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青春期功血的治疗 (转载)

发表者:朱君彪 人已读

青春期功血的治疗目的是尽快止血、调整月经周期、促进排卵、防治并发症和预防复发。青春期功血依贫血程度分为轻型、中型和重型3型。①轻型,Hb≤110g/L,HCT≥33%。②中型,Hb 90~110g/L,HCT 27%~33%;③重型,Hb≤90g/L,HCT≤27%。
(1)激素止血治疗:包括大剂量雌激素、孕激素和联合型口服避孕药(COC)止血治疗。理论上讲,对于青春期功血少女采用大剂量雌激素或孕激素止血具有合理性,但实际治疗时存在可行性、可操作性、顺应性和耐受性问题,特别是受治疗随访、剂量调整和个体反应性差异等因素的影响,因此不推荐常规应用,而推荐采用COC止血治疗。
①联合型口服避孕药止血:目的是促进增生型子宫内膜转化为分泌型或假蜕膜型子宫内膜而止血。药物包括达英-35(Diane-35)、妈富隆(Marvelon)或优思明(Yasmin)。治疗方法是,COC 3片/d,口服7d;2片/d,口服7d;1片/d,口服7d;共2ld。停药后3~5d出现撤退出血后进行调经治疗。
②大剂量雌激素止血:目的是促进子宫内膜快速增生、修复出血创面和增强凝血功能而止血。雌激素止血可采用口服、肌内或静脉注射法。
a.静脉注射法:倍美力(Premarin)25mg,静脉注射,每4~6小时1次,出血多于24h内停止。
b.肌内注射法:苯甲酸雌二醇1~2mg/次,每4~6小时1次,流血在24h内停止。
c.口服法:少量出血时,给予倍美力 1.25mg/d,或戊酸雌二醇(补佳乐)2mg/d,连用7~10d。中等以上出血时,给予大剂量雌激素治疗,倍美力2.5mg/d,或戊酸雌二醇3mg/d,可在72h内止血。止血后每3d减少剂量1/3,而后改为维持不流血的最小雌激素剂量20d,停药撤退月经。
③孕激素止血:目的是促进增生型子宫内膜转化为分泌型子宫内膜,修复出血创面而止血,停药后可引起撤退性出血。孕激素止血作用机制包括对抗雌激素刺激引起的子宫内膜过度增生;抑制雌激素突破性出血;抑制子宫内膜腺体细胞有丝分裂和生长;促进雌二醇转化为雌酮,以便于从细胞中排出;通过抑制雌激素受体(ER),阻断细胞内雌激素受体的再循环作用,对抗雌激素对子宫内膜的促长作用。孕激素止血方法有两种。
a.药物性刮宫:给予分泌化剂量孕激素(≥100mg/周期),在短期内促进增生期子宫内膜转化为分泌期子宫内膜而暂时止血,而停药后3~5d出现撤退性出血,适用于轻度贫血(Hb≥100g/L)的患者。方法是肌内注射黄体酮20mg/d,3~5d;或口服甲羟孕酮10mg/d,连用10d;或地屈孕酮20mg/d,连用10 d,或口服微粒化孕酮200mg,连用10d。停药后3~5d出现撤退性出血,于撤退出血第5天开始调经治疗。
b.大剂量孕激素止血:即应用蜕膜化剂量孕激素(≥1000mg/周期)促进增生期子宫内膜转化为类蜕膜型子宫内膜(假孕状态)而止血。止血后梯度性减少孕激素剂量至维持不流血的最小剂量治疗1~2个月停药,俟月经自然恢复后开始调经治疗。适用于中度贫血(Hb≤80g/L)和子宫内膜增生明显(厚度≥1.Ocm)的患者。
大剂量孕激素止血治疗,包括:①炔诺酮每次5.0mg或甲羟孕酮每次10~20mg,或左诀诺孕酮1.5~2.25mg/d,每6~8小时1次,流血多在2~3d内止血。止血后,每3 d减少1/3剂量至维持不流血的最小剂量,维持治疗21 d停药,3~7d后出现撤退性出血,而后进行调经治疗;②甲羟孕酮(Proera,普维拉)250mg,/d,或甲地孕酮(Megace,美可治)160mg/d,口服,2~3 d内止血。止血后逐渐减少剂量至不流血的最小剂量,而后改用小剂量孕激素片剂口服维持治疗21d停药。停药后出现撤退性出血的第5天开始调经治疗。
(2)止血和抗纤溶药物:止血药和抗纤溶药物可增强激素止血效果和快速有效地控制出血。
①止血药物:包括维生素K1、维生素K3、巴曲酶(立止血)和酚磺乙胺(止血敏)。
②抗纤溶药物(anti—fibrinolytic drugs):氨甲环酸(Tranexamic acid,妥塞敏)是合成的抗纤维蛋白溶解活性的赖氨酸类似物(synthetic lysine analogue),特异性与血浆纤维蛋白溶酶原(plasminogen)结合形成纤维蛋白(fibrin),阻抑纤溶酶原激活,抑制纤溶酶(plasmin)活性,减少纤溶酶激活补体(C1)的作用,增强纤维蛋白凝块聚合性(fibrin clot integrity),保护纤维蛋白不被纤溶酶降解和溶解,是治疗月经过多和经期延长的有效药物。
氨甲环酸包括静脉注射型或口服型,后者包括改良快速释放型(modified-immediate-release,MIR)和延缓释放型(delayed-release,DR)。药代动力学研究发现,口服1.3g MIR或DR氨甲环酸后,血浆浓度分别于1.5h和3h内达到最低有效浓度(≥5μg/ml)。氨甲环酸连续治疗5d,血药浓度为5~15性良好,不良反应包括月经期不适(46.2%)、头痛(43.9%)、背痛(23.1%)和视力变化(3.8%),无致栓塞性疾病作用。
③去氨加压素(Desmopressin,Minirin,弥凝):为精氨酸加压素类似物。静脉用药(0.3~5μg/kg,加入50~100ml氯化钠溶液中,缓慢滴注15~30min)止血效果快,显著增加凝血因子Ⅷ和von Willebrand因子(ⅧVWF,),作用持续6h。鼻腔喷雾疗法1μg/kg也有效。治疗期间应注意观察血压和尿量变化。
(3)调节月经周期:目的是建立和健全HPO轴反馈功能,改善子宫内膜顺应性和反应性,维持正常月经周期功能。调经治疗包括如下几方面。
①雌-孕激素序贯周期治疗:如克龄蒙(Climen),于月经周期(或撤退出血)的第5天开始序贯周期治疗,连续3个周期。
②雌-孕激素人工周期治疗:如补佳乐lmg/d(或倍美力O.625mg/d),连服2ld,后lOd加服分泌化剂量孕激素(甲羟孕酮、地屈孕酮或微粒化孕酮),撤退月经,连续3个周期。
③联合型口服避孕药治疗:药物包括妈富隆(Marvelon)、达英-35(Daine-35)、美欣乐(Mercilon)、优思明(Yasmin)周期治疗。值得提出的是,对于年龄≥18岁无生殖道器质性病变、月经过多、经期延长和贫血的妇女,推荐采用由戊酸雌二醇+地诺孕素(Estradiol Valerate/Dienogest,E2V/DNG)组成的四相型几服避孕药治疗,其有良好调节周期、减少月经量和改善贫血作用,已在欧美国家广泛应用。
四相型口服避孕药E2V/DNG,模拟正常月经周期生殖激素变化,采用雌激素递减和孕激素递增的动态时相模式(dynamic phasic regimens)组成四种不同雌、孕激素剂量比例的药片,即一相片含E2V 3mg(服用2d);二相片含DNG 2mg+E2V 2mg(服用5d);三相片含DNG 3mg+E2V 2mg(服用17d);四相片含E2V 1mg(服用2d);最后为空白片(服用2d),共28片。
Fraser(2011)治疗观察发现,对于月经过多和经期延长的妇女,从E2V/DNG治疗的第1个周期月经量即开始减少,治疗6个周期后的平均月经量(MBL)减少88%,类似于曼月乐(LNG—IUS)的作用。另一项研究,以MBL减少50%或月经量≤80ml为治疗成功标准统计,E2V/DNG治疗7个周期后,E2V/DNG和对照组的治疗成功率分别为63.6%和11.9%,月经量≤80ml者,分别为68.2%和15.6%;月经量减少≥50%者分别为70.0%和17%.证实E2V/DNG治疗可有效减少月经过多和促进月经量恢复正常。
(4)促排卵治疗:是青春期功血的根本性治疗,即通过促进排卵、序贯性性激素分泌和改善反馈功能而建立正常月经。常用方法包括①氯米芬疗法;②芳香化酶抑制药来曲唑(Letrozole);③hMG(pFSH)-hCG疗法;④GnRHa脉冲疗法。

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发表于:2017-04-29 05:53

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