上腹部饱胀,食欲减退 19天 上腹部饱胀19天,食欲减退,体重下降12天 本人从... 请老师看一下病史,给予治疗,谢谢 - 图文问诊

病例信息
疾病描述: 上腹部饱胀19天,食欲减退,体重下降12天 本人从今年9.12午饭后感到上腹部饱胀,白天喝水感到胃部饱胀,9.19号体重下降(一周下降5斤)伴有食欲减退,整天无饥饿感,近几天凌晨伴有肠鸣及偶尔胃部有咕噜咕噜响声,平时睡眠较差,入睡困难,服用米氮平已有1年多,今年9月份以来因睡眠较差,开始服用文拉法辛150mg,米氮平由原来的半粒增加到1粒,现睡眠质量一般,9.19开始服用奥美拉唑,莫沙必利,胃复安,健脾消食口服液,至今上腹饱胀略有好转,但始终整天没有食欲,无饥饿感,体重每天下降,9.26胃镜检查:慢性胃炎,胆汁反流,大便正常。(2022-10-02填写)
服用药物以来有时胃有排空感,有时感到胃胀,即使有胃排空感,胃始终不舒服,如同有不明液体在刺激胃黏膜的那种难受,体重每天下降的幅度较大(每天8两左右),整天嘴里没味口。(2022-10-03填写)
身高体重: 167cm,66kg(2022-10-01测量)
疾病: 上腹部饱胀,食欲减退 19天(2022-10-01填写)
患病时长: 半年内
已就诊医院科室: 江苏镇江扬中市人民医院 消化内科
用药情况: 奥美拉唑 1粒 每天饭前服用一次 胃复安 1 粒 每天饭前服用,一天三次 莫沙必利,1粒 每天饭前服用,一天三次 健脾养胃口服液1 支 饭后服用,一天两次 文拉法辛 150mg 一天一次 米氮平 1粒 每晚睡前服用
怀孕情况: 未怀孕(2022-10-02填写)
过敏史: 无(2020-12-19填写)
既往病史: 既往病史:无 (2019-08-25填写)
希望获得的帮助: 请老师看一下病史,给予治疗,谢谢

问诊建议 2022-10-04 宋志强医生给出

诊疗建议由医生根据当前病情给出,仅适用于本次问诊
病历概要

仔细看了您的各种资料,结合各方面的信息,目前并没有器质性大问题的证据,所以不用太担心。不舒服的症状,目前主要考虑胃肠功能紊乱的可能性大,伴有焦虑情绪。我已经把相关的原因分析,可能的注意事项,科普文章以及如何用药等都给您仔细说了,应该做状态的调整,还有药物的调整2个方面。尽可能放松,不要太焦虑,必要的时候再完善其他相关的检查。

处置建议

【处方】 舒肝解郁胶囊 0.36g*28粒 数量:3盒 复方阿嗪米特肠溶片(泌特) 复方*40片 数量:3盒 药品用法用量请查看处方详情 【处方】 聚普瑞锌颗粒(邦可复) 75mg*6袋 数量:5盒 药品用法用量请查看处方详情 保持良好的饮食,生活习惯,别太紧张,放松些,好好服药,祝早日康复!

宋志强医生的处置方案

处方:
仅主诊医生和患者本人可见。
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仅主诊医生和患者本人可见。

宋志强医生团队与患者的交流

问诊中医生回复仅供参考,正式建议及处置方案需见诊疗建议
10.03
患者

患者

请宋老师看一下病史,给予治疗方案

10.03
宋志强 主任医师

宋志强 主任医师

录音图片 51″ 从您的这个胃镜来看,没什么事儿啊,我看也有一段时间了,不舒服哈,呃,给我的感觉哈,尽管还可以再做别的检查,像肠镜,腹部增强CT,小肠等等,但是呢,给我的感觉不像什么长东西的大毛病,也不像什么炎症啊,这些问题,反而像一些胃肠功能紊乱,就是消化道的状态,运动神经协调性的问题,我不知道您会有紧张焦虑或者烦躁的状态吧,很多女士呢,查什么没大事,但是老不舒服,其实是状态心态的问题,对,我不知道您这块是不是有一些不好的习惯,或者烟酒辛辣不规律,或者是心态状态不够好,那如果是这样,倒是有可能是个功能紊乱。 以上文字由机器转写,仅供参考

10.03
宋志强 主任医师

宋志强 主任医师

录音图片 53″ 呃,我觉得可以先按照功能紊乱调整,看效果再说要不要检查,这样比较方便和高效,比如说一方面呢,要把心态、睡眠、饮食、生活运动做好,把一些好习惯做好,我一会儿发一些科普文章给你,另一方面呢,我给您一个方案啊,差不多有三种,要两个星期,你可以试试看,如果呢,状态调了,心态调了,药物调的很好,那就没什么大事儿,这说明呢,就是功能紊乱啊,功能紊乱没有什么大的不好的后果,所以不用担心,可以多调两到四周,继续保持好习惯,它会越来越好。那反过来讲,如果都做到了,药物也调了,还是不好,那理论上可以再去查一查别的,这样呢就比较放心,我把那个好习惯和药物都发给你,你可以照着这个呢,在好大夫上买点,或自己买点药挑挑看。 以上文字由机器转写,仅供参考

10.03
宋志强 主任医师

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宋志强 主任医师

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10.03
宋志强 主任医师

宋志强 主任医师 图片资料,仅主诊医生和患者本人可见

10.03
患者

患者

好的,老师我平时不反酸,就是有胃部感到有液体刺激胃黏膜一样,有时还有胀感

10.03
患者

患者

喝水后有时有嗳气现象,平时睡眠较差,也性急,烦燥

10.03
宋志强 主任医师

宋志强 主任医师

录音图片 23″ 嗯,是的,呃,通过您的表现状态,那我觉得大概率是功能紊乱,您按照我上面的好习惯,要调两周看看,然后按照我的思路去做,不好就查一查,好就巩固就行了,心态一定要平和啊,消化道是情绪器官,当心态不好的时候,他会特别敏感。 以上文字由机器转写,仅供参考

10.03
患者

患者

那文拉法辛,米氮平还是继续按原来的量吃吧

10.03
宋志强 主任医师

宋志强 主任医师

录音图片 30″ 对对对,这些呢都是调状态的,一定要好好调整啊,跟着心理医生好好调,对您的问题其实从综合来看问题不大,对,还是一个这个功能紊乱,加上一些焦虑心态造成的整体消化道的不舒服,并没有器质性的问题,所以呢,从消化道来讲,状态药物跟着我调重心,心态来讲,跟着专业的心理医生好好调整,两条腿走路应该就问题不大。 以上文字由机器转写,仅供参考

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患者

患者

好的,谢谢!

10.03
宋志强 主任医师

宋志强 主任医师

问题不大 好好调整 务必放松 祝早日康复!

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患者

患者

宋老师,补充咨询一下,我平时容易拉肚子,做了肠镜也没什么,从今年8月底开始服用补脾益肠丸,服药期间不拉,所以一直不敢停药,请问需要吃调理肠道的药物吗?还是继续吃补脾益肠丸

10.03
宋志强 主任医师

宋志强 主任医师

录音图片 22″ 嗯,这个不用,这个呢,呃,我觉得可以停了,对,只要你整体状态好,用我的方案调啊,你先不用吃了,也不用再加别的了,除非他还容易拉肚子,加再加点补脾益常丸,否则的话就不用吃了啊,先断需要吃点,不需要不吃就行。 以上文字由机器转写,仅供参考

10.04
患者

患者

谢谢

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h*** 女 44岁