病理诊断

“医生，我现在是什么期啊？”这是很多肿瘤患者最想知道的问题，也是门诊问的最多的问题，但其实这个问题很多医生都不好回答的问题。肿瘤的分期有两种：临床分期和病理分期，临床分期是指通过一系列影像学资料，例如CT、磁共振（MRI）等检查去初步评估的一个分期，相当于在街上看到一个凶神恶煞的人，也不能凭面相去揣测他就是犯罪分子，也不能凭一个人面善就判定他是个好人，而是要抓到证据，眼见为实。病理分期就是这个眼见为实，病理分期是手术后，用显微镜去看肿瘤的一系列指标，比如肿瘤长了多深，有没有淋巴结的转移，肿瘤长没长到神经上，长没长到血管上，综合这些才能决定一个肿瘤的分期，所以病理分期才是最准确的，也是决定患者需不需要做后续放化疗的最准确的指标。临床分期和病理分期有可能相差甚远，因为影像学检查（CT、磁共振等）无法准确的评估肿瘤的浸润深度，也就是肿瘤长了多深，对于一些肿大的淋巴结，也只能通过形状来估计它是不是转移的淋巴结，在临床上有大量的患者，影像学检查看到肿瘤很大，手术当中也发现肿瘤几乎将肠管完全堵塞，但最终的术后病理是1期，也就是早期，也有术前没有发现肿大的淋巴结，但是术后病理发现了哪怕只有一个淋巴结转移，那患者也变为了3期，也就是中期偏晚。所以仅凭术前的影像学检查就告诉患者一个分期，可能对患者和家属的心理造成很大的影响，如果术前发现肿瘤很大、周围疑似转移的淋巴结也很多，术后发现只是一个早期癌，会让患者和家属平白无故担心数周，如果术前发现肿瘤比较小，周围也没有那么多可疑转移的淋巴结，但术后发现已经有淋巴结转移了，那会让患者和家属心理有一个巨大的落差。所以术前检查，只能初步评估患者是不是晚期、还能不能手术，具体的分期还是要等手术之后的病理。

一些检查资料，如CT胶片、病理切片等，不容易携带，患者往往会为了携带方便，将CT胶片卷起来，CT胶片一旦卷起来就不能复原，这样会给医生在看片子的时候造成极大的不便，所以尽量将CT胶片平整保存，方便医生阅片。病理切片是玻璃片，一是容易破碎，二是容易互相粘连，病理切片往往是用一个和切片差不多长的一个小盒装的，需要：①用柔软的填充物（例如卫生纸）将空隙填充，不用填充的很紧实，填满空间即可；②用纸将【每张】切片进行隔离，保证互相不粘连，借阅完的病理切片尽快送回原医院。目前有些医院为CT或磁共振（MRI）提供光盘、或者二维码扫码后查看图像，目前国内绝大部分医院是无法使用光驱的，所以无法使用光盘，而且所有医院的电脑，为了保障患者的信息隐私安全，使用的网络都不是我们平时用的互联网，所以无法扫描二维码，这需要患者（或家属）使用自己的电脑（或手机）将光盘中或二维码中的图像向医生进行展示。

上皮内瘤变、原位癌包括浸润性癌是肿瘤病理报告中经常出现的一些专业名词，那么三者究竟有什么区别呢？上皮内瘤变是描述上皮异型增生的术语。按异型增生的程度，可分为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变。低级别上皮内瘤变包括轻中度异型增生。高级别上皮内瘤变包括重度异型增生和原位癌（carcinomainsitu,CIS）。重度异型增生和原位癌放在一起的原因也是因为二者在临床中有时不好区分。原位癌（CIS）是指异型增生的细胞在形态和生物学特性上与癌细胞相同，常累及上皮的全层，但没有突破基底膜向下浸润，原发灶的原位癌常用Tis表示。如果肿瘤突破基底膜向深处、向间质浸润，就成了浸润性癌，此时的原发肿瘤分期就会变成T1-T4，也就是说，只要出现T分期出现≥1的数字，都是临床上说的浸润性癌了。看到这里，不知道大家明白了没有，上皮内瘤变≠原位癌，它是一个大于原位癌的概念。从严重程度上来说：低级别上皮内瘤变轻于高级别上皮内瘤变（此分类中包括原位癌）轻于浸润性癌除原位癌以外的上皮内瘤变，可以理解为一个癌前状态，有可能发展为癌。从治疗上来讲，对于大多数上消化道空腔肿瘤（包括食管癌、胃癌、十二指肠癌），低级别和高级别上皮内瘤变是可以进行内镜下切除的。但是如果发展为浸润性癌，仅有部分的T1肿瘤，才能进行内镜下切除，其余均需要进行外科（胸外、腹外、胃肠外或基本外，各地科室名称及主治范围略有差异）干预。以上希望对各位患者朋友们有所帮助。

病理报告是确诊肺癌的金标准，看懂病理报告不仅能更加清楚地了解疾病严重程度，比如肿瘤的分型、恶性程度、分期及预后等等，同时也能更好地配合医生的治疗。那么病理报告该怎么读懂？从病理报告上可以看出哪些内容？通常，拿到术后病理报告，需要重点关注的是以下6个方面：1、病理类型从病理学上讲，肺癌分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC）两大类。其中NSCLC又可分为许多不同种类，常见的有腺癌、鳞癌、腺鳞癌、大细胞癌，以及一些其他少见类型，如淋巴上皮瘤样癌等。其中肺腺癌最为常见，根据其浸润程度又进一步分为肺原位腺癌、微浸润性肺腺癌和浸润性肺腺癌。肺原位腺癌和微浸润性腺癌分期相对较早，若接受根治性手术，治愈率基本在99%，甚至可达100%。所以患者如果是原位腺癌或者微浸润腺癌，通过手术基本可以达到临床治愈，也不用担心它会复发或者转移。而如果是浸润性腺癌，根据预后好坏，可以分为三个组，即低级别（以贴壁为主）、中级别（以腺泡型或乳头型为主）、高级别（以实性或微乳头为主）组。级别越高表示恶性程度越高，复发和转移的危险系数也就越高，预后也相对较差。2、组织学分化程度病理报告会显示肺癌的分化程度，即未分化、低分化、中分化、高分化，有的分化程会是高-中分化，或中-低分化，这种情况也比较多见。如果是高分化，相对来说非常接近正常组织，则恶性程度低一些；如果是中分化或者低分化，特别是未分化肺癌，恶性程度非常高。所以恶性程度与分化程度成反比，与预后成正比，也就是说，未分化恶性程度最高，预后最差；高分化恶性程度最低，预后最好。3、肿瘤大小和浸润范围病理报告中显示的肿瘤大小是直接测量的，但是肿瘤的浸润范围需要在镜下观察才行，要看癌细胞有没有累及主支气管，有没有侵犯内脏、胸膜，有没有区域淋巴结的侵犯，有没有侵犯气管、食管、大血管等。如果报告上显示脉管有癌栓，那就说明有癌细胞进入了血液循环，甚至跑到身体其他部位潜伏下来了，这就属于复发和转移的高危因素。4、切缘切缘即手术切除的边界，是反映肿瘤切除是否彻底，有没有残留的一个指标。常见的切缘类型有支气管切缘和肺切缘。为了完整地切除肿瘤，安全的切除范围被定为切缘距肿瘤2cm或大于肿瘤的直径。切缘是否可以看到癌细胞是评价完整切除的关键。通常将切缘分为3类：R2切除是肉眼可见未切干净，容易复发，多用于晚期肿瘤的姑息手术；R1切除指肉眼看到肿瘤切除干净，但在显微镜下时，切缘可以看到肿瘤细胞，因而很容易从切缘局部复发；还有一种是R0切除，代表完整切除肿瘤，且镜下切缘为阴性，即无肿瘤残留。所有的肿瘤医学原则都希望做到R0切除，这样复发和转移概率最小。5、免疫组化通过各种标志物的免疫组化染色，对肿瘤类型和来源进行鉴别，比如TTF-1、CK，有这些指标的阳性才说明它是肺腺癌，或者是肺鳞癌。有些患者看到病理报告上面有很多免疫组化指标是阳性的，就很害怕，实际上这些免疫组化的指标只是一个分子诊断。还有一个就是Ki67，它反映了肿瘤的增殖指数，指数越高说明肿瘤生长越快，组织的分化程度越低，对化疗越敏感。另外，免疫组化还可以指导肿瘤治疗，例如有一个指标是PD-L1表达，它是预测免疫检查点抑制剂有效性的指标，可以指导免疫治疗；还有EGFR、ALK、ROS1等指标，用于指导靶向治疗。6、分子病理诊断非小细胞肺癌中，常见的驱动基因主要包括EGFR、ALK、ROS1，另外还有一些少见驱动基因突变如BRAFV600E、RET、MET、NTRK、KRAS、HER2等。目前检测分子亚型的方法主要是NGS（第二代测序），NGS由于其检测覆盖面广、灵敏度高，在分子分型上具有显著的优势。通过分子分型对药物敏感度进行预测，可以使患者的收益最大化。例如EGFR突变阳性可选择吉非替尼、厄洛替尼、达可替尼、奥希替尼等；ALK突变阳性可选择克唑替尼、阿来替尼、恩沙替尼、布格替尼、洛拉替尼等。综上，对于肺癌的术后病理报告，需要关注的主要就是以上六个部分。简单了解这些内容，就可以了解自己的详细病情，从而能够更好地配合治疗，以期延长生存，提高生活质量。

肺结节手术以后，患者和家属最关心的就是术后病理什么时候能出结果？病理报告是确定这个肺结节到底是良恶性的金标准。后续需不需要进行辅助治疗，也要参考病理报告。一般来说，术后三天到七天，正式的病理报告就能出来。如果需要加做免疫组化，有可能再延长几天。现在肺结节术后恢复的非常快，大多数患者在病理还没有出来的时候，就已经出院回家休息了。有朋友问，那病理报告，自己怎么能够知道？每位医生的工作习惯是不一样的，有些医生做完肺结手术之后，患者需要再到门诊挂号，向医生了解术后病理的情况。在我这里做肺结节手术的患者，大家不用那么麻烦，出来病理后，我会主动和大家联系，告诉您最终病理的结果，并且指导您下一步诊疗的计划。所以，大家出院后，在家耐心等待我的消息就可以了。

Warthin瘤又称为淋巴乳头状囊腺瘤或者腺淋巴瘤，后者因容易引起歧义，基本弃用。几乎只发生于腮腺，多见于男性，有10-15%的病例为双侧同时受累，占所有双侧涎腺肿瘤的70%。是大涎腺第二常见的良性肿瘤。但要注意，warthin瘤可以发生恶变，包括上皮成分和淋巴组织都可以恶变，当然概率极低。

皮肤混合瘤，又称为软骨样汗管瘤（chondroidsyringoma），好发于头颈部，本例发生于耳后。皮肤混合瘤形态类似于涎腺混合瘤（多形性腺瘤）。是一种少见的皮肤良性肿瘤。极少发生恶性转化，一般以手术治疗为主。

高危型HPV持续感染是宫颈癌的主要致病原因，绝经后由于雌激素水平降低，机体免疫功能下降，HPV自然清除率降低，高危型HPV持续感染机会增加，出现第二个宫颈癌发病高峰，因此绝经期女性需要重视宫颈癌筛查。以上第2-3图便是绝经后的HSIL。对于绝经后宫颈HSIL，建议行宫颈锥切术、子宫切除术，子宫切除术不推荐作为绝经后HSIL的初始治疗方法。