烟雾病外科手术治疗

颅内外血管重建术治疗烟雾病等脑缺血性疾病

南阳市中心医院神经外二科 周国平

近十几年来，随着临床影像检查手段的提高，烟雾病及重度脑血管狭窄或闭塞引起的脑卒中，被越来越多的神经内外科医生所认识。国内外各级临床医生经过多年的研究认为，进行颅内外脑血管重建手术是达到根治目的的有效方法。2012年以来，我科开展以烟雾病为代表的此类疾病治疗21例，使特殊类型的脑卒中患者获得了根本性治疗。

烟雾病又称脑底血管异常网征，是一种呈慢性、进展性的阻塞性疾病，主要特征是双侧颈内动脉末端闭塞，并在颅底形成异常纤细的烟雾状血管网。烟雾病的发病机制目前尚不清楚，流行病学研究发现该病与遗传、头颈部感染、外伤、放射治疗等因素有关。此类疾病临床以脑缺血和脑出血为主要表现，其发病主要威胁10岁左右儿童和青少年以及40岁左右壮年，明显有别于动脉硬化缺血性脑血管病主要威胁中老年人。由于该病10年前在我国的低诊治率，曾一直被当作少见的脑血管病。近年来，这种认识正逐渐转变。随着脑血管造影（DSA）、MRA、CT血管造影（CTA）的广泛应用，烟雾病的诊断病例明显增加。另据国内进行烟雾病治疗例数最多的军事医学科学院附属医院统计，河南尤其我市为烟雾病全国高发区，因此，提高烟雾病的诊治率对脑卒中的防治有重要的社会意义。

烟雾病的症状复杂，主要表现为头疼、癫痫、突发性肢体麻木无力，感觉异常、失读、失语、视物不清、偏瘫、偏盲、智力减退及视力改变等，重者则以脑梗塞或脑出血起病而危及生命。目前烟雾病的治疗，主要采取外科颅内外血运重建，缓解脑内动脉供血不足，增加术区脑组织的血供，减少烟雾状血管，使临床症状得以缓解或消失。血运重建类似于“南水北调”工程，通过建立由脑外的正常血管向脑内供血的通路，改善脑内血流，降低脑缺血和脑出血的风险。颅内外血运重建手术包括直接血运重建术（颅内外血管搭桥术）和间接血运重建术（脑-硬脑膜-动脉血管融通术（EDAS）、多点钻孔术、颞肌贴敷及硬膜翻转术等）及综合手术治疗，其中综合手术治疗是两种手术方法联合应用，为当今世界先进的治疗方案。

我科两种方法均可进行，间接血运重建术（脑-硬脑膜-动脉血管融通术（EDAS）、是将颅外血供丰富的组织贴敷到大脑上，同时利用硬脑膜外膜血供丰富的特点进行硬膜翻转术。3-4个月后，这些组织上的血管会与脑皮层血管自发吻合，从而为大脑提供额外的血液供应。研究证实该方法术后一周左右，同侧颞浅动脉的分支可能已经开始参与大脑的血供，并开始影响大脑皮层血流量，从而使患者的临床症状改善。直接搭桥手术是在熟练显微血管操作的基础上，利用颞浅动脉或枕动脉同皮层血管进行直接吻合，保证通畅下可立即向缺血脑区供血，解决脑缺血改善脑血流动力学损坏。目前认为搭桥手术是阻止再出血仅有的策略，直接搭桥手术后，从血管造影可见烟雾血管减少或消失，因为细小的微血管是出血的来源，从而减少再出血发生。

手术治疗体会：1、根据临床及影像资料选择合适病例，制定手术方式；2、重视患者围手术期的处理，稳定血压及内环境；3、血管搭桥者需熟练进行动物血管吻合的系统训练，术毕进行通畅实验，术后及时处理脑血流高灌注情况；4、手术中正确的麻醉处理是防止术中缺血性并发症的重要方法；5、行直接重建者术前3天停用抗凝治疗，术后3天适当抗凝治疗，行间接重建术后尽早扩管治疗；5、术后适时进行相关血管等检查，了解血管桥通畅情况及脑灌注情况。