病例信息 疾病描述： 范**，女，15岁，口渴多饮多尿乏力体重减轻，2个多月。于6月12日入住蓬莱中医院肾病科，当日检查尿分析：葡萄糖3+，酮体2+；空腹血糖15.19；糖化血红蛋白12.2。次日检查：胰岛素抗体三项，GAD阳性，ICA、IAA阴性；C-肽：空腹0.58，1小时0.69，（2小时未查），初步诊断为1型糖尿病酮症，三天后转院。治疗详情请见病历。家族三代无糖尿病史。 6月15日转院至烟台毓璜顶医院内分泌科。完善了相关检查，C-肽：空腹0.725，1小时0.894，2小时1.80；糖化血红蛋白11.4，医生口头告知胰岛素抗体三项均为阴性（未见到检验单）。治疗及检查详情请见病历。 现在用药：门冬胰岛素泵基础量从12.9调整到了11.5，每顿餐前从5个单位调整为3。但一直浑身乏力，现在反复出现低血糖，不知什么原因？ 疾病： 疑似1型糖尿病， 希望得到的帮助： 能确诊1型糖尿病吗？还有胰岛功能？能恢复吗？ 治疗方案是否合适？有更好的方案吗？ 患病时长： 半年内 已就诊医院科室： 山东蓬莱市中医院；烟台毓璜顶医院 肾病科；内分泌科 怀孕情况： 未怀孕(2020-07-10填写)
问诊建议
糖尿病 分型待定
暂用胰岛素治疗 可行口服降糖药试验
李文慧医生的处置方案
李文慧医生团队与患者的交流
南敏 主治医师
您好，非常感谢您对我们的信任。我是南大夫，受李教授委托，先了解一下您的基本情况。您的资料我已经仔细阅读过，有几个问题需要您再回复一下，以便更全面了解您的病情。
南敏 主治医师
1.关于血糖:目前出现低血糖时有症状吗？心慌，出汗，饿肚子的感觉？ 2.目前三多一少的情况好转了吧？还有吗？还有其他不舒服的表现吗？包括视物模糊，下肢袜套样感觉，针扎样的感觉，或者蚂蚁爬的感觉？ 3.目前的身高，体重是多少？得病以后体重减轻了多少？以前最大体重是多少？ 4.目前吃饭，运动情况怎么样？包括主食每日几两生重？肉几两？蔬菜，水果，牛奶，鸡蛋有吗？饮食油腻吗？平时喜欢吃零食吗？包括饮料，油炸食物？ 有什么样的运动习惯呢？ 5.除了糖尿病之外，有其他疾病吗？
患者
1、现在低血糖时无其他症状，就是浑身无力 2、三多一少的症状目前基本没有，也没有其他针扎蚂蚁爬的感觉 3、目前身高1米63，体重55公斤，得病后体重减少了3公斤，出院以后又恢复了一公斤，以前最大体重59公斤 4、目前饮食比较均衡，包括主食，肉，蔬菜，水果，牛奶，鸡蛋，海参每天都吃，但是量不多，主食没有称，目前不吃零食，也不喝饮料，以前吃甜品水果比较多。目前每天散步约半个小时左右 5、没有其他疾病 总出现低血糖的情况，减了胰岛素的量血糖还是低，是进入蜜月期了吗？是应该调整用药量还是增加饮食？还是两者都要调整？ 什么原因造成呢浑身乏力？是低血糖吗？
患者
李教授好，南大夫好： 如果根据现有的检查结果，不能确诊是一型糖尿病，可否等孩子放假后到协和请您做一个全面的检查？
患者
另外还有我两次经历不同的发病是否有关系？ 一是去年8月份因为肠胃炎拉肚子，严重脱水造成低血糖，但半个小时以后就恢复了； 二是今年疫情期间，孩子在家上网课每天吃的甜品和水果很多也没有出门运动； 不知道这些是不是发病的诱因？
南敏 主治医师
好的，您的消息已收到，稍后我会尽快整理后汇报给李教授，请您耐心等待李教授的回复，因为李教授临床工作繁重，回复时间不固定，我们会关注您的情况并提醒李教授，您不用担心问诊时间
小牛医助
南敏医生申请@李文慧医生查房
李文慧 副主任医师
你好，我是李大夫，非常感谢您的信任，看了您孩子的情况，我觉得目前诊断上还是需要再明确一些，我想这也是您咨询我们的目的。一般孩子在生长发育期或者青春期的时候出现血糖高，一型和二型糖尿病的可能性都是有的。孩子之前的饮食情况怎么样，主食和副食每天量如何？尤其是平时喝饮料多不多？
患者
李教授好，耽误您周末休息时间，非常感谢！ 孩子得病以前每天主副食饭量正常，平时也喝一些饮料，不多。但是二、三月份在家上网课期间吃的甜品和水果比较多，也没有运动，到4月份就出现三多一少的现象。现在想请教您：1、您觉得不能明确诊断主要是缺什么项目？如何明确诊断？您能否指导一下具体的检测项目？ 2、根据他目前的c态值，它的胰岛素功能有可能再恢复吗？ 3、他出院以后到现在一直感到疲倦，是什么原因呢？
患者
另外，反复出现低血糖，胰岛素剂量调小后仍然出现低血糖，您认为是什么原因呢？
李文慧 副主任医师
还是现在的饮食量怎么样主食和副食的量分别是多少？比原来有减少吗？如果有减少的话，分别减了几成？
患者
现在的主食和副食量和她得病之前基本没有减少，一顿一个半馒头（大概熟的2两），蔬菜吃的比较多，比以前不少，就是不让他吃甜食了。
李文慧 副主任医师
可以考虑再增加一些主食，比如熟重150克的馒头（相当于100克生重的面粉），肉和鸡蛋的量有变化吗？
患者
好的，李教授，肉和鸡蛋没有变化，每天吃一个鸡蛋和牛奶，肉都正常吃。她吃的不少，为什么血糖总是低呢？还浑身没劲。
患者
另外，李教授，怎么能给她确诊是一型还是二型糖尿病呢？
李文慧 副主任医师
如果血糖一直低，尤其是在治疗以后短时间内出现的那说明她需要的胰岛素量正在逐渐减少，要大幅度的调整胰岛素的剂量，治疗以后，在进入蜜月期的时候，往往胰岛素的需要量极小，甚至完全停用。
李文慧 副主任医师
有时我们也会做口服药试验，也就是用二甲双胍加磺脲类两种药都用的情况下看血糖是否能被控制。
患者
李教授，二甲双胍加磺脲类两种药试验，如果控制住血糖，那说明什么问题呢？是说明是一型糖尿病？还是说明胰岛素恢复正常了？请您明示！ 另外，这两种药用多大的剂量，服药多长时间？ 谢谢您！
李文慧 副主任医师
一般我们是为了尝试看他的胰岛功能，对服药有没有反应，如果用了口服药，血糖就能控制得比较好而且后续也能够维持长达数月，往往就证明其实还是1个2型糖尿病，因为现在他的结果一方面有的时候gad是(+)的，另外一方面，三项又都是(-)的，而在这个阶段，其实最需要明确的就是糖尿病的分型。我们一般是用二甲双胍和格列吡嗪做这个试验。 比如格华止 0.5克 每日三次 格列吡嗪 5mg 每日三次（注意不是缓释片）
李文慧 副主任医师
一般我们观察3-7天，如果3天之内血糖一直很高，就停止观察，如果3天很好，我们就继续用到7天，当然如果7天也很好，可能就需要继续用下去，但有可能需要调剂量。
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