人工髋关节置换术后深静脉血栓的防治进展

摘 要：人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成是临床常见疾病，病情险恶，可能并发肺栓塞而危及生命。髋关节置换术围手术期深静脉血栓、肺栓塞的发病率均高于骨科其它大手术，如何预防本病的发生，提高患者的生活质量，是摆在国内外医务工作者面前的共同问题。本文通过回顾近五年中西医防治髋关节置换术后深静脉血栓的相关文献，力求为临床诊疗提供可靠的依据。

关键词：髋关节置换术 深静脉血栓 防治进展 综述

随着人工关节置换术的普遍应用，其并发症的防治已倍受人们关注，人们在致力探讨人工关节置换术后感染、假体松动及异位骨化等并发症的同时，日渐意识到关节置换术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）对患者机体产生的危害。VTE是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病，包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）两种类型，DVT是PTE的主要风险来源，PTE是关节置换围手术期死亡的重要原因之一^【1】。根据国外骨科大手术后VTE的流行病学资料显示，人工全髋关节置换术(total hip replacement, THR)后下肢近端DVT发生率为18～36℅，PTE总发生率为0.9～28.0℅，高于人工全膝关节置换术（total knee replacement, TKR）及髋部周围骨折手术（hip fractures surgery, HFS）的发生率^【2】，因此，其预防性治疗更加重要。髋关节置换术后DVT的早期诊断及预防性治疗可尽量减少肺动脉血栓栓塞症和远期下肢深静脉功能不全的发生率，促进髋关节置换术患者的早期康复。现就有关中、西医在防治人工髋关节置换术后DVT的研究进展综述如下：

1、病因学研究

1.1、现代医学研究现状

任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的的危险因素，其中骨科大手术是VTE的极高危因素之一^【3】。根据Virchow理论，人工全髋关节置换术后DVT的形成因素有：①静脉损伤。手术患者高龄，血管弹性差，术中患肢长时间的被动体位、过度旋转和牵拉，血管受损，术后静脉内输人刺激性强的药物，静脉内膜损伤，激活凝血酶，血小板集聚；②静脉血流停滞。术前关节损害，术后切口疼痛，肢体活动减少，丧失肌肉的舒缩动作，降低静脉血流的驱动力，使血流停滞；③静脉血高凝状态。手术创伤可引起血小板反应性改变，使具有抗凝和促纤溶作用的蛋白C减少，合并高龄患者多器官的生理性退变和器质性病变，造成血液高凝状态。此外，术前禁食水、手术麻醉、术中、术后失血、失液、假体内置物热聚合反应等，均可引起DVT。

1.2、中医学研究现状

祖国医学历史久远，虽未见有髋关节术后形成DVT的记载，但有关论述见于“脉痹”、“股肿”、“瘀血流注”等疾病中。《素问·阴阳应象大论篇》云“气伤痛，形伤肿”，形为肢体，骨折、手术造成肢体受伤，气血逆乱，瘀血留滞于脉中，不通则痛，气血运行不畅，则出现患肢肿胀。刘明伟等^【4】认为髋部术后DVT是因局部骨折或术后卧床，使气血运行不畅，瘀血痹阻经络，营血运行受阻，水津外溢，聚而为湿，久而水湿内困，浸淫经脉，脉道涩滞，加剧瘀血内阻所致。证候学研究显示，DVT的中医证型包括以实证为主的气滞血瘀证、脉络湿瘀证，以及以虚证为主的气虚血瘀证、脾虚瘀滞证，早期多为实证，其中以气滞血瘀型多见^【5】，与中医历代医家认为的脉络血瘀气滞为主要病机的观点基本一致。

2、基本预防措施^【6,7】

(1)手术操作尽量轻柔、精细，避免损伤静脉内膜；(2)规范使用止血带；(3)术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；(4)对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；(5)术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水而增加血液黏度；(6)建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。

3、物理预防措施

物理预防是指利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢DVT发病率，一般与药物预防联合应用。在充血性心力衰竭、肺水肿、腿部严重水肿、下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎、局部情况异常、腿部严重畸形时禁用物理预防措施。

3.1、足底静脉泵

足底静脉泵的原理是模拟人体足底的生理静脉泵系统，利用腿套中的四个腔，定向顺序充气加压，使静脉回流速度加快，从而使单向开放的静脉瓣完全开放，防止静脉瓣和静脉窦的血流瘀滞，预防DVT，降低对生命具有潜在威胁的静脉血栓形成的发病率。辛海霞等^【8】报道早期应用足底静脉泵不会引起术后出血量的增加，因此在术后确认无下肢DVT时，应尽早应用足底静脉泵。

3.2、梯度压力弹力袜

梯度压力弹力袜（GCS）是今年来预防DVT发生的一种新型机械性预防手段，其作用在于：加压浅静脉, 使血流更多的分流深静脉回流，减少下肢静脉泵及整体静脉血容量，使腿部静脉血流加快, 同时加快静脉瓣后方部位停滞血液的清除。GCS与传统弹力绷带相比，由于其压力是从踝部到大腿根部压力逐渐按等级递减, 因此更利于下肢静脉血回流。宁宁等^【9】研究GCS预防髋关节置换术后DVT的临床疗效，结果显示治疗组DVT的发生明显优于对照组, 认为髋关节置换术后常规使用GCS值得推广。

3.3、间歇充气加压装置

间歇充气加压装置（IPC）能加速下肢静脉的血流速度，改善静脉的血液淤滞状态，在降压阶段能充分回流，并由于周期性加压减压的机械作用，使血流通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液循环，同时侧增强血液系统的纤维蛋白溶解活性，改变血液的高凝状态，有效防止血栓形成。Silbersack Y等^【10】比较研究了IPC和GCS的预防效果，得出前者不仅在预防总的DVT发生率上优于后者，并且在人工全髋关节置换手术中更能预防有高危险性的近端DVT。

4、药物预防

口服或静脉滴注药物是预防DVP的重要途径，根据药物作用机制的不同，术后药物的选择也有一定的特异性，对于有出血风险的患者应权衡预防下肢DVP与增加出血风险的利弊。

4.1、普通肝素

普通肝素（UFH）通过干扰凝血过程的多个环节，抑制凝血酶和Xa因子的活性而降低下肢DVP的风险，但其治疗窗狭窄，生物利用度低，所结合的血浆蛋白浓度有很大的差异性，所以其抗凝活性不能预测，可能增加出血并发症和严重出血的危险，用药过程要严格检测部分凝血酶原时间(APTT)以调整剂量，且长期使用会造成血小板计数减少及骨量丢失。黄海舟^【11】研究了按体重调整固定剂量普通肝素皮下注射预防髋部大手术后下肢DVP形成的有效性及安全性，将56例髋部术后患者随机分为对照组与试验组，分别给予低分子量肝素及普通肝素治疗，结果对照组与试验组在输血总量、术后伤口引流液总量、术后第7天血液流变学等变化差异均无显著统计学意义(P>0.05)，两组患者术后下肢DVP发生率差异亦无显著统计学意义(P>0.05)，结论认为皮下注射固定剂量普通肝素预防髋部手术后下肢深静脉血栓形成安全有效。

4.2、低分子肝素

低分子肝素(LMWH)是普通肝素的短链剂，它通过与抗凝血酶Ⅲ结合而发挥其抗凝作用，对凝血因子Xa的抑制作用强，对部分凝血酶时间的影响较肝素小，能够安全有效地预防关节置换术后下肢DVP形成^【12】。王强等^【13】运用低分子肝素预防髋关节周围骨折术后下肢DVT，结果对照组术后DVT发生率25%，治疗组术后2例发生率6%，有显著性差异，结论认为低分子肝素能有效地预防髋部骨折患者术后DVT的发生，对血小板、血红蛋白、凝血机制无影响,未明显增加术后引流量。Bull R^【14】、陈东阳^【15】等学者则提出，使用低分子肝素将导致手术后出血量的增加。李军等^【16】则认为低分子肝素用于预防髋关节置换术后DVP形成可能引起出血量和输血量增加，但并不增加严重出血的危险。宋奕宁等^【17】对121例经低分子肝素预防的人工关节置换术患者于术前、术后进行彩色多普勒超声检查，结果显示治疗组术后DVT发生率为50.4%，故尽管采用LMWH预防，人工关节置换术后下肢DVT发生率仍然很高。同时，LMWH给药途径复杂、价格昂贵，病人出院后往往不能继续治疗预防，故还需寻求更有效的、个体化的预防措施。

4.3、Xa因子抑制剂

4.3.1、间接Xa因子抑制剂

磺达肝癸钠(Fondaparinux)是一种高亲和力戊糖结构Xa因子抑制剂，它通过与抗凝血酶(AT)的活化部位特异性结合，加速Xa因子复合物形成，快速抑制Xa因子，进而减少凝血酶产生和纤维蛋白形成^【18】。磺达肝癸钠选择性地与抗凝血酶Ⅲ结合，结合率高达93%以上，与其他血浆蛋白(包括血小板因子4)和红细胞的结合率很低，不会引起血小板减少，也不需要监测血小板，可以固定剂量给药。EPHESUS研究^【19】入选了2309例择期做髋关节置换术的患者，结果显示：VTE检出率磺达肝癸钠组为4%，依诺肝素组为9%(P<0.0001)，与依诺肝素相比，磺达肝癸钠显著降低VTE发生率，相对危险性降低55.9％，在死亡率或临床相关出血发生率方面，两组之间没有差异，结论认为磺达肝癸钠在不增加出血风险的情况下，较依诺肝素组显著降低VTE的发生率，降低绝对值达5%。

4.3.2、直接Xa因子抑制剂

利伐沙班(Rivaroxaban)是一种新型口服抗凝药物，它的抗凝活性不依赖抗凝血酶，可直接结合于Xa因子的活性部位而抑制Xa因子的抗凝活性，除了可抑制呈游离状态的Xa因子外，还可抑制呈结合状态的Xa因子，其对血小板聚集没有直接作用，已完成的一些研究充分显示了利伐沙班在静脉系统血栓防治方面的巨大潜力，有望成为VTE防治的新标杆^【20】。RECORD(regulation of coagulation in major orthopaedic surgery reducing the risk of DVT and PE)研究将一级疗效终点定为DVT、非致死性PTE和全因死亡发生率；二级终点为严重VTE的发生率。RECORD 1研究^【21】共入选4541例THR患者，随机接受35天利伐沙班或者依诺肝素治疗，所有患者均接受双侧下肢静脉造影，结果显示，和依诺肝素相比，利伐沙班明显减低了一级和二级疗效终点的发生，大出血及小出血的发生率利伐沙班组与依诺肝素组没有显著性差异。RECORD 2研究^【22】入选了2509例THA患者，比较了利伐沙班延期预防至35天和依诺肝素短期预防至10-14天的疗效和安全性，35天后，所有患者都进行了双下肢静脉造影，结果显示，与依诺肝素相比，利伐沙班明显减低了一级和二级终点事件的发生而没有增加出血事件。

4.4、维生素K拮抗剂

目前临床最为常用的维生素K拮抗剂（如华法林），是通过抑制依赖维生素K的凝血因子和天然抗凝物蛋白C、蛋白5的合成而发挥抗凝作用，其价格低廉，可用于下肢DVP的长期预防，但其治疗剂量范围窄，个体差异大，且易受药物及饮食影响，并有导致出血的可能，因而在服药期间必须常规监测国际标准化比值 (INF)。研究表明，虽然华法林有显著降低DVT发生率的作用，但在THR术后仍达15～25%，但在采用低强度抗凝剂后的临床明显出血的并发症已由8～12%降低到1～2%，因此，并不建议单独使用华法林预防下肢DVP形成^【23】。陈跃平等^【24】观察了208例髋关节置换术后患者，予术后第一天开始给予华法令、低分子右旋糖酐、持续被动活动机(CPM)预防下肢DVT的发生，结果有10例出现下肢青紫、肿胀、压痛、肤温升高，彩色多谱勒证实有3例发现下肢DVT，所有病例术后均无引流量增多，亦无继发性出血，结论认为华法令配合低分子右旋糖酐、持续被动活动机预防髋关节置换术后下肢DVP形成是安全有效的。

5、中医药预防

5.1、中医辩证汤剂

《内经》中记载“疏其血气，令其条达”，根据辨证，治则应活血化瘀、行气止痛^【25】。中医认为“瘀”为“积血”，瘀与血液的停滞不能流通有关。现代药理学研究表明：中医活血化瘀药物可改善血液流变学特性，具有抑制血小板聚集，促进纤维蛋白溶解而抗血栓；扩张血管，增加器官组织血流量，降低血液黏度，改善微循环等作用，从而预防DVT的形成^【26】。近年来中医药预防全髋关节置换术后DVP形成的相关研究也以 “活血行气法”为主。王昭佩等^【27】回顾性分析了52例应用桃红四物汤加减预防髋关节置换术后DVP病例，结果证实5例出现下肢DVP，发生率为9.6%，无一例继发PTE。阮洪江等^【28】运用活血复元汤配合低分子肝素钠预防人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成，预防组联合应用活血复元汤及低分子肝素钠，对照组单纯采用低分子肝素钠，结果：DVT的发生率预防组为3.85%，对照组为8.33%，两者比较无统计学差异(P>0.05)，但预防组用药后患者血液的高凝状态明显改善，活化部分凝血活酶时间及凝血酶原时间明显延长，提示中西医联合用药在降低髋关节置换术后DVT的发生率方面，与低分子肝素钠疗效相当或可能更佳，并减少了低分子肝素钠的用量。陶杰等^【29】自拟化痰通脉方预防全髋关节置换术后DVP，对照组予华法林片口服，低分子右旋糖酐静脉滴注，配合应用持续被动活动(CPM)机功能锻炼，试验组加服化痰通脉方，结果对照组6例出现下肢DVP，占6%，试验组1例，占2%，两组发生率比较有显著性差异(P<0．05)；术后髋关节功能恢复情况无显著性差异(P>0．05)。结论认为合理使用药物配合CPM 机功能锻炼，并辅以化痰通脉中药汤剂口服，可明显减少THR术后下肢DVP的发生。

5.2、中药针剂

将活血化瘀中药的有效成分提取出来制成针剂，发挥其活血化瘀的功效，从而达到防止全髋关节置换术后下肢DVP，常见的中药针剂有丹参针、灯盏花素针、川芎嗪针等，临床均取得良好疗效。方涛^【30】将168例患者随机分为中药治疗组80例和西药治疗组88例，分别给予脉络宁针剂和低分子肝素钠针剂，结果中药组DVP发生23例，发生率28.75%，西药组发生20例，发生率22.73%，经统计学检验，差异无统计学意义。结论认为单独应用中药脉络宁防治髋关节置换术后DVT可获得与西药低分子肝素钠近似的疗效，虽然两组术后凝血指标存在统计学差异，但由于均在正常范围之内，作者认为并不能肯定脉络宁较低分子肝素钠有着更高的安全性。刘勇等^【31】回顾240例骨科术后应用复方丹参注射液预防下肢DVP形成病例，结果所有病例无一例出现下肢深静脉血栓形成，作者认为将复方丹参注射液应用于骨科术后预防下肢深静脉血栓形成，能够获得良好效果。吴旭东^【32】运用灯盏花素注射液预防全髋关节置换术下肢DVP形成，65例病例均在术后第二天开始静滴灯盏花素针，每日一次，结果所有病例均无发生下肢DVP形成，作者认为灯盏花素具有高效、速效、适应证广的特点，长期使用未发现明显毒副作用，且从静脉给药，使用方便，安全有效，不失为一种良好的预防深静脉栓塞的药物。

6、功能锻炼

下肢静脉的向心回流有赖于正常的静脉瓣功能、骨骼肌收缩的肌肉泵作用及胸腔的负压吸引共同完成，而下肢肌肉中的静脉回流往往靠肌肉泵的作用才能完成。廖淑梅等^【33】指导THR患者围手术期功能锻炼预防下肢DVP形成，强调早期积极活动，尤其是比目鱼肌和腓肠肌的功能锻炼，促进静脉回流，87例THR患者术后1例发生DVT，发生率为1.1%，疗效满意。方一芳、王相如等^【34,35】实验证明：踝关节运动可促进静脉血液回流，其中“环转”运动方式效果最佳，不同运动频率对静脉血液回流有较大影响，并指出主动足距小腿关节运动的另一优点是静脉回流速度的增加可持续至活动结束后50分钟。吴驰兵^【36】研究功能锻炼对髋关节置换术后患者股静脉血流动力学的影响，主张患者术后麻醉作用消失即开始做股四头肌、小腿肌肉的等长收缩及足踝的伸屈锻炼，功能锻炼后股静脉血液流速比静卧状态下明显加快(P<0.O1)，且对心率、血压、伤口渗血无明显影响，所以结论认为预防术后下肢DVT的发生，早期锻炼是关键。

7、总结及展望

人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成是临床常见疾病，病情险恶，可能并发肺栓塞而危及生命。全髋关节置换术围手术期DVP、PTE的发病率均高于骨科其它大手术，如何预防本病的发生，提高患者的生活质量，是摆在国内外医务工作者面前的共同问题。2009年6月，中华医学会骨科学分会颁布了《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，为本病的临床防治打下坚实的基础，也使临床医生对于THR术后预防DVP的认识也趋于统一。随着现代医学的不断进步，更多生物利用度高、安全性好、应用方便的药物及器械应用与临床，为医护人员及患者带来防治本病的良好解决方案。另外，中医方剂和中药提取物的早期介入治疗，使THR术后病人肿痛减轻、全身状况恢复加快、住院时间缩短，在达到相同治疗目的同时，鲜有相关并发症的报道，且价格低廉、无明显禁忌症，值得推广。

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