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病例信息

疾病描述:

2021年7月10日起用餐完毕后独自在房间不肯出来,情绪低落,不愿和家人交流,晚上梦多,很多是恶梦,每餐吃得很少,15日去浙江金华中心医院就诊,诊断为中度抑郁中度焦虑,予舍曲林口服。7月28日到浙医一院胡主任处就诊,改成心达悦一粒10mg早上口服+复方异丙嗪每晚两粒口服,9月11日又去浙一黄主任那儿复诊后每天晚上仍很会做梦,很多都是恶梦,白天上课想睡觉。胃口也不好,回家看上去人感觉很疲劳没有精神,情绪也比较低落,自己感觉很烦躁,有时会用刀划伤皮肤,9月28号开始心达悦加到15mg,其他药物不变,吃到10月16号,症状仍没有明显好转,于是又到浙一黄主任那儿复诊改成维度新25mg+复方异丙嗪2颗+阿普唑仑半颗(0.2mg)每晚口服,以前多少会吃点荤的食物,现在荤的食物、纯牛奶、酸牛奶都不吃,胃口很差,心里感觉很烦,情绪低落,也不愿和我们交流,整天喜欢呆在房间里,心烦时好几次用刀划伤过手臂、手指(10月份之前也有过这样的情况),但是在学校里老师说看去没有很大异常的,到10月30号改成维度新50mg+阿普唑仑0.2mg每晚口服,吃了白天上课很想睡觉,其他症状也没好转,于是维度新仍旧吃25mg,11月7日去杭州市笫七人民医院***主任处门诊,诊断为厌食症,说不是抑郁症。开了舒必利0.05g和劳拉西泮0.25mg每晚口服,12月4日到七院抑郁专家门诊,仍旧吃一颗半维度新、半颗舒必利,停了劳拉改成奥氮平四分之一颗,到12月12号奥氮平加到半颗,到19号停舒必利,又加半粒心达悦,到12月25号心达悦加到一粒,可是25号开始入睡时间比以前差了,临晨有好几次醒过来,到2022年1月8日心达悦又减为半粒,维度新仍旧一粒半,奥氮平半粒,可入睡时间还是比以前差,晚上有时会醒来,梦多一直没什么改善,到17号之后就拒绝服药,然后到2月7日在杭州七院睡眠科住院,白天挂一瓶西地泮,晚上吃一颗氟伏沙明,半颗劳拉西泮,到11号改成吃两颗氟伏沙明,到17号改成吃3颗氟伏沙明,14号起晚上吃半颗奥氮平。19号出院,情绪、精神、饮食都有好转。劳拉改成每晚四分之一粒,其余不变。21号去上学,上了半天学,打电话回来说难受,心情烦躁,手背皮挠破要回来,24号也是上了半天就回来了,然后26、27号都没去上学,3月4号上午半天没上完就回来了,孩子说主要是服药之后上午半天昏昏沉沉的很想睡,根本听不进去,专注力比以前也差了,所以心情就烦躁起来,就要挠手,用小刀割手渗血了,以前奥氮平半粒、劳拉0.25mg都吃过白天没有这么想睡的,现在主要问题是白天想睡觉,想睡之后上课听不进去,情绪易烦躁然后经常挠手背出血,为什么经过住院治疗抑郁病情有很大好转反而这么频繁自残?以前病情严重时都正常上学,没有自残过。这个上午嗜睡是氟伏沙明引起的吗?从3月1日起改成氟伏沙明每晚2颗半,奥氮平半颗,劳拉0.5mg,可是白天嗜睡仍旧没改变,仍旧易烦躁易自残,到3月6日氟伏每晚吃2颗,但仍旧烦躁,到3月9日烦躁后要跳楼,咬手、拳头击打墙壁,到3月14号氟伏改成吃一颗,劳拉和奥氮平仍旧吃半颗,再加上早晚各一颗碳酸锂片,到3月15日到精神五科住院,碳酸锂中午晚上各一粒,心达悦每晚一粒,劳拉早上四分之一粒,晚上一粒,到3月20号出现恶心呕吐,每天四、五次,这个情况是3月22号我女儿出院回家了才知道的(她一个人住院,我和她妈妈都是医务人员有任务出不来),自从3月15日住精五换药后我女儿晚上仍旧梦多并开始做恶梦了,换药前只是梦多,23号打电话到精五,我们也不知是哪位医生,让我们停中午的碳酸锂,目前我女儿已休学,我想她在精五时说有动力、想上学都是假的,她只是不想住那儿想出院而已,因为从20号开始因为冻感冒低热把她换了病房,又每天呕吐,吃又吃不下,住院七天体重减了七斤,她现在情绪不好易烦躁,昨天早上烦起来用耳机线勒自己脖子,所以昨天开始,我们又把中午的碳酸锂加上去了,晚上一粒心达悦+1mg劳拉+一粒碳酸锂,早上0.25mg劳拉,目前她情绪不好,易烦躁,晚上做恶梦.2022年4月3日到双相专家门诊,加了阿立派唑四分之一颗,到4月10日去复诊,阿立哌唑加到半颗,但是4月11号放学回来爬上车厍阳台,去拉她回来时大喊大叫,打自己耳光,摔家里的东西,(发生了下午她想请假回家老师不同意的事情,不知是不是这个诱发的?),4月12号发了两次这样的状况,4月13号上午在车上发了一次,她和你说是车上太闷了,她没和我们说,直接在撞车玻璃,后来大喊大叫,打自已耳光,脚踢车门,事后问她刚才发生的事,她说模模糊糊的,谭主任,我女儿在您诊室我也不好问,我担心我女儿会不会有双相?还有原来劳拉早上还有0.125mg,晚上是1mg的,您是让她停早上的劳拉,晚上吃0.5mg吗?碳酸锂原来是中午和晚上,您改为早上和晚上吗?

身高体重:

165cm,46kg(2022-04-11测量)

疾病:

中度抑郁、中度焦虑

患病时长:

大于半年

已就诊医院科室:

杭州市第七人 精神科、睡眠障碍

用药情况:

劳拉每晚1mg,碳酸锂早晚各0.3g,心达悦早上10mg

怀孕情况:

未怀孕(2021-08-21填写)

过敏史:

无(2021-08-21填写)

希望获得的帮助

如何控制病情?

谭忠林医生团队与患者的交流

问诊中医生回复仅供参考,正式建议及处置方案需见诊疗建议
04.15
谭忠林 主任医师
谭忠林 主任医师
你们好像刚刚就诊过,具体服药方法参考当面的就诊记录。诊断可以参考就诊记录 她已经住院过,也用过多种药物。目前治疗继续吧。 如果我提到了心理咨询,一定要重视定期看。
04.15
患者
患者
是的,谭主任,您让我们做心理咨询,今天朋友推荐的一位去做了后我女儿也不满意。定期看您的门诊吗?您让我们两周后来复诊。
04.15
患者
患者
我们13号来看过您的门诊,我们都是医生,当时您的诊断是抑郁状态。但是从4月11日开始出现的大喊大叫,乱摔东西,打自己耳光让我们很担心她是不是变双相了?通过服药药治疗后,多久不发作这种情绪失控算疾病算缓解了呢?
04.16
患者
患者
谭主任,还是要情绪失控大喊大叫,乱摔东西,打自己耳光,咬自己,刚刚又因为两岁半的小妹妹抓了她的头发又发作了,持续约15分钟,要不要加什么药或者住院?
04.17
谭忠林 主任医师
谭忠林 主任医师
可以住院 从13日就诊到现在才5天,治疗方面我没有调整。 诊断以住院诊断为参考,我这里是首次就诊,时间有限,暂时没有调整。 缓解的标准你可以参考我相关文章 14日深夜接到紧急任务,现在才回复,抱歉!
04.17
谭忠林 主任医师
谭忠林 主任医师

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医生分享了一篇文章《抑郁障碍能停止治疗吗?》
04.17
患者
患者
谭主任,你们科住院大人可以陪吗?
04.17
谭忠林 主任医师
谭忠林 主任医师
不能
04.18
患者
患者
谭主任,她不肯住没大人陪的病房,怎么办?住院能快速缓解她这个乱摔东西,尖叫,打自己的情绪爆发吗?
04.18
谭忠林 主任医师
谭忠林 主任医师
你也是医师。治疗的路是一步一步走出来的。 如果门诊治疗效果不好,建议住院。 如果有反复自伤行为,建议住院。 建议住封闭式管理的病房。
没有更多交流了~
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擅长:抑郁症、双相障碍、心境障碍的系统评估、诊断、治疗;自杀、哀伤的评估及心理干预;灾难等创伤的心理危机干预。
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h*** 女 17岁