病例信息 疾病描述: 患者大概半个月前开始感觉肛肠疼痛,有里急后重。3-4天前肠镜结果显示是乙状结肠直肠炎(结果如下),医生开了些阿莫西林和益生菌粉,说回去诊所打点消炎针就可以了。目前患者打了4天消炎类点滴,当天点滴完疼痛有所缓解,但一旦当天未打点滴,则症状恢复,每晚小便十来次。现特来就诊。(2022-03-26填写) 疾病: 腹部不适半月。(2022-03-26填写) 希望得到的帮助: 想咨询具体的治疗方案或药物 身高体重152cm 42kg 大概的治疗周期 患病时长: 一月内 已就诊医院科室: 不详 用药情况: 阿莫西林和益生菌粉,静脉注射 氨苄西林钠 怀孕情况: (2022-03-26填写) 过敏史: 无(2022-03-26填写) 无(2022-03-26填写) 既往病史: 手术:痔疮手术 (2022-03-26填写) 重大疾病:无 (2022-03-26填写) 放化疗:无 (2022-03-26填写) 慢性疾病:无 (2022-03-26填写)
张亚历医生的处置方案
张亚历医生团队与患者的交流

小牛医助
小牛医助提示: 本次病历由王丽玉医生(九江市第一人民医院 消化内科)辅助问诊并整理书写。

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小牛医助提示: 医生不收取您的问诊费用,本次问诊已为您退款,请您注意查收。

张梦南 主治医师
直肠乙状结肠是大肠储存垃圾的地方,细菌比较多,常见有炎症的情况,另外吃泻药肠道准备对泻药比较敏感的人,由于拉的比较猛,会容易直肠黏膜充血水肿,血管网模糊这种改变,所以本身并不一定有什么病。主要是对症治疗。目前大便有拉不干净的感觉吗?每天大便几次?

张梦南 主治医师
肛肠部疼痛有什么特点? 是隐痛?还是绞痛? 一天会发作几次? 有什么可疑的诱发因素吗(排便前后痛?) 每次疼会持续多久? 什么情况腹痛下能缓解? 是否伴随一些其他的症状,例如腹胀,腹泻?

张梦南 主治医师
小便次数多是膀胱刺激症的表现,女性常见是尿路感染的情况,具体的建议咨询泌尿外科,也可以尝试可乐必妥治疗一段时间。

患者
刚才有问了下,说症状其实持续了个把月了,当初以为是痔疮,后来严重了才去医院,疼痛隐痛为主,一般持续时间较长,下午最严重,晚上打完消炎针后有所缓解,解大便后有所缓解,无腹泻

患者
诉无肾结石和泌尿感染症状,小便次数多可能是打针所致

患者
之前大便会有点困难,今天晚上解了2次,说有所缓解,但她一般是晚上打了消炎药后症状稍微缓解,第二天慢慢又加重,第二天下午最严重

张梦南 主治医师
好的,我已经汇报您的情况给张教授请他评估一下治疗方案,如果必要也会直接开具治疗处方意见,晚点他会回复您。

患者
好的,谢谢您,辛苦啦

张亚历 主任医师
从你的肠镜检查结果来看并没有明显的病变,直乙结肠慢性炎症也不是很明显。腹泻腹痛是肠功能紊乱的表现,可以先吃药调理。小便次数多需要去泌尿科看一下排除感染,或者是去看一下中医。功能紊乱需要慢慢调理,时间往往比较长,要有一定的耐心,紧张焦虑也容易诱发这些症状。根据你的情况已经开了药,需要的话可以先吃一段时间试试。在处方下方点击交费,平台服务会快递把药寄给你。也可以按照处方自己去买药。服药过程中有什么问题可随时咨询。

患者
好的,谢谢您
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1*** 女 54岁