偶然发现的肺动脉栓塞：临床医生该怎么做？（一）

郑艳 翻译 朱雄鹏 审校

即使对医疗技术从无任何怀疑的临床医生来说，治疗偶然发现的肺动脉栓塞（IPE）也是一种挑战。IPE患者一般缺乏肺动脉栓塞（PE）特异性临床症状或体征，而且栓子主要位于中央肺动脉。目前一致推荐对中央及亚段IPE患者进行抗凝治疗，但仍缺乏前瞻性随机对照研究资料指导抗凝治疗。多项研究表明IPE患者和疑似PE患者在临床结局（包括复发率、死亡率、治疗后出血发生率）方面并无明显差异，尤其是在同时具有恶性肿瘤的患者之间。如何治疗孤立性的亚段IPE（ISSPE）患者尤其受到挑战，由于部分研究认为这类患者并不需要接受抗凝治疗。因此，需要统一的指南指导ISSPE患者的评估及治疗。

目前关于临床非疑诊PE的患者进行多层螺旋CT检查时偶然发现PE（IPE）的报道逐渐增多。这些资料提出了IPE检出率增加的影响因素包括：（1）探测器层厚变薄；（2）更多的中央PE2；（3）住院治疗；（4）肿瘤患者；（5）年龄。50%累及中央及肺叶肺动脉的PE患者，可以引起临床医生的重视。大多数IPE患者无论有无合并恶性肿瘤，都具有PE相关的临床症状或体征，如呼吸短促、疲乏。有症状的肿瘤IPE患者较无症状者预后可能或实际上更差。临床症状和抗凝治疗如何影响生存的机制还不清楚。本综述的目的在于从临床疑似PE（SPE）的患者中（CT肺动脉成像（CTPA）最终确诊PE）识别出被漏诊或误诊的有PE相关临床症状或体征的IPE患者。令人遗憾的是，目前关于IPE患者预后(复发、治疗后大出血以及生存率)的研究大多数为回顾性研究。然而，美国胸科医师学会（ACCP）仍推荐对合并中央和亚段的IPE患者进行抗凝治疗，如同PE患者的治疗。本综述中，主要肺叶和/或肺段PE 归类于中央PE或IPE。孤立的亚段IPE（ISSPE）患者是否需要接受抗凝治疗还不明确。大部分研究认为肿瘤患者意外检出肺动脉栓塞（IPE）较非肿瘤患者意外检出肺动脉栓塞更具临床意义。

如何治疗中央型IPE，临床实践和目前的指南基本一致，但关于抗凝治疗时间及ISSPE患者是否需要接受抗凝治疗仍存在争议。最近一项国际调查研究指出，大部分（97%）内科医生、肿瘤科医师及血液科医师推荐对新诊断、无症状中央型PE患者不管是否合并恶性肿瘤均应抗凝治疗。但对无症状ISSPE患者不常规推荐抗凝治疗，89%受访者推荐对肿瘤ISSPE患者进行抗凝治疗，72%受访者推荐非肿瘤ISSPE患者进行抗凝治疗。关于抗凝治疗时间存在较大差异，较少受访者推荐对非肿瘤ISSPE患者进行无限期的抗凝治疗，建议中央型IPE进行无限期的抗凝治疗的比例较肺段或亚段IPE略高（分别为9.0%、5.1%和5.6%）。更多受访者推荐对恶性肿瘤患者进行长期抗凝治疗，其中中央型IPE比例为62.7%，肺段IPE比例为52%，ISSPE比例为42.6%。重要的是，反对IPE患者进行常规抗凝治疗中的临床医师中大部分人同意对同时合并下肢深静脉血栓形成（DVT）的患者进行常规抗凝治疗。这项研究并没有指出多少临床医师对IPE患者进行常规DVT筛查，但足以表明并没有进行常规DVT筛查。遗憾的是，目前尚无前瞻性研究分析对该类人群进行下肢静脉超声检查的临床价值或成本/效益比。

本综述利用现有的资料，从4个方面概述针对新诊断的IPE患者如何进行临床决策（图1）。更多细节用于评估ISSPE患者，如何决定治疗尚未达成一致（图2）。IPE患者尤其是ISSPE患者抗凝治疗时程，仍需要更多前瞻性研究提供高水平证据来决定。虽然针对ISSPE患者的临床评估证据水为2C级（弱，低水平证据），但有助于临床医师权衡抗凝治疗利弊。