支气管哮喘常用药物及其应用

（上海长征医院呼吸内科 主任医师，教授；上海市医学会呼吸专业委员会委员；上海市抗癌协会呼吸肿瘤内镜专业委员会 常委）

哮喘是一种由多基因参与的异质性慢性气道炎症性疾病。据估计，目前全球哮喘患者有3亿之多，对整个社会和患者家庭带来了很大的负担。正因为如此，全球相关卫生机构和专业人员对哮喘也投入了大量的精力进行研究。1993年，美国国立心肺血液研究所(NHLBI)联合世界卫生组织(WHO)相关专家，制定并发表了哮喘工作报告，即“哮喘预防和治疗的全球策略”，也即后来著名的“全球哮喘防治创义”（Global Initiative for Asthma, GINA)。中国学者也据此创义而制定了适合我国国情的哮喘诊治指南。

临床上，哮喘根据其疾病的不同临床特征而分为急性发作期、慢性持续期、临床缓解期，对于已经经过诊治的者又分为完全控制、部分控制和未控制。哮喘的治疗依据上述特征而有所不同，但总的来说，针对哮喘的治疗药物分为两大类，即控制性药物（controller medications）和缓解性药物(reliever medications)。控制性药物主要针对的哮喘的炎症机制，其药物包括吸入性皮质激素(ICS）、吸入性皮质激素/长效β受体激动剂混合制剂(ICS/LABA)等；缓解性药物则主要针对哮喘发作时气道痉挛的控制和缓解，其药物主要包括短效吸入性β2激动剂(SABA)、短效抗胆碱能药物(SAMA)、长效抗胆碱能药物(LAMA)、茶碱等。分述如下：

一、控制性药物

1. 吸入性皮质激素(ICS)

ICS是最有效的哮喘抗炎药物，可减少哮喘的症状，提高肺功能，改善病人的生活质量，降低急性加重或恶化频率。但ICS并不能治愈哮喘，当中断吸入后，约25%哮喘患者在6个月内遭遇哮喘的急性发作。临床用于治疗哮喘的ICS有多种，根据治疗的需要，将ICS的剂量分为低剂量、中剂量和高剂量。表1列出了常用不同ICS及其剂量类型。

表1 成人哮喘治疗的低、中和高剂量ICS(ug/d)

ICS的临床副作用较少，程度也较轻。常见者有咽部真菌感染，声音嘶哑等。吸入药物后及时漱口可减少这些副作用发生。

2. ICS/LABA

在ICS/LABA混合制剂上市之前，未能获得良好临床控制的哮喘患者常常需在应用ICS的同时加用其他控制性药物，如LABA。现如今，ICS/LABA混合剂型业已成为临床哮喘治疗的主导药物。应用这样的混合制剂可更好地控制哮喘症状，减少急性发作，减少住院率。同时，可减少ICS剂量，减少临床副作用发生。目前市场上ICS/LABA混合制剂有倍氯米松/福莫特罗、布地奈德/福莫特罗、糠酸氟替卡松/vilanterol trifenoate(每日1次)、丙酸氟替卡松/福莫特罗、丙酸氟替卡松/沙美特罗和莫米松/福莫特罗等。近期被批准用于临床的还有倍氯米松/福莫特罗和布地奈德/福莫特罗。

这类混合剂型药物的主要副作用有头痛或痉挛，但较之于口服β受体激动剂的心血管刺激、骨骼肌痉挛以及低血钾等全身性副作用而言要少见得多。

3.白三烯调节剂

白三烯调节剂包括半胱氨酸白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特，普仑司特、扎鲁斯特）和5-脂氧化酶抑制剂（齐留通）。这类药物有支气管扩张作用，缓解临床症状，改善肺功能，降低气道炎症，减少哮喘恶化。多用于轻中度慢性持续期哮喘患者，也常用于阿司匹林敏感性哮喘和运动诱发性哮喘。但单独使用时，其作用不及ICS。白三烯调节剂的副作用很少，且轻微，故而临床耐受性较好。

4. 色甘酸：色甘酸钠和奈多考米钠

临床上长期使用这类药物的临床数据较少。其抗炎症作用较弱，不及ICS。副作用尚不十分明确，可能的副作用包括咳嗽，以及咽部不适感等。

5. 全身用皮质激素

长时间（超过2周）口服应用皮质激素一般多使用于严重未控制哮喘患者，但因全身副作用明显而限制了其应用。短程使用口服皮质激素在治疗急性恶化哮喘具有重要临床意义，可阻止哮喘进一步恶化，降低死亡率。一般推荐每天泼尼松龙40-50mg，使用5-10天。一旦临床症状有好转，或肺功能缓解，即应及时停止使用。

6. 抗IgE抗体

抗IgE抗体（如奥马珠单抗）适用于治疗严重持续过敏性哮喘发作、应用皮质激素治疗和(或)LABA后临床症状未缓解，尤其合并有血清IgE升高者。因该药临床使用的时间尚短，其远期疗效与安全性有待进一步的观察。在我国尚未上市。又因价格昂贵而导致其临床应用受到限制。

7.其他控制性药物

其他控制性药物，如第二代抗组胺药物酮替芬、氯雷他定、特非那丁等，这些药物具有抗变态反应作用，但在哮喘治疗中的作用较弱。可用于伴有变应性鼻炎的哮喘治疗。

二、缓解性药物

1. 短效吸入性β2受体激动剂(SABA)

用于哮喘急性发作时的气道痉挛，有时也作为运动诱发哮喘者运动前的预防性用药。这类药物包括沙丁胺醇、特布他林、左旋沙丁胺醇、瑞普特罗、匹布特罗等。长效β受体激动剂沙美特罗因其起效快而也被批准用于症状的缓解，但一般与ICS同时使用。

临床上SABA采用按需使用方式，且使用频次不能过高，否则可导致疗效下降。若急性发作时应用SABA后临床症状改善不明显，常常提示需短时加用口服皮质激素。

SABA的副作用包括肌肉震颤和心动过速，多能耐受，停药后即可缓解。

2. 短效抗胆碱能药物(又称之为短效抗毒蕈碱药，SAMA）

包括溴化异丙托品和氧托溴铵。与SABA相比，吸入性溴化异丙托品的缓解作用较弱。但如果与SABA联合应用于急性发作哮喘者，可明显改善肺功能，减少住院风险。主要副作用有口干、口苦感。

3. 长效抗胆碱能药物(也称之为长效抗毒蕈碱药，LAMA)

药物有噻托溴铵。对于应用ICS仍未控制者可加用噻托溴铵，临床显示能明显改善肺功能，减少再恶化风险。其副作用有口干，发生率约2%。

4. 茶碱

茶碱为一类较弱的支气管扩张剂，并具有一定的抗炎作用。对于缓释型茶碱，每天1次或2次使用，且多与其他药物，如ICS，或ICS/LABA联用。与ICS联用时，疗效不及ICS与LABA的联用效果。

茶碱的副作用较明显，尤其是在较大剂量（10mg/kg体重或更多）尤其明显，包括胃肠道症状、腹泻、心动过速、癫痫，甚至死亡。恶心和呕吐是最常见早发副作用。较高剂量应用时应监测血药浓度。

5. 口服β受体激动剂

对于部分无法采用吸入治疗哮喘者可使用口服短效β受体激动剂，但副作用相应会增多。口服LABA制剂包括缓释沙丁胺醇、特布他林和班布特罗，后者通过转化为特布他林而发挥作用。

口服LABA的副作用发生率高于吸入剂型，包括心动过速，焦虑，骨骼肌震颤等。不推荐长期单独应用口服型长效β受体激动剂，一般多联合ICS使用。

附表常用哮喘药物及用量(成人)