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缺血性肠病14例分析

发表者:王志勇 人已读

王志勇  李丽  李之印 黄妙珍 倪全红 王仲略

   缺血性肠病是由于各种原因引起的肠道血流灌注不良所致的肠壁缺血性疾病。此病临床少见,近几年来由于心血管疾病及糖尿病发病率的不断上升。饮食习惯的改变以及对该病的进一步认识和警觉, 缺血性肠病的发病率也在不断增加。本病以腹痛,便血为主要临床表现,易与某些下消化道疾病混淆,常易误诊,漏诊。我院2001年1月至2004年12月经B超,CT,腹腔动脉造影,手术,结肠镜,结合黏膜活检病理,临床表现及既往病史诊断14例缺血性肠病。现总结分析报告如下:杭州师范大学附属医院消化内科王志勇

1临床资料:男性8例,女性6例,年龄49~80岁,平均年龄61岁,病程2天~2月。本组14例,其中缺血性结肠炎11例, 缺血性小肠炎3例;病程:2例为2天,3例为7天,4例为14天,2例为1月,3例为2月;

临床表现:(1) 腹疼,14例均表现有腹痛,其中10例为剧烈的腹痛,4例进食后腹痛明显加重,6例腹痛在便血后可缓解。

(2)便血,14例均在突发的腹痛后(5~24小时)便血,为暗红色血便或血水样便,血与大便相混。

(3)呕血,1例小肠缺血性疾病患者,除剧烈腹痛,便血,还表现为呕血,血性腹水,不全肠梗阻。

(4)伴随症状,2例低热,(37.4~38℃),无明显的恶性,呕吐,4例伴腹泻。查体:3例小肠缺血性疾病患者,表现为全腹压痛,肌紧张,反跳痛,其中1例 血性腹水,不全肠梗阻,血淀粉酶升高,10例表现左侧腹及左下腹压痛,1例表现为双下腹压痛,1例左下腹可触及包块,贫血4例,白细胞升高5例。既往史:合并高血压,冠心病等心血管疾病7例,糖尿病1例。

2结果:结肠镜检查:发病部位:小肠3例,11例缺血性结肠炎位于左半结肠,其中左半结肠1例,降结肠4例,结肠脾区1例,降结肠及乙状结肠3例, 直肠2例。

内镜表现:(1)轻度,病变区黏膜较多点状,片状出血斑,或暗紫红色淤血斑点,呈局部,阶段性或弥慢性分布。

(2)病变广泛分布整个左半结肠且病变严重,尤其有溃疡形成者,酷似溃疡性结肠炎

(3)坏死型或狭窄型易于结肠癌混淆,表现局部或阶段性黏膜增厚,隆起,充血水肿明显, 暗紫红色淤血斑,肠腔狭窄。本组表现轻型4例,表现为溃疡性结肠炎型5例, 表现坏死型或狭窄型2例;3例缺血性小肠炎患者表现为急腹症型,剧烈腹痛, 便血。其中1例腹痛,呕血,便血,先行胃镜检查见胃腔积血,黏膜糜烂,病变进一步进展出现血性腹水,血淀粉酶升高,不全肠梗阻,外科剖腹探查见肠系膜静脉血栓形成,肠管坏死行部分肠管切除术。病理检查结果:黏膜充血水肿,灶性出血,炎性细胞浸润,黏膜表层上皮变性,坏死,糜烂,固有膜及黏膜下层可见中小血管内血栓或微血栓形成,个别患者见肉牙组织形成。

讨论:本病是由于肠供血不足而产生的病变,临床将缺血性肠病分为急性型和慢性型两种[1]。该病早期症状无特异性,根据病情选择适当的检查,早期诊断,早期扩血管治疗。

1病变的主要特征:(1)多见于50岁以上的中老年患者,多伴有老年性血管硬化病变是主要原因,如冠心病,高血压,某些全身性病变及血管病如糖尿病肝硬化,老年患者的血液高凝状态,近年报告由非甾体抗炎药所介导的结肠损伤或溃疡的报道也在增多。该病多位于结肠脾区,降结肠,和乙状结肠,因该处血供较差。

(2)主要症状为腹痛,体征与其腹痛程度不相符,是其特点,典型表现为突发的左下腹痉挛性痛,继而在24小时内排黑变或血便,腹胀,体检左下腹压痛,腹膜刺激征,肛门指征见血迹,血供改善后腹痛症状消失,急性结肠缺血多为一过性,可逆行改变,少数可发生急性肠壁坏死,穿孔或持续性结肠出血。临床亚急性结肠缺血常见,其腹痛和出血程度较轻,多2~4周缓解而不在复发。慢性型发作可持续数月或数年。急性肠系膜上动脉血栓形成,根据肠缺血发生速度可将其分为急性和慢性肠缺血两类:其表现取决受累肠管的范围,程度,持续时间,吻合支丰富程度与可能形成的侧枝循环状况,肠道血管病可分为三大类;慢性的缺血综合征,如腹肠绞痛,腹腔动脉压迫综合征。急性肠缺血综合征:肠系膜上动脉血栓和栓塞和缺血性结肠炎。其它:肠系膜上动脉压迫综合征,血管炎,肠道血管发育不良,Dieulafoys。

(3)辅助检查:腹部B超为早期诊断手段,可提示小肠壁弥漫或不规则增厚,肠管扩张,腹腔积液,Doppler血管超声可提示肠系膜血管血流情况。腹腔动脉血管造影可提供病变部位,程度,是动脉缺血或是静脉血栓形成。X线检查:腹部平片无特殊性改变,主要是排除其他腹部疾患。钡灌肠:典型改变为特征性指压痕,其它如肠痉挛性收缩,肠袋消失,肠壁增厚,狭窄变细,呈棘状改变[2]。有人认为CT对肠系膜血栓形成有一定诊断价值[3]。

(4)结肠镜下表现:结肠镜检查最好在发病后48小时内进行,病变部位结肠黏膜充血,水肿,出血,不规则大片或小片状出血,及多处新鲜淤血斑,大小不等溃疡,有的出现阶段性暗紫色淤血现象,病变可发生在结肠的任何部位,以结肠脾区为多,病变部位与正常肠段分界清楚是缺血性肠病重要特征[4]。急性型应与溃疡性结肠炎及克罗恩病鉴别,慢性型伴肠狭窄者应与结肠癌区别。急性缺血性小肠病变与某些外科急腹症如急性胰腺炎,肠梗阻,消化道出血性疾病鉴别。

5:组织病理:病变肠管黏膜可见斑片状坏死和不规则散在溃疡,黏膜下明显充血,水肿,出血[5]。慢性型改变为肠壁限局性增厚,黏膜萎缩,黏膜下及肌层结缔组织增多,纤维化。肠壁组织有血管炎,血栓形成及血管栓塞。

2本组病变特点:以中老年患者为多,大多有心血管病变。以突发剧烈腹痛起病,伴血便。腹痛不典型,且未出现鲜血便,临床属于轻型缺血性肠病变。有4例结肠镜下病变位于结肠脾区及降结肠,与正常肠段分界清晰,诊断为缺血性肠病变。5例与溃疡性结肠炎难以鉴别。2例病变在直肠和乙状结肠,黏膜充血水肿,淤斑增厚,肠腔变窄腹部触及包块,与结肠癌难以鉴别。3例腹痛剧烈,持续,伴便血,淀粉酶升高,血型腹水与重症胰腺炎难以鉴别,其中1例腹痛,便血伴呕血,行胃镜检查见胃腔鲜血,黏膜糜烂,剖腹手术证实为急性肠系膜静脉血栓形成。

对50岁以上的中老年人,出现不明原因腹痛,血便,腹泻及腹部危象者均应考虑本病,适当选择检查以协助诊断,结合肠镜下表现,尽量深取黏膜活检病理,并与病理科医师做好交流和沟通,达成共识。积极处理对于减轻缺血性肠病损害是极其重要的,及时给予改善全身及肠道血液循环的治疗如扩血管药物,罂粟硷,丹参等。急性肠系膜动脉血栓形成予胃肠减压,静脉补液,输血,抗生素,经导管立即罂粟硷30~60㎎/h加生理盐水静滴,改善血流,可避免肠切除或减少切除范围,急性肠系膜动脉血栓同时积极治疗原发病,去除易感因素如糖尿病,高血压,冠心病等,可使病变逆转或阻止疾病发展至严重阶段,避免严重并发症的发生。临床上要进一步加深对本病的认识,提高警惕,避免误诊和漏诊。

参考文献:

1、Bradbury MS ,Kavanagh PV, Bechtald RE,et al. Mesentic venous thrombosis:diagnosis and noninvasive imaging Radiographics. 2002. 22. 57-5414.

2、陈灏珠等. 实用内科学. 人民卫生出版社, 2001年10月第11版第43次印刷 1804-1805.

3、林三仁 傅贤波主译.现代胃肠疾病诊断与治疗, 北京:人民卫生出版社,2000.131-138.

4、常虹 周丽雅 吕愈敏.缺血性肠病22例临床分析,中国微创外科杂志,2003,3(3)238-240.

5、吕英志 王晓宁 孙立斌. 轻型缺血性肠炎的内镜与病理,中华消化内镜杂志,2004,21(4)126-1271.

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发表于:2016-06-04 15:06

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王志勇的咨询范围: 专业特长:从事消化内科及消化内镜临床及教学工作34年,专业知识扎实及临床和教学经验丰富,熟悉本专业国内外新进展,不断开展新技术,新业务。 1.内镜诊断技术:开展无痛胃肠镜,结肠镜单人操作,窄普成像技术(NBI),染色内镜,超声内镜,胶囊内镜及单气囊小肠镜等; 2.内镜治疗技术:开展胃肠道肿瘤黏膜下切除术(EMR)及早期胃癌黏膜剥离术(ESD);经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP),经内镜十二指肠乳头括约肌切开(EST)取石术治疗胆道结石,经内镜胆道内外引流术(ENBD,ERBD,EMBD)治疗胆道良恶性肿瘤如胰腺癌,胆管癌,胆道狭窄;消化道良恶性狭窄扩张术及放置金属支架;各种消化道置管技术;消化道出血内镜止血(局部喷洒止血药、注射药物、电凝止血、微波止血、金属钛夹止血等)。食道胃静脉曲张结扎、硬化及组织胶注射治疗,内镜下隧道肌层切开术(POEM)治疗贲门失迟缓症等; 更多>>

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