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慢性肾衰竭中浊毒致病的理论

发表者:赵良斌 人已读

慢性肾衰竭是由于多种慢性肾脏疾患发展到晚期,肾实质损害引起慢性肾功能严重损害,体内氮质及其他代谢产物大量潴留,不能维持体内水、电解质、酸碱平衡,而引起各种临床症状,是一危重综合征。常归属于中医“肾劳”、“癃闭”、“关格”、“肾风”等范畴。中医学对其病机的认识,主要集中在本虚与标实两个方面,本虚以脾肾不足,肝肾阴虚,阴阳两虚等为主,而标实以水湿、血瘀、痰浊、湿热、溺毒为主,近年来逐渐提出“浊毒之邪”的概念。通过多年的临床实践,我们认为标实之邪大多可归结为浊毒之邪,进而在慢性肾衰竭中提出浊毒致病的理论。成都中医药大学附属医院肾病科赵良斌
   中医历代文献对浊毒有所记载,但有关浊毒的说法多散见于各类文献的片段描述中,且往往流于症状或病因的记录,对浊毒的系统论述则不多见,缺少较全面而深入的认识。同样在慢性肾衰竭中浊毒致病的理论亦鲜有论述。
   一.中医对浊毒的认识
“浊者,不清也”,《丹溪心法》中载有“浊主湿热,有痰,有虚”,古人又谓其为害清之邪气。“浊”最初包括两层含义:浊气,浊阴。浊气相对清气而言;浊阴则指体内消化,代谢的产物,如二便等。至汉朝,许多医家认为浊邪即湿邪。现代医家大多认为,浊与湿同类,有内外之分,外者指自然界的秽浊之气,内者为人体异生之病理产物,湿轻浊重,积湿成浊,湿易祛而浊难除。
  “毒”最初指毒草,《说文解字》曰:“毒,厚也,害人之草”,又谓毒者,害人也。《金匮要略心典》中载“毒,邪气蕴结不解之谓”,今人亦有邪盛谓毒的观点。毒在医学中有多种含义,常见的有以下四种:1.指非时之气,戾气、杂气、山岚瘴气等峻烈易传染之外感邪气。2.指药物或药物的峻烈之性。3.指病症,如疮毒、痈毒、湿毒、温毒等。4.指一些特殊的致病因素,如漆毒、水毒、沥青毒等。同样毒亦有内外之别,外毒系指外感之毒,如“疫毒”、“温毒”等,内毒系由脏腑功能紊乱,气血阴阳失调等诸内因而生的毒邪。
我们在慢性肾衰竭中所说的浊毒主要是指内浊与内毒。浊邪污秽质重,易胶着粘滞于阴血之中,以致久而化热,酿致毒邪,相夹为患。毒邪性烈暴桀,易直中脏腑,戕伐正气,久则浊邪内生。浊与毒性质类同而极易相生互助为虐,故而浊毒并称。浊毒既是一种对人体脏腑经络及气血阴阳均能造成严重损害的致病因素,同时也是指由多种原因导致脏腑功能紊乱,气血运行失常,机体内产生的代谢产物不能及时排出,蕴积体内而化生的病理产物。[1]
二.浊毒致病的特点
浊毒为患,不仅具有浊邪胶着壅滞之特点,亦因毒邪性烈善变,可直伤脏腑。所以浊毒致病既有病程总体缠绵迁延难愈,又时有病情急骤发展的特点。且随浊毒损伤脏腑脉络之部位不同而并发症丛生,浊毒蕴热可上灼肺津,中劫胃液,下耗肾水,亦可扰入血室,灼伤血脉,壅腐气血,或上扰清窍,蒙蔽神明。浊毒日久不解,入络或深伏于内,劫耗脏腑经络气血,导致疾病缠绵难愈,变证多端,甚至转为坏病。而脏腑因浊毒损伤后,易再生浊毒进一步耗灼气血津液,加重气血津液之生成、输布、代谢的紊乱,形成恶性的循环演变。[2]
三.慢性肾衰竭浊毒的病机特点
慢性肾衰竭以正虚为本,其中脾肾气阴两虚是慢性肾衰竭走向终末的关键,而浊毒亦是导致慢性肾衰竭的重要病理因素,因此脾肾气阴亏虚,浊毒内蕴乃慢性肾衰竭的基本病机,甚至在某一个阶段,浊毒可能成为病变之本而主导病情的变化。
我们知道在正常状态下的机体具有及时和有效排泄体内毒性物质和解毒之机能,若机体的解毒排毒能力下降,则浊毒易停滞于内,亦既浊毒之酝酿,然其中必有正气内虚之基础。[2]慢性肾衰竭病程长,病情多缠绵难愈,易耗伤正气,导致脏腑功能紊乱,气血运行失常,机体产生的代谢产物不能及时排出,蕴积体内而成病理产物——浊毒,而浊毒又可进一步变为致病因素,对人体脏腑经络及气血阴阳均造成严重损害。而呈现因虚致实,实更伤正,虚实夹杂之态,时而以正虚为主,时而以邪实为盛。浊毒粘腻、性烈暴戾,决定了病程缠绵迁延,而在与正气的邪正相争中,往往有时会占有较大优势,成为病情演变进展的决定性力量。故而我们提出浊毒致病的理论,尤其是在病理属性本虚标实,以邪实为主时,此时浊毒致病的临床表现尤为明显。
四.慢性肾衰竭浊毒致病的临床表现
慢性肾衰竭浊毒壅塞脏腑,弥漫三焦,阻滞气机,浊邪不得下泄,清浊相干,毒邪不得外排,正毒相争,可生风动血,蒙神蔽窍,戕伐五脏,从而产生肾衰的种种表现。患者常面色晦浊,舌苔浊腻。若浊毒侵犯上焦,心肺气机不利,则胸闷、烦躁,甚则气短、心悸;浊毒阻滞中焦,犯及脾胃,升清降浊无权,则恶心呕吐,纳呆厌食,便秘或腹胀便溏;浊毒壅滞下焦,肾失气化,开阖失司,则见尿少或尿闭,全身浮肿,或小便清长,夜尿频多;又肾为胃之关,肾气衰则关门不利,水浊之邪气以下泄,而水谷精微亦无能敛藏而暗耗,正如《内伤集要》曰:“胃为肾关门,肾衰胃不能司开合,胃无约束,任其越出”;《叶选医衡》曰:“肾生髓,髓以脑为主”,经络、气血、水精之道的肾脑气化升降不足,浊毒由经络气血之道,上犯于脑,则出现烦躁不安、或嗜睡,甚或见惊厥抽搐;若浊毒化热,入营动血,则见神昏谵语,甚或鼻衄、齿衄、尿血、便血等;浊毒外溢肌肤则见皮肤瘙痒,皮屑等。
五.慢性肾衰竭浊毒的治法及方药
慢性肾衰竭病理属性本虚标实,当以邪实为主时,此时治疗应抓住病机特点,以祛邪为务,着重化浊排毒。
5.1以化为主
化者,芳香和胃,祛湿化浊之谓。慢性肾衰竭浊毒阻滞中焦,清浊相干而见呕恶厌食甚则食入即吐等。治当调理中焦,和胃降气,祛湿化浊。待胃浊化,脾湿醒,纳食渐增之际再合用补肾健脾法。常用黄连温胆汤,小半夏加茯苓汤,平胃散等加减。
5.2以排为主
开鬼门,以发汗或药浴等法宣泄腠理,开启汗孔,使内蕴秽浊毒邪由肌表而出。常用麻黄连翘赤小豆汤加减。发汗能疏通肺气,通过汗液排除部分毒素,有利于消除水肿,改善症状,与西医认为的出汗可以调节体内水分和代谢产物的作用相一致。[3]
洁净府,即畅通下焦,排通二便给浊毒之邪以出路。一可利尿排浊。因肾主水,司二便,《全体病原类器》谓:肾能“分解血中废料下注膀胱,由尿除之”。《素问?灵兰秘典论》谓:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”。治宜补肾化气,利尿排浊。常用五苓散,真武汤等加减。二可通府泄浊。前贤曾有言:六府以降为顺,以通为补。对慢性肾衰竭浊毒内停,弥漫三焦,蕴结肠胃致腑气不通者,常以中药保留灌肠以通腑泄浊,开启脾胃,促使浊毒排出体外,祛邪以安正。常用含有大黄的中药煎剂灌肠。[4]《神农本草经》云:“大黄味苦、性寒、主破徵积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈出新,通利水道,调中化食,安和五脏”。有临床报道,采用大黄为君药,辅以其它中药水煎剂保留灌肠,同时运用西医、饮食等方法治疗慢性肾衰竭,患者血BUN、Cr有不同程度降低,尿量明显增加,症状改善。[5]
5.3以行散为主
行散者,行气散结之谓。浊邪粘滞伏于阴血之中,毒邪性烈,直伤脏腑,浊毒深藏于脏腑阴血之内,易凝滞气血。《诸病源候论?虚劳积聚候》曰:“虚劳之久,血气凝滞,不能宣通经络,故积聚于内也”。治当行而消散之。常用行气通络活血剂,如血府逐瘀汤,大黄蟅虫丸等加减。《金匮要略》名方大黄蟅虫丸无论是单独使用还是联合应用,均有改善肾功能的作用。[6]
5.4以解毒为主
解毒法是中医学独具特色的治疗方法。浊邪蕴久化热酿毒,毒邪性烈暴戾,治当清热解毒。常用清热解毒剂,如黄连解毒汤与大黄、蒲公英、土茯苓、白花蛇舌草、山慈菇等加减。近年对慢性肾衰竭的治疗在辨证施治的基础上,多应用了解毒排毒的专方专药,促使代谢毒邪物质的排泄,提高了疗效……大黄是治疗慢性肾衰竭方药中的主要解毒药物,近年对其药理进行了广泛研究,证明是通过多种机制延缓慢性肾衰竭病程。大黄可促进蛋白质合成,抑制分解,促进BUN、Cr排泄和减少合成尿素的来源而影响患者机体氮质代谢;可抑制肾脏代偿性肥大和高代谢状态,抑制肾小球系膜细胞增殖;可改善脂质代谢紊乱,清除过多的氧自由基等。[7]
六.现代医学对慢性肾衰竭浊毒的认识
慢性肾衰竭的临床表现主要是由于毒性的代谢产物不能排出体外,蓄积于体内所产生的。即标实的症状往往甚于本虚的症状。临床常用来可以检测反映肾功能的指标有BUN、Cr、UA、β2-MG、光抑素C(CystatinC)、甲状旁腺素及血脂等,它们代表了标实之邪――浊毒的物质基础,其水平越高浊毒越盛。随着慢性肾衰竭病情的恶化进展,特别是邪实盛时,这些指标往往上升很快。现在越来越多的临床研究发现通过化浊解毒法,如使用大黄灌肠通府泄浊或大黄口服解毒,或使用丹参、红花等活血化瘀药治疗,患者肾功能明显好转。[4]以上指标下降后,患者的临床浊毒症状能够缓解。

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发表于:2012-09-05 20:13

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