痣样黑斑的良恶性鉴别诊断

出于对皮肤黑素瘤的恐惧，“痣样黑斑”良恶性鉴别诊断近来成为热门话题。迄今病理依然被认为是黑素瘤诊断的金标准，然而作为有创检查手段，“过度”或“遗漏”活检都会给患者带来损失，故而提高活检前诊断准确率非常重要。

判断皮损细胞来源

痣样黑斑不是痣就是黑素瘤吗?显然不对。判断皮损起源一方面依靠形态学诊断经验，另一方面皮肤镜等辅助工具也有所帮助。皮肤镜下黑素细胞来源的皮损有一定特征性模式，诸如“点或球”、“网格”，以及肢端的“平行沟”、”纤维素样”模式。其它病变也会有自己的皮肤镜诊断线索。无论是否为黑素细胞来源，如果怀疑恶性，一定行病理确诊。

先天与后天因素区分

在初步确定是黑素细胞来源的病变后，进一步要区分“先天”与“后天”。通常以2岁为界。2岁前罹患黑素瘤的概率极低，故而黑素细胞来源的黑斑多为先天痣。先天痣又分为先天小痣、先天中痣和先天巨大痣。巨大痣不仅面积巨大，而且有时增生明显，显得很”厚实”，并且毛发生长茂盛，对于这种巨痣又称为“兽皮痣”。文献报道巨痣黑素瘤发病率可以达到5%~10%，而且幼儿时期就可以发生恶变，故而要密切随访。对于有巨痣的婴幼儿还要随访有无神经系统发育异常。先天小痣恶病几率不高，由于伴随身体发育可能相对变大，所以多以美容为目的切除小痣。对于中等大小的先天痣，虽然理论上恶变几率显著低于巨痣，但建议患者长期自我监测，尤其是40岁之后如果出现大小、色泽、隆起、破溃等明显变化，一定要及时就诊排查恶变。

获得性黑斑的鉴别

2岁以后出现的黑斑统称为获得性黑斑。为了便于黑素瘤的诊断，一般把后天黑素细胞来源的黑斑根据非肢端、肢端非甲和甲下3种分布分别进行研究、讨论。

非肢端型黑素细胞来源黑斑

对于非肢端型黑素细胞来源黑斑，过去临床多依据A（对称性）、B（边界锐利清晰度）、C（色泽种类及均匀性）、D（直径）、E（发生发展变化）原则来预判良恶性。然而细究起来，上述指标中多数不宜量化掌控，诸如该如何定义“对称性”?什么情况下算作边界不锐利清晰？近期临床研究显示，有高度鉴别诊断意义且易于量化掌控的指标是发病年龄、就诊年龄、黑斑长径及（是否）溃疡发生。青春期前发生黑素瘤是小概率事件，故而婴幼儿获得性痣应以随访为主。统计显示，色素痣的出现高峰在20~30岁，其后少有新痣出现，且原有获得性色素痣趋于稳定不再变化，甚至退行性变，所以如果40岁以后有黑斑新出现或原有黑斑变化明显，建议专科医师排查是否有恶性皮损发生。对于青春期及青春期后的色素痣还要依据其长径进行鉴别诊断。长径以5~6 mm为界，只有大于此值时才考虑黑素瘤高风险。自发性溃疡是另一个重要的恶性征兆。在判断良恶性过程中，很多辅助工具很有帮助。皮肤镜能够在维持特异性的前提下大大提高黑素瘤诊断的敏感性,皮肤镜配合共聚焦显微成像检查，可以进一步提高黑素瘤诊断的特异性（图1）。如果各项检查串联实施后提示黑素瘤高风险，建议病理确诊，其后根据病理提示规范治疗。如果各项检查后未提示恶性可能，则要求患者定期随访。

肢端非甲黑斑

鉴别诊断肢端非甲黑斑良恶性的技术和参数基本等同于非肢端黑斑。中国高发肢端型黑素瘤，该型黑素瘤能够占到全部黑素瘤病例的60%~75%，故而对于肢端黑斑的鉴别诊断更要重视。无论从发病机制、临床表现以及疾病预后来看，肢端型黑素瘤均有自己的特点，那么肢端黑斑的良恶性鉴别是否也有其独特性呢？根据病例回顾分析来看，在询问病史和体检过程中，发病年龄、就诊年龄、黑斑长径、溃疡与否依然是主要诊断参数，有所差异的是：①长径＞3 mm就要考虑恶性风险；②皮肤镜下，“平行沟”、“平行嵴”（恶性征兆）、“纤维样”等构成肢端黑斑的特征性模式，与其它部位有显著不同。总之，对于肢端黑斑的良恶性鉴别要尽量标准驱趋严，以避免漏诊黑素瘤。

甲黑斑

甲的解剖结构与皮肤完全不同，故而甲黑斑的鉴别诊断有其独特性。大量临床研究显示，黑素来源的甲黑斑多表现为甲下纵行黑斑，即一条条纵行条纹构成黑斑，只有极少数表现为均质污斑。甲循“ABCDEF”标准，其内涵与非甲黑斑的“ABCDE”标准有着显著不同。甲下纵行黑斑的“ABCDEF”对应的是：A，，即年龄；B，条带褐色-黑色，宽度≥3 mm，边界不规则或污斑状；C，变化，迅速变宽或必要治疗后甲营养不良无法改善；D，拇指＞第一足趾＞示指；单指（趾）＞多指（趾），优势手多见；E，，色素侵犯近端或外侧甲皱襞或甲游离缘下皮肤；F，有黑素瘤家族史或发育不良痣综合征。甲下纵行黑斑虽然以甲板变化为特征，但是实际病变原发部位多数位于甲母质，即甲半月到甲小皮往下3~5mm这个区域内，所以活检时要掀起甲母质区域上方的皮肤充分暴露甲母质，依据Breslow深度扩切黑素瘤时也要依据甲母质的病损情况来确定扩切的起点。

黑色素瘤的病理诊断

虽然有众多临床参数可以帮助鉴别诊断痣样黑斑，但病理依然是黑素瘤诊断的金标准，故而当痣样黑斑具有上述黑素瘤高风险指征时，一定建议患者病理确诊。目前建议最好一次性全部切除黑斑送病理检查。如果由于部位、面积等原因限制了一次性切除，也可以采用抽样活检的方法进行病理诊断，但是应在活检后2周内完成相应肿瘤根治切除。黑素瘤具有严重的临床异质性，即黑斑区域色泽有深有浅，皮损斑片结节并存，甚至还伴发溃疡。最理想的病理检查过程是全部切除皮损，进而连续切片，根据病情最严重的病理表象发报告，并据此进行治疗。然而连续切片通常难以实现，所以如果采取全部切除黑斑送病理检查，一定要多取几个切面进行病理检查；如果行抽样活检，应该分别取不同颜色、浸润情况的区域进行多点取材活检。在免疫组化技术手段的协助下，通常对于有明显浸润的黑素瘤，其病理诊断不会产生异议。然而早期黑素瘤的病理判断会受经验性和主观性影响，理想解决方案是建立不同领域专家的会诊协商制。作为替代方案，也可以请皮肤病理专家和病理科专家分别发报告，最后由负责治疗的医师综合考虑。

小结

上面简单叙述了黑素细胞来源的痣样黑斑的鉴别诊断路径。要再次强调，痣样黑斑不一定都是黑素细胞来源，在非黑素细胞来源的黑斑中，既有可能是肿瘤，也有可能是炎症，甲下或皮肤角质层下出血及感染也占到相当大的比例。面对痣样黑斑，切忌主观上先入为主，进而套用某些诊断指标，这样做很容易误诊或漏诊。开阔鉴别诊断思路、熟练掌握各种技术手段对于鉴别痣样黑斑的良恶性非常重要。

（北大第一医院皮肤科李航医生撰稿）