合并蛋白尿/肾病综合征的发病情况 OSAHS合并蛋白尿甚至肾病综合征者常有报道。OSAHS合并蛋白尿的发生率约33～64％不等，可因检测方法及对蛋白尿的定义标准不同而异。

1.2 OSAHS合并蛋白尿/肾病综合征的肾脏病理改变 OSAHS合并蛋白尿多为功能性、可逆性，可随OSAHS的治疗好转而减少甚至消失。OSAHS合并蛋白尿的肾脏病理改变主要表现为肾小球肥大、微小病变、系膜增生性改变和局灶节段硬化。光镜正常或肾小球体积增大，系膜细胞增生，系膜基质蓄积和局灶硬化，免疫荧光阴性，电镜可以正常或有上皮细胞足突融合，基底膜增厚。

1.3 OSAHS合并蛋白尿/肾病综合征的发病机制 对于OSAHS合并蛋白尿的机制，多数学者认为由于OSAHS导致的反复低氧、高碳酸血症，可相继引起肺动脉高压、右心房压力升高、中心静脉压升高、肾静脉压力升高、肾小球毛细血管静水压升高，从而使肾小球基底膜的晶格结构发生可逆性改变，结果蛋白质经基底膜滤过，产生蛋白尿。最近的研究认为OSAHS患者的肥胖及高血压对蛋白尿的产生也起着一定的作用。

2 OSAHS与肾功能改变

2.1 OSAHS导致肾功能改变的情况 OSAHS可以导致患者夜间肾功能改变，而这种改变也多为功能性、可逆性的。OSAHS 患者的夜间尿量、尿钠、尿氯排泄量显著增加, 滤过钠重吸收率显著降低, 而经CPAP治疗后这些指标均恢复至正常水平。

2.2 OSAHS导致肾功能改变的机制 关于OSAHS导致肾功能改变的机制，国外文献和我院的研究均提示OSAHS患者睡眠时心房利钠多肽（ANP）分泌增加是其发生的主要原因。Krieger等测定OSAHS患者睡眠呼吸暂停时肺动脉内ANP水平显著升高；我院研究显示OSAHS患者近端肾小管钠重吸收率和绝对值、远端肾小管钠重吸收率降低的结果与ANP的肾脏利钠效应相符合；另外，我院研究还显示OSAHS患者渗透压降低的同时，自由水清除率无改变，与ANP降低肾皮质－髓质的渗透压梯度、破坏尿液逆流倍增机制的肾脏效应一致，均表明ANP分泌增加是OSAHS患者夜间肾功能改变的主要原因。ANP分泌增加继发于睡眠呼吸暂停时患者上气道紧闭，用力吸气时产生的胸腔内负压明显增加，右心房回心血量增加及呼吸暂停诱发的低氧、肺血管收缩、右心室后负荷增加，上述两方面因素均导致右心房扩张，刺激ANP分泌增加。

3 终末期肾病中的睡眠呼吸紊乱

慢性肾功能不全（CRI）时由于蛋白质毒性代谢产物在体内蓄积，引起代谢、造血、神经系统、消化道受损，也影响呼吸系统，导致患者发生SDB。尿毒症中SDB非常常见，有高达80%的长期透析患者主诉睡眠紊乱及白天嗜睡。虽然普通人群中绝大部分是阻塞性呼吸暂停，但在尿毒症患者中阻塞性和中枢性呼吸暂停的发生率是相同的，而合并有心功能衰竭的尿毒症患者通常主要表现为中枢性的呼吸暂停。

3.1 发病机制 CRI患者合并SDB的机制尚未完全清楚。一般认为与患者的慢性代谢性酸中毒、体内中分子毒性物质蓄积、水潴留致咽喉部水肿使上气道阻力增加、透析本身、体内支链氨基酸水平等因素有关。

3.1.1 慢性代谢性酸中毒：CRI中由于慢性代谢性酸中毒所致的低碳酸血症，可使患者二氧化碳分压接近致呼吸暂停的域值水平，患者易出现周期性呼吸，继而发生呼吸暂停。CRI时的不正常通气，是对慢性代谢性酸中毒的一种适应性反应。有人证实，经血液透析后机体可恢复对二氧化碳刺激的正常通气反应。但24小时后，这种反应又回复至原来水平。另外，慢性代谢性酸中毒可增加呼吸反应对氢离子的敏感性，使患者呼吸反应弧缩短，呼吸方式不稳定，从而导致呼吸暂停。

3.1.2 尿毒症毒素：Fein等观察到CRI患者经血液透析后，SDB可有所缓解，因此提出尿毒症毒素可作用于中枢神经系统使患者睡眠时上气道肌肉张力降低或呼吸控制不稳定，而出现呼吸暂停。Lanjevin B等报告2例终末期肾功能衰竭合并重度OSAHS的患者，同时接受维持血液透析及CPAP治疗。在成功进行肾脏移植后其SDB症状完全消失，PSG监测结果也明显改善，进一步支持了上述观点。

3.1.3 影响上气道开放的其它因素：CRI患者的原发病（如糖尿病）和CRI本身导致的外周神经病变及CRI患者容量负荷过度时引起的水肿均可影响上气道的开放，导致呼吸暂停。

3.1.4 透析：有人认为透析本身也是导致呼吸暂停发生的原因，认为血液透析可以通过引起患者渗透压失衡而导致呼吸暂停。还有人认为腹透可清除一些促睡眠物质如S样物质和IL－1，继而影响到睡眠。Wadhawa对血透和腹透患者SDB的发生率进行了比较，认为腹透较血透更易发生SDB。

3.1.5 体内支链氨基酸水平：Soreide等报告了7例尿毒症患者分别接受支链氨基酸和安稳剂治疗，支链氨基酸组患者的快速眼动睡眠时间从较低水平恢复至正常，睡眠各期的呼吸末二氧化碳呼出量明显减少，仅1例患者出现睡眠呼吸暂停；而其AHI从85降至31，同时所有中枢性呼吸暂停消失，血氧饱和度明显改善，说明CRI患者体内支链氨基酸水平偏低，可导致呼吸暂停，但确切机制尚不清楚。

3.2 诊断 虽然睡眠呼吸暂停的正式诊断需要多导睡眠图监测，但对终末期肾病患者在家里进行夜间指氧监测是一个很好的筛选手段，阳性的结果提示存在真的睡眠呼吸暂停。

3.3 治疗

3.3.1 病因治疗：RI合并SDB患者的治疗首先应针对病因治疗。

3.3.1.1 肾脏移植可以完全替代肾脏的功能，多位学者都已有肾脏移植后SDB完全缓解的个例报道。

3.3.1.2 充分的血液透析，尤其是对于清除中分子和小分子毒素效果较好的HDF、清除中分子毒素效果较好的腹膜透析和HF都能部分改善症状。

3.3.2 睡眠呼吸暂停的治疗：针对睡眠呼吸暂停的治疗主要决定于其暂停类型是阻塞性还是中枢性。

3.3.2.1 阻塞性睡眠呼吸暂停：对阻塞性呼吸暂停的治疗主要是对其病理生理改变的纠正，如减肥、避免酒精及镇静药物的摄入、持续正压通气(CPAP)治疗、口腔矫治器或手术治疗等。

3.3.2.2 中枢性睡眠呼吸暂停：缺氧性中枢性睡眠呼吸暂停患者通常对夜间氧疗的反应较好。CPAP对于中枢性睡眠呼吸暂停也有一定效果，尤其当患者的中枢性呼吸暂停是继发于充血性心衰时，CPAP和茶碱是较为有效的选择。