带股外侧皮神经的股前外侧皮瓣修复足背皮肤缺损

【摘要】 目的 探讨用带股外侧皮神经的股前外侧皮瓣修复足背皮肤缺损的效果。方法 应用吻合血管的股前外侧皮瓣，同时用股外侧皮神经与腓浅神经吻合修复足背皮肤缺损38例。结果 皮瓣全部成活，皮瓣感觉恢复好，供区感觉运动无明显影响，对肥胖的患者，皮瓣较臃肿。结论 用带神经的股前外侧皮瓣，神经位置恒定，切取方便，术后皮瓣有感觉，耐磨，是修复足背大面积皮肤缺损的好方法。

【关键词】 股前外侧皮瓣 足背 皮肤缺损 股外侧皮神经

Successful repair of dorsal soft tissues defects of foot with nerved anterior lateral femoral skin flap Zhu Xiaolei Hu Yong Wang Zengtao Sun Wenhai Liu Zhibo Zhu lei Department of hand and foot surgery of Shandong provincial hospital Jinan Shandong 250021

【Abstract】 Objective:To discuss the use of the anterior lateral femoral skin flap for large defects of soft tissues in dorsum of foot Methods: 38 cases of defects were repaired with flaps which contains sensory nerves. In the process we anastomosed the corresponding vessels and sensory nerves. Results: Using anterior lateral femoral shin flap with sensory nerves, all cases of widespread defects of foot grew well, and sense of the skin flap recovered well. Conclusion :It is recommended to repair large-scale defects in dorsum of foot with nerved anterior lateral femoral skin flap.

【Key words】 Anterior lateral femoral shin flap Dorsum of foot defect of skin lateral femoral skin nerve

足背皮肤缺损临床较常见，常有骨、肌腱的外露，需要用皮瓣修复。我们2002年11月～2005年6月，用股前外侧皮瓣修复足背缺损38例，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1一般资料

本组38例，男29例，女9例。年龄17～53岁，平均39岁。足背溃疡瘢痕7例，足背外伤31例，皮肤缺损最大面积26 cm×12 cm，最小面积为10 cm×5 cm。其中急症15例，择期23例。所有病例均用股外侧皮神经与腓浅神经吻合修复。

1.2 方法

1.2.1皮瓣的解剖 股前外侧皮瓣位于股前外侧区，是以旋股外侧动脉降支发出的肌皮动脉穿支或肌间隙皮支为蒂供养，旋股外侧动脉降支在股直肌与股外侧肌之间下行，体表定位为髂前上棘至髌骨外上缘连线中点。手术前病人取平卧位，在对侧髂前上棘至髌骨外上缘连线中点附近用多普勒测听肌皮动脉浅出点位置，并标记，同时尽量测听标记点上下和附近是否有穿出点，再根据缺损部位的需要，以髂－髌外上缘连线为轴线设计并画出皮瓣，上届可自阔筋膜张肌的远端，下届至髌上7 cm左右，内侧至股直肌内侧缘，外侧至股外侧间隔^[1]。

1.2.2皮瓣的切取 解剖并游离第一肌皮动脉穿支或肌间隙支是切取皮瓣的关键，按术前设计线，在内侧切开，切开皮肤、皮下及深筋膜，并将皮缘与深筋膜缝合数针，以免牵拉损伤皮支，在股直肌与股外侧肌间隙，寻找旋股外侧动脉降支，如为肌间隙穿支，游离较容易，

术前设计线从外缘切开，向内侧游离，发现肌皮穿支后，切开穿支周围股外侧肌，并游离出

肌皮穿支，如为多个穿支，可尽量多游离到皮瓣内，切开下端皮瓣，掀起皮瓣，在皮瓣上端，深浅筋膜之间可以找到白色的股外侧皮神经，向上游离一段后切断并标记，最后游离旋股外侧动脉降支至根部结扎并切断，注意勿损伤股神经发出的肌支。将皮瓣根据皮支位置，适当修薄皮瓣，放置到足背部后与创缘皮肤缝合数针后，将旋股外侧动脉与胫前动脉吻合，伴行静脉与胫前动脉的伴行静脉或大隐静脉吻合，股外侧皮神经与腓浅神经吻合，缝合皮肤，并置橡皮条引流，石膏托外固定。供区一般取腹股沟全厚皮打包植皮，石膏托外固定。

2结果

皮瓣全部成活，皮瓣成活率100%。38例患者随访4～18个月，平均9个月。皮瓣色泽、质地、外形、功能均满意，无破溃。术后足背感觉2～4个月完全恢复，供区开始时出现触觉、痛温觉消失，主要在大腿的前外侧，3~6个月开始逐渐恢复，均为障碍区周围向中心恢复。供区植皮除1例上缘有部分坏死外，其余均成活。

3讨论

足背部的皮肤外伤性缺损，多为撕脱伤或碾压伤，常常有骨骼、肌腱外露，一般创面大，污染重，易感染；骨髓炎等慢性感染病灶，病灶清除后也无法植皮，所以多用皮瓣修复。局部皮瓣或带蒂皮瓣，受长宽比例限制，只能修复较小的创面；交腿皮瓣固定体位，让患者常常难于接受，还需要二期断蒂；吻合血管的皮瓣面积常可取的较大，背阔肌皮瓣、胸脐皮瓣等常可切取较大，但在神经的修复方面效果欠佳。股前外侧皮瓣的解剖学和临床应用徐达传^[2]、罗力生^[3] Song^[7]等曾报道，已经在临床上获得广泛的用。

股前外侧皮瓣具有面积大、质地优良、弹性好、供区部位隐蔽；血管蒂解剖恒定，蒂长，管径粗，可以提高吻合质量，血供充分，符合足背创面对皮瓣的要求，同时游离皮瓣在高位吻合，使血管置于质地优良的血管床上，有利于减轻对血管蒂的刺激，减少血管危象的机会；血供较好的皮瓣抗感染能力强，对恢复肢体功能，缩短疗程，减少病人痛苦，降低医疗费用；旋股外侧动脉不是下肢主干血管，切取后不影响下肢血运，患者易于接受^[4]；股前外侧皮瓣带股外侧皮神经，可以与腓浅神经吻合，重建感觉；皮瓣供区< 8cm时，可以直接缝合；供区创面的覆盖，常在腹股沟切全厚皮打包植皮，这样腹股沟只会留线性瘢痕，供区瘢痕隐蔽，不易成为增生性瘢痕。感觉恢复情况与文献报道一致^[6]缺点：供区留瘢痕；男性患者常有毛发生长；有些患者供区附近麻木；血管蒂解剖常常有变化，增加了解剖的困难，容易损伤血管；对肥胖的病人，皮瓣不修薄时，皮瓣较臃肿，须二期整形^[8~11]。

其适应证：足背部皮肤缺损，骨骼、肌腱外露，无法植皮或用局部皮瓣转移修复。禁忌证：感染创面、死骨未彻底清除；患者有糖尿病未控制血糖；胫前或胫后动脉有一条损伤，不能做为吻合血管，而另外一条因为要供应足部血供，需要避免损伤；身体条件差，不能耐受手术。并发症的防治：术后易出现的问题是感染、血管危象、皮瓣坏死或部分坏死。术中受区清创要彻底，避免残留坏死组织、死骨等，术中使用抗生素，择期手术要根据细菌培养的结果使用抗生素。对血管危象的预防是受区血管要修剪到正常，血管床的条件要好，术中要高质量的血管吻合，术后避免由于寒冷、疼痛、紧张等而造成血管痉挛。如有痉挛出现，在通过对症处理不能缓解时，要尽快手术探查，避免皮瓣坏死。皮瓣部分坏死原因多为两个方面，一是皮瓣过大，修剪过薄，皮瓣远端血运受影响，另一个方面是出现血管危象处理不及时，而造成远端皮瓣部分坏死。

术前多普勒测听旋股外侧动脉降支血管穿支的位置，先从髂前上棘至髌骨外上缘连线中点附近测听，同时向上下移动，尽量多测几个点，切开皮肤、皮下筋膜后，将皮肤与深筋膜缝合数针，既防止损伤皮支血管，又利于皮支定位，如术中所见与测听不符，将皮瓣内侧向上下缘延长寻找。可以先切内侧，从股直肌与股外侧肌之间寻找血管蒂，再从外侧切开找皮支。肌间隙支虽然解剖游离方便，但因表浅有误伤可能^[5]。对肌皮穿支要仔细分离，逐层切开肌纤维并保留一部分肌袖。如手术中无粗大皮支，不要轻易放弃，可以向近端延长，该高位皮血管作为轴型血管。如有多个皮支血管，尽量同时切取相邻的皮支血管，皮支血管较粗时，用血管夹夹住较细血管，如皮瓣血运无影响，而切取细皮支又有困难时，可不切取。皮瓣修薄时要远离血管蒂皮支点附近，以免破坏血供。本组有一例因修剪过薄，而损伤血管皮支，在镜下修复皮支，恢复血运。胫前动脉和胫后动脉术前要证明这两条血管是否通畅。创面的清创要彻底，尤其是在感染创面，合并有骨髓炎的病例需要彻底清除死骨组织，为皮瓣的移植提供良好的创面。股外侧皮神经在皮瓣上緣深、浅筋膜之间寻找，为乳白色，向近端延长切口，切取到合适长度。皮瓣设计要合理，长宽根据皮瓣的厚薄一般要比创面大2cm或更多，这样可以无张力覆盖创面。皮瓣移植后要引流，以免术后用药引起皮下积血，术后应严密观察皮瓣的血运，发现问题及时处理。受供区均要石膏托外固定，受区固定可以减少足部活动对血管刺激，供区可以避免皮肤坏死，我们一例大腿植皮上端部分坏死就是病人不愿打石膏托，早期活动过多所致。

我们认为足背皮肤缺损用带股外侧皮神经的股前外侧皮瓣修复，皮瓣切取大，创面覆盖完全，与腓浅神经吻合，足背感觉恢复好，耐磨，是修复足背皮肤缺损的一种较理想的方法。

参考文献

1. 徐志娟，罗力生. 股前外侧皮瓣临床研究进展. 华北煤炭医学院学报，1999，11（5）：405.

2. 徐达传，钟世镇，刘牧之，等. 股前外侧皮瓣的解剖学. 临床应用解剖学杂志，1984，2（3）：158.

3. 罗力生，高建华，陈林峰，等. 股前外侧皮瓣及其游离移植的应用. 第一军医大学学报，1984，（94）:1.

4. 黄元龙，曾宪根. 应用股前外侧皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损. 中华显微外科杂志.2002，25（4）：296.

5. 张 春，吴 恙，陈 中，等. 股前外侧皮瓣血管类型的临床观察与研究. 中国临床解剖学杂志，2001，19（3）：197.

6. 杨学斌，陈德松，劳 杰，等.股外侧皮神经切取后对供区的影响.实用显微外科杂志，1994，17（3）：222～223.

7. Song YG, Chen GZ, Song YL. The free thigh flap : a new free flap concept based on the septocutaneous artery. Br J Plastic Surg， 1984，37:149-159.

8. Kimata Yoshihiro, Uchiyama Kiyotaka, Ebihara Satoshi, et al. Anatomic Variations and Technical Problems of the Anterolateral Thigh Flap: A Report of 74 Cases. American Society of Plastic Surgeons， 1998，102（5）；1517－1523.

9. KuoYR, Jeng SF, Kuo MH, et al. Versatility of the Free Anterolateral Thigh Flap for Reconstruction of Soft-Tissue Defects: Review of 140 Cases. Ann Plast Surg 2002；48：161－166.

10. Xu DC，Zhong SZ，Kong JM. Applied anatomy of the anterolateral femoral flap. Plast Reconstr Surg，1988，82:305-310.

11. Koshima I, Fukada H, Utunomimya R, et al. The anterolateral thigh flap; variation in its vascular pedicle. Br J Plastic Surg， 1989，42:260-262.