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畸形矫形

成人先天性髋关节发育不良(DDH)如何治疗

发表者:朱明生 人已读

先天性髋关节发育不良(Developmental Dysplasia of the Hip,DDH)包括一组相关的疾病:髋关节不稳定、半脱位、脱位、髋臼发育不良。许多患者在儿童时期表现正常,随着年龄的增长逐渐出现半脱位,此时若不及时治疗,部分患者易发展为完全脱位的患者,往往到中青年时期继发髋关节骨性关节炎(osteoarthritis of hip,OAH),表现为劳累及远行后疼痛、跛行,病人开始出现疼痛年龄往往在30岁左右,年轻、疼痛症状尚可忍受。怎么治疗这是比较麻烦的,很多患者被误诊为股骨头坏死进行治疗。病程进展快,痛苦大,严重者丧失劳动能力,此时保守治疗往往难以奏效。

髋关节发育不良病人的病变关节,可表现为多种形式的解剖结构异常。从轻微的半脱位到全脱位,股骨头上移,手术难度大。如果年轻时能及时发现问题,及早采用骨盆、股骨近段各种截骨术,部分病人可避免或推迟后期骨性关节炎的发生。

1.分类方法

大部分髋关节发育不良的分级方法是依据股骨头相对于髋臼的脱位程度而定,最常用的Crowe法,对于制定术前计划,判断手术并发症具有很好的参考价值。

CroweⅠ型:髋关节脱位程度小于50%。症状出现较晚,大多在50~60岁之间。

CroweⅡ型:脱位程度50%-75%,通常双下肢等长,骨质储备良好。

CroweⅢ型:脱位程度75%-100%。髋臼顶完全消失,内侧壁薄,髋臼前后柱完好。

Crowe Ⅳ型:完全脱位。但髋关节可能活动良好(假性关节),并且局部疼痛症状不严重。

CroweⅡ和Ⅲ型病人,出现继发性关节炎症状早,多在30~40岁之间。且一旦出现关节炎症状,随后的病情多进展较快。

2.解剖改变

髋关节发育不良引起各种局部畸形,给手术修复带来许多困难。这些结构异常包括:股骨头缩小变形,股骨颈短缩,伴有不同程度外展、前倾畸形;大转子较小,位置明显偏后;股骨髓腔狭窄;股骨近三分之一段向前弯曲;股骨颈前倾程度个体差异较大;真性髋臼通常浅显,上缘呈斜坡状骨缺损;股骨头脱位并上移。

单侧髋关节完全脱位者,通常会合并有脊柱侧凹和同侧膝关节畸形。

CE角是界定髋臼发育不良病变程度的一个重要放射影像学指标。自股骨头中心至髋臼顶外缘作一连线,再经股骨头中心作一垂直线,两线的夹角为CE角,正常在25度以上。小于20度时,为严重髋臼发育不良。

3.治疗方案

对年轻病人、CroweⅠ和Ⅱ型病人,可采用各种保守治疗,包括减少负重、以车代步、减轻体重、服用非甾体类抗炎镇痛药物、理疗、休息等。髋臼周围、股骨近段旋转截骨术也可有效地改善功能,减轻症状。

在患者出现严重的髋关节疼痛和功能障碍,不能完成基本的日常生活动作时,需要进行人工全髋关节置换术。

4.术前准备、假体选择与手术要点

术前应常规拍摄骨盆前后位、侧位和斜位相X线片,CT成像明确髋臼深度、大小、骨质状况、股骨和股骨颈的前倾、髓腔宽度、股骨头颈的大小,以指导手术,帮助选择假体。

髋臼侧,要判断真性髋臼是否有骨质缺损,是否有足够的骨床来支撑假体。如果真性髋臼处的骨床只能覆盖假体表面面积的不到30%,就需要采用植骨、特型髋臼、或上移髋臼等方法来弥补。为改善髋臼假体的骨床覆盖度,经常会用到小号髋臼假体,如直径50mm或更小,因此相对应的术前需要准备直径22mm的小头,以保证髋臼聚乙烯内衬有足够的厚度。髋臼假体通常采用非骨水泥固定。

股骨侧的主要问题有三,即股骨的过渡前倾、髓腔狭窄和缩短。股骨假体可根据患者的年龄、活动程度、骨质条件,并依据术者个人喜好而定,通常采用非骨水泥固定型假体。为满足术中遇到各种情况的需要,除了常规假体外,最好能准备组合型假体。

对下肢不等长患者,需要评估这种差异,除了来自髋关节本身因素外(如股骨头脱位上移),是否还与髋关节外因素,如骨盆倾斜、脊柱畸形等有关,应准确计算下肢的实际短缩程度。为防止下肢过度延长产生的神经牵拉伤。

DDH的解剖特点是髋臼浅、前壁薄、后壁厚,伴有大量增生的骨赘。特别是CroweⅣ型的假髋臼大而浅、真臼小、股骨前倾角大。为防止术后关节脱位,假体臼杯应放置在真臼的位置上,尽量使用较小号的髋臼假体。因此髋臼成形时,应先寻找出发育较小的真臼,以真正的髋臼横韧带作为成型臼床的下缘,髋臼锉与患者成45°,指向骶骨方向10°,加深臼床,力量要朝向后方,以使前壁保留尽可能多的骨床。股骨髓腔成形时,锉的方向始终对准股骨内侧髁的位置,防止增大前倾角度造成脱位。

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2015-01-14