尸检分析:心血管系统疾病和感染是急诊猝死的主要原因

猝死也称为急死，是指突然和出乎意料之外的、非暴力性死亡。目前世界卫生组织规定发病至死亡的时间在 24 h之内为猝死。资料表明，猝死病例占急诊危急重症抢救的5.6%。由于发病急且病情凶险，其中部分患者生前诊断不明，死因仅靠临床推断。尸检不仅可明确诊断，临床与病理结合，能够使临床医师拓宽诊断思路，提高抢救水平。

自2002年以来，北京大学第三医院急诊科猝死患者2例。其中8例猝死患者进行了尸检，对病因诊断帮助很大。现将8例患者的特点、临床诊治情况及尸检病理检查结论进行报告，并与未尸检病例进行了比较，旨在提高急诊医师对危急症的临床分析判断水平，增强尸检意识，以期提高尸检率，提高危急重症患者的救治水平，促进急诊医学的进步。

病例入选条件

北京大学第三医院急诊科2002年1月1 日至2009年12月15日就诊患者并符合:(1)患者就诊时存活;(2)患者发病后24 h内死亡;(3)患者死于本院急诊室。儿科急诊患儿排除在外。将患者分为尸检组与未尸检组，尸检组共8例，男女各4例。

尸检组患者的一般资料

8例尸检者均系本院急诊科接诊后原因不明的猝死患者。其中3例患者为突发意识丧失而被送来急诊。全部患者均经标准心肺复苏(CPR)及综合积极抢救措施救治。8例患者的基本情况、临床及病理诊断见表1和表2。

尸检组患者临床及尸检资料

8例患者的简要情况如下:

例1:李某，女，46岁。因发热10 h，意识不清1 h来诊。10 h前患者出现发热伴全身不适，症状逐渐加重，体温达40℃，并述胸闷、憋气，渐意识不清而来诊。患者有风湿性关节炎10年。查体T:40.2℃，P:150次/min，R:8-10 次/min，BP:70/40 mmHg。中度昏迷。口唇发绀，光反应迟钝，双肺闻及中小水泡音，HR 150次/min。

腹部膨隆，肠鸣音消失。辅助检查，血WBC:23.3×109/L,Hb 104 g/L，Plt 233 X109/L，BUN 11.9 mmoL/L;血气分析pH 7.315，PC02:59.6 mmHg，P02:39.5 mmHg，Sa02:59.1%;床旁胸片示双肺纹理重、右肺门大、心胸比>0.5;床旁B超示肠管积气明显。

临床诊断:高热昏迷待查;感染中毒性休克;中毒性菌痢。主要治疗:呼吸机辅助通气、抗休克、抗感染，于发病20 h死亡。

尸检:门静脉、肠系膜静脉及脾静脉广泛性血栓性静脉炎，可见与血管壁紧密相连的极长、特大血栓，空肠坏死38 cm，全身多脏器淤血、缺血性肝坏死。

结论为广泛性血栓性静脉炎导致多发性、阻塞性血栓形成，缺血致肠出血性梗死伴急性腹膜炎，感染性休克死亡。

例2:何某，男，18岁。双侧颈部隐痛1 h来诊。查体未见异常。辅助检查:WBC 12.8×109 /L，ECG示窦速，继发ST-T改变。颈部B超示双侧颈静脉明显扩张。在B超检查过程中患者诉说颈痛加重，并有胸痛、胸闷，随后出现意识丧失，抽搐，呼吸停止，血压测不到。予气管插管、呼吸机辅助呼吸、抗休克及纠酸等抢救治疗措施，2 h后死亡。胸大片示纵隔明显增宽。

临床诊断:猝死原因未明。

尸检:升主动脉壁分离，伴破裂出血，纵膈及主动脉旁软组织广泛血肿形成，右侧胸腔血性积液。

结论为升主动脉夹层并破裂出血、死亡。

例3:张某，男，32岁，被人发现意识丧失约10 min，呼120急救转本院，来诊后呼吸心跳停止，经CPR抢救无效死亡。2个月前患急性胰腺炎在本院住院治愈出院。

尸检:冠状动脉前降支主干粥样硬化继发血栓形成，致新鲜心肌梗死，死亡。另结节性多动脉炎，继发多脏器(包括心脏)血栓形成并机化后再通。

例4:梁某，女，40岁。发热伴昏迷1 d来诊。来诊后随即出现呼吸心跳停止，经CPR抢救无效死亡。

尸检:子宫内膜产气荚膜杆菌性炎症，心、肝、脾、肺、肾、脑、皮肤、纵隔、胃肠等脏器组织及血管内产气荚膜杆菌生长，组织内多数气泡形成。

结论:产气荚膜杆菌性败血症。

例5:孙某，女，37岁。原有先心病，动脉导管未闭。意识丧失20 min送来本院。查体:身高140 cm。呼吸停止，大动脉博动未触及，心音消失，双瞳孔散大固定。经复苏无效死亡。临床诊断为心源性猝死。

尸检:先天性发育异常，身高140 cm，胸廓狭长，脏器体积及重量小于同龄;先心病，动脉导管未闭;心肌病:陈旧性心肌纤维化、排列紊乱、心肌萎缩及心肌肥大;全心功能衰竭:肺淤血水肿、出血，全身多脏器淤血。

结论:先天性发育低下患者，因患先天性心肌病变及动脉导管未闭，心源性猝死。

例6:王某，女，55岁。高热伴抽搐、昏迷1 h来诊。查体:T 39.3℃，BP:60/20 mmHg。深度昏迷。口唇发绀，双瞳孔直径3 mm，光反应消失，双肺呼吸音粗，HR 140次/min。腹膨隆，下腹部可扪及一 10 cm x 10 cm硬包块，肠鸣音消失。B超发现下腹部实性包块。血培养:肺炎克雷伯杆菌。诊断感染中毒性休克。给予对症维持生命体征、补液、升压、呼吸兴奋剂治疗，抢救6 h无效死亡。

尸检:在小肠距回盲部123 cm 处有一 14.0 cm× 11.0 cm x 9.5 cm大小肿物，肿瘤表面有破溃，范围约6.0 cm x 4.0 cm。细胞学为恶性胃肠道间质瘤。腹腔内有850 mL积血。

结论:患者因小肠恶性胃肠道间质瘤伴表面破裂出血导致失血性休克死亡。

例7:刘某，男，36岁。因意识障碍近40 min被送来诊，急救车途中出现呼吸、心跳停止，CPR期间出现窒颤，电除颤后转为窦性心律。来院后频发抽搐，伴发热，体温最高39.3℃。查血常规白细胞18.9×109 /L，中性粒细胞88.9%，予抗感染、脱水及对症支持治疗，随后出现多脏器功能衰竭，死亡。患者既往无高血压、糖尿病及冠心病史。

尸检:非特异性弥漫性间质性心肌炎、双肺化脓性支气管肺炎、弥漫性血管内凝血。

结论:非特异性弥漫性间质性心肌炎合并双肺化脓性支气管肺炎，继发弥漫性血管内凝血，导致多器官功能衰竭死亡。

例8:高某，男，20岁。突发抽搐、意识丧失20min，急救120对症抢救无效转本院。查体:呼吸停止，大动脉博动未触及，双肺呼吸音未闻及，心音消失，双瞳孔固定到西6 mm。CPR抢救30 min无效死亡。

尸检:间质性心肌炎、心内膜炎及心外膜炎，伴左心室附壁血栓形成;全心衰竭:各脏器淤血、水肿(包括脑、肺、肾、肝)，胸腔积液，腹腔积液。结论:严重间质性心肌炎、心内膜炎及心外膜炎，且弥漫累及左心及右心，因全心衰竭致死。

病例讨论

本院急诊8年的猝死患者2 420例，而行尸检的患者仅为8例，占死亡病例的0.3%，远低于文献报道比例，这与我国卫生部规定的三级甲等医院15%尸检率的要求相差甚远，而且这还是在当班医生的积极动员下取得的结果。

尽管急诊死亡患者中，猝死患者和不明原因的患者占相当的比例，是家属能接受尸检的有利因素。但是，急诊患者的诊治时间短暂，与急诊科大夫接触时间短，交流时间有限。在患者死亡后，医护人员动员家属进行尸解时的难度是比较大的。

再者，近年来由于种种原因，中国大陆患者家属对医生有一定程度的不信任，致使医生动员家属尸检的效果更差。没有"硬性"的法律、法规对患者家属的约束，传统的文化、思想等也是尸检率低的主要原因。通过尸检发现患者的病因、病情与原来的临床诊断不完全-致，是很常见的。

医务工作者对疾病的认识，与认识其他事物一样，不但受到主观上的限制，即对事物的认识常常需要-个过程，不是一下子都能认识清楚的，而且还受到科学水平、诊断技术及治疗方法的限制。

因此，绝不能因为尸检所见与原来的认识不同，便看成是工作上的错误。随着尸检技术的进步，如影像尸检、微创尸检等方法的应用，家属的接受程度可能会有所提高。本文发现，与未尸检组相比，尸检组患者男女性别未见显著区别，但年龄显著较小，(35.5±12.4)岁。这符合中国目前尸检的状况。即中青年患者猝死，家属不易接受。希望通过尸检查清死因，宽慰生者。

8例患者中，l例患者的生前诊断与尸检结论相差较大。另外5例患者生前诊断不明，通过尸检明确了死因。据报道，即使在国外高级别的医院或教学医院，临床诊断与尸检结果仍有5%-40%不符合或8%-12%遗漏了主要诊断。

上海交通大学学者2009年分析188例尸检病理发现，生前误诊率为48.9%，误诊的疾病以心脏疾病和感染性疾病为主。浙江省建国后50年尸检资料表明，循环系统疾病的误诊率为62%。

0'Conner等在2002年发现，急诊死亡患者中，有49%的患者生前诊断与死后尸检诊断不符，有7%的患者生前如果其主要诊断得到纠正或补充，可以改变患者的治疗方案，患者的生存时间可能会延长。表明尸检对明确临床诊断，拓展诊断思路，总结临床经验极为重要。

在西方国家，近五六十年来，随着尸检率的降低，临床诊断的误诊率增加了一倍多。尸检的临床价值为确定诊断、澄清疑问及校正错误。某些疾病在患者生前缺乏临床表现及相关指标，通过尸检得以被发现或被确认，只有根据尸检结果作出死亡诊断，尸检被认为是最终确诊的极为重要的手段。

尸检还可以正确估价新诊断方法、新手术技术及新药使用的疗效。

8例尸检结论显示心血管系统急症死亡占5例，为2例心肌炎、1例心肌病、1例心肌梗死、l例主动脉夹层。其他患者中，2例感染性休克、1例失血性休克。心肌病患者多数猝死于持续性室速。

表明心血管系统疾病仍为猝死的主要病因，尤其在青壮年阶段，而且心肌炎、心肌病、心肌梗死和主动脉夹层均可发生。对于病理解剖的诊断，尽管以上患者的症状不典型，但病种仍以心血管系统疾病和急性重症感染为主。

解放军总医院分析385例尸解发现，发病24 h后并且72 h内死亡的患者中，心血管疾病(不包括脑血管疾病)占23%;发病1 h后并且24 h内死亡患者，心血管疾病占33%;而发病1 h内死亡者，心血管疾病占50%。

西安交通大学周熙惠等报道，心源性猝死患者中，冠心病是第一位死因，而心肌炎和心肌病是中、青年人的主要病因。国内外的学者均发现心脏性猝死患者中冠心病猝死占60%以上。

另外，本组8例患者中，严重感染占2例。表明严重的感染亦可成为急诊猝死的原因，导致病情的迅速进展。而感染性休克的死亡率达50%，感染原因在猝死当中所占的比例在短期内不易改变。

本文摘自《中华急诊医学杂志》2010年2月第19卷第2期