超声诊断

随着全面复工复产，最近来医院做检查，尤其是定期随访妇科B超的姐妹也多了起来。不过，在这个特殊时期，很多姐妹还是有些担心，希望能够减少外出频率，尽量来医院一次就把检查做掉。那么，妇科B超什么时候做比较好？来月经了，能不能做B超？今天，恩哥分享4点，告诉大家做妇科B超的时机。妇科检查&随访子宫肌瘤第一，如果只是想常规做个妇科检查，或者随访子宫肌瘤，那么避开月经来的那几天，其他时间都可以。卵巢囊肿&内膜增厚&内膜息肉第二，如果是卵巢囊肿，或者是子宫内膜增厚、子宫内膜息肉，一般建议月经来的第5、6天来做B超（注意不是月经干净第五六天哦）。因为，月经来的第5、6天即使月经还在，但血也流得差不多了，最重要的是体内性激素处在比较低的水平，此时激素对囊肿或内膜的影响非常小，能够测出囊肿或内膜比较真实的状态。卵泡发育&检查内膜是否太薄第三，如果要看卵泡发育，或者内膜是不是真的太薄而不利于怀孕，这类情况建议在月经来的第10、11天开始做B超，根据卵泡的大小决定间隔一天或者两天再复测，直到卵泡排出，这样就能动态了解卵泡发育的情况。在排卵期，如果测到内膜有8-10毫米，这个厚度一般就不用担心内膜太薄的问题，已经足够受精卵着床，顺利怀孕了。阴道异常流血第四，如果月经不正常，或者有不正常的阴道出血，那么随时可以来做B超，最好是尽快来，没必要非得等到月经干净或者不出血再做，这样才能在第一时间发现问题，及时治疗。

B超(彩超、超声)是乳腺的基本检查/体检工具，B超发现结节是很常见的现象。对于结节如何诊治，首先需要参考患者的BI-RADS分级的结果，其次要综合考虑肿瘤随访危险因素和手术并发症危险因素，权衡利弊后决定手术活检还是随访观察(见《三论B超示BI-RADS3级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题》)。这里主要讲如何读懂B超报告里的“多枚”或“数个”这类的字眼。B超报告上结节数目可能不确定B超报告包括描述部分和结论部分，很多患者首先看结论部分，看到“结节”之类词汇，往往心中紧张，有些科普知识的紧接着看BI-RADS分级(分类)的信息，看到2或3先松口气。然后会在B超描述部分挑数字看，比如12108mm之类的，数一下有几处，然后就认为自己有几个结节。一般来说，这样看报告是没有问题的。乳房里的结节就是一枚或两三枚，每枚结节在描述部分和结论部分都有专门提及。但有时候B超医生发现多枚结节，只“抓重点”挑大的结节给出描述，比较小的结节就“被代表”不写了。往往写：“见多枚(数个)结节，较大者……”。我在门诊有时会请患者再次仔细阅读B超报告上到底有几枚结节。患者采用这么挑着读的方式，依然认为就是自己计数结果，这并不少见；或者反过来问我有多少枚结节。我只能告诉他们，我也不知道具体多少枚。因为“多枚”、“数个”这样的字眼是大约的数字，确实无法知道具体多少枚的。B超医生把“较大者”列出来的标准彼此间可能不一样，有的医生每侧乳房只写1个，有的医生会写2-3个，写更多个数的少见。这没有明文规定，都不能算错。这种情况下的结节一般都是BI-RADS3级，基本良性。如果某个结节不是最大的，但不确定因素比较大，BI-RADS分级比较高如4a级，B超医生也会把它写出来的。要相信B超医生的专业能力和敬业精神。B超检查的主观性带来更大的不确定性B超医生检查乳腺具有一定的主观性，这在我以前的文章《B超检查的乳腺结节会自动消失或再出现吗》里提到过。主要指对于较小或边界不清结节，有的B超医生认为是结节，另一些则认为不算是结节。这种现象在多发结节的检查时同样存在，尤其是那些被省略不写的“较小者”结节；较大结节是否存在的判读一般结论趋于一致。这可能导致一个问题，比如两个B超医生检查同一个多发结节的患者，分别发现了10枚和20枚结节，但在写报告是都采用上述“抓重点”的写法，都写成“多枚”结节，表面上看他们结论一致。其实在他们心目中，此“多枚”非彼“多枚”。还有一种主观性，我以前的文章《B超复查发现乳腺结节移位了是怎么回事》里提到过，不同B超医生，对于同一枚结节的大小测量、位置描述、BI-RADS分级也有可能不一致。那么对于前述的多发结节中的较大者，虽然其是否存在没有分歧，但被“抓重点”后的具体描述内容彼此并不一致。有些患者喜欢“货比三家”，短时间内到几家大医院做乳腺B超，这种主观性+“抓重点”的报告，导致每家医院的报告各不相同：作为重点描写的大结节数目不一样，位置不大一致，大小也有差别。唯一相同的就是“多枚(数个)结节”这样的字样。患者很困惑乃至抓狂。另一方面：同一患者间隔一段时间随访，在同一家/另一家大医院做B超，前后对比，发现结节数目大小位置也不一致。不知道是这种主观性+“抓重点”导致的，还是结节确实发生了变化；如果是部分结节活检后的复查B超，还多了个结节是否复发或切错了的问题，更加复杂化。接下来我“吐槽”一下由此带来的种种问题。问题一：随访过程中最大的结节“转移”了   曾有个多发结节的患者，B超显示最大结节位于右乳12点，865mm，BI-RADS3级，选择随访。4月后复查B超，显示多发结节，最大结节位于右乳6点，1287mm，BI-RADS3级。患者惊呼结节会转移，肯定变癌了！在设定B超检查都没出错的情况下，真相应该是：以前的结节中的“老大”确实是在12点；6点处有个比较小的结节，作为马仔“被代表”了没写出来。现在的最大结节确实在6点，增大迅速明显，马仔成为黑马崭露头角，把12点曾经的“前老大”揪下马来；轮到其被“代表”了。这样的“黑马”当然应该活检。问题是假如“前老大”从865mm，增长为1077mm，也有所增大，也该建议活检的，但复查B超报告里完全反映不出来；也许曾经的“老二”的是位于10点的755mm，现在增大为986mm，其实也最好活检，但在这样风格的报告里，全程都“被代表”了，根本不知道它的存在！问题二：无法发现需手术的次大结节一般来说，3级结节，如果没有其它的危险因素(详见三论B超示BI-RADS3级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题》)，除了动态观察结节是否增大之外，单次B超报告上结节的大小，是做活检还是随访结节的重要依据。一般认为1cm以上的结节最好活检。我曾经看到外院报告，每侧乳腺被“抓重点”出来的结节大小分别是：左侧1077mm和右侧181210mm。这两个结节我建议患者活检，我也很想知道右乳是否还有大于1cm的结节？结节中的“老二”具体是多大？只好我院重新做B超，请B超医生多写几个。问题三：无法指导尽量多结节的活检我在《三论B超示BI-RADS3级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题》里提到，有些因素增加结节癌的风险，倾向于手术。其中有些因素是全身性的，比如：计划妊娠或长期服用雌孕激素，激素会增加每一个结节的未来恶变的风险。一般来说，只要不是太小的也不是手术操作技术上不可行的结节，都建议结节切除，多发结节者建议尽量多切除些结节。这种“抓重点”的B超报告一般就每侧写1-2个，想尽量多切除些结节是不可能的。也只好重新做B超，请B超医生多写几个。问题四：可能导致误以为结节术后复发或没切到多发结节患者的活检一般是选择性结节活检，挑其中较大结节以及具备其它危险因素的结节。剩下的结节定期B超复查。B超报告上还是“见多枚(数个)结节，较大者……”，还是写个1-2枚。患者以为结节数目没有变化，医生是不是开错了或结节复发了。尤其是如果本次B超“抓重点”的“新老大”较前有所增大，和被挖掉的“前老大”尺寸差不多，如果位置本来就和“前老大”邻近，更加容易有这样的怀疑了，平添了医患之间的不信任乃至误解。如何破局？首先的承认，B超医生这么“抓重点”的写法有合理的成分，毕竟比如2-3mm的典型良性外观的结节一般是不手术的，写出来也不是很有必要。也有无奈的成分，病人很多的情况下，每个患者的多发结节一一详细描述，时间上是来不及的。我曾经看到密密麻麻写了两页纸的B超报告，心中很同情那位B超医生。但也建议如果B超医生不太忙的情况下，最好把1cm以上的、增长较快的、以及具有其它危险因素的结节尽量多写几个。其次患者对于这种写法的B超报告也要有充分的认识，看报告需要精读，不能快速浏览断章取义。我曾和患者开玩笑说，要想语文考试做“阅读理解”题那样认真。最后临床医生和B超医生要成分沟通，如有特需需求，比如患者孕前希望结节尽可能多切除，需要在申请单上注明，请B超医生多写几个，最好能结节用记号笔在皮肤上定位。等等。

腹部超声检查和腹部CT检查重复吗？可以相互代替吗？腹部超声和腹部CT检查是不重复的，是不可以相互代替的。虽然都是属于影像科，但是也是有明显的区别。一是超声检查携带方便，不存在辐射的情况，而腹部的CT它是X线，存在一定的有辐射。至于CT、超声的选择，通常会根据不同的病症，层次来加以选择，若是腹部肝脏、胆囊的疾病，通常会首选超声，在超声不明确的情况下，可以酌情加做CT检查。

胃超声检查主要是通过可视化观察腹部组织的内部结构，此项检查是利用超声波扫描产生的高频声波，捕获人体内部组织的图像和视频，显示胃内组织结构变化，以及血管血液流动情况。胃超声检查的最大优势是声束能穿透胃壁，从而可以显示胃壁层次结构。胃超声是用来评估胃内容物和误吸风险的。区域麻醉和疼痛治疗操作通常在不同程度的镇静下进行，所以误吸不得不防。标准低频超声探头（2-5MHz）适用于成人患者的腹部超声检查。而在小儿或是腹壁薄弱的患者中，高频超声探头（5-12MHz）可更清晰地显示胃壁结构以获得最佳图像。胃超声如何放置探头。胃窦水平的基本超声解剖。A胃窦，Ao主动脉，L肝脏，P胰腺。很多临床情况会使胃排空延迟，导致虽然已经禁食但还是“饱胃”状态，包括阿片依赖、分娩、糖尿病胃轻瘫、重度肝肾功能不全、神经肌肉疾病、肠梗阻、创伤、急诊手术、病态肥胖、孕妇、儿童…另外，交流障碍、认知功能障碍（谵妄或痴呆）、临床病史不可靠的患者的禁食状态难以评估。所以在镇静之前最好做一个胃超声。可以说胃超声是金标准，它说是饱胃就是饱胃，它说不是饱胃就不是饱胃。已经有文献证明胃超声可以改变麻醉的决策了。胃超声的结果可以二分为“空”胃和“饱”胃。“空”胃：是指没有明显内容物，或者低回声液体量与基线胃液量一致（＜1.5 mL/kg）。“饱”胃或“非空”胃：是指能看到含有固体颗粒物的液体（混合回声）、浓稠液体（高回声）、或者清液体（低回声）的容积超过正常基础胃液量（＞1.5 mL/kg）。我们来看一下右边的胃超声解剖图：（A）空腹胃窦。（B）清液体。（C）餐后早期，胃内含有大量空气。（D）餐后晚期，固体和液体混合。胃内容物会聚集到胃里最低的位置，所以患者体位会影响胃窦的大小。右侧卧位（RLD）或者头高45°的半卧位会相对更准确。仰卧位会低估胃内容物。 正是因为这两种体位对胃内容物的影响，所以我们可以通过超声评估仰卧位和右侧卧位下胃窦是否存在液体，采用三分法来对胃内容物进行半定量的评估。0级：两个体位均无液体，代表空胃。1级：仅右侧卧位可见液体，相当于基础胃液分泌量。0级和1级胃窦常见于禁食状态。2级：仰卧位和右侧卧位均可见液体，而且胃窦扩大，代表胃液量＞100mL。禁食状态下通常不会出现2级。已经有研究通过胃镜下吸引来验证超声评估的胃液量。让患者右侧卧，在主动脉层面测量胃窦横截面积（CSA），然后用这个公式计算胃液量：胃液量（mL）=27.0+14.6×RLDCSA−1.28×年龄。 参考文献HaskinsSC,BronshteynY,PerlasA,El-BoghdadlyK,ZimmermanJ,SilvaM,BoretskyK,ChanV,KruisselbrinkR,ByrneM,HernandezN,BoublikJ,MansonWC,HoggR,WilkinsonJN,KalagaraH,NejimJ,RamsinghD,ShankarH,NaderA,SouzaD,NarouzeS.AmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicineexpertpanelrecommendationsonpoint-of-careultrasoundeducationandtrainingforregionalanesthesiologistsandpainphysicians-partI:clinicalindications.RegAnesthPainMed.2021Dec;46(12):1031-1047.doi:10.1136/rapm-2021-102560.Epub2021Feb24.PMID:33632778. 您有什么感悟和思考？欢迎在留言区分享… 

气道超声有其独特优势：安全、快速、便携、易于操作、非侵人性、低辐射暴露和可重复性，并提供实时动态图像.呼吸道超声解剖超声使人们能够清晰地识别上气道的重要解剖结构(见图)，如舌体、舌骨、会厌、声带、甲状软骨、环状软骨、环甲膜及气管软骨等。超声也能清晰显示上气道附近的甲状腺、食管及颈部大血管等。当病理状态或创伤导致解剖结构扭曲时，超声优越的气道结构显示能力在气道管理中显得尤为重要。选择恰当的超声探头，通过相邻组织间不同声阻抗，及其所产生的不同回声强度，便可获得清晰的超声图像。低频凸阵探头(＜4MHz)适用于颌下至声门上结构的扫查，高频线阵探头(5—14MHz)适用于浅表气道结构(皮下0～5cm)的扫查，如甲状软骨、环甲膜及气管软骨环等。气道超声有助于评估气道，优化围术期气道管理方案。比如测量皮肤到舌骨的距离以预测插管困难；定位环甲膜以建立紧急气道；定位环状软骨以实施环状软骨压迫；通过观察食道来评估环状软骨压迫的效果；通过观察气管插管套囊扩张和双侧胸膜滑动来确认气管插管的位置，比胸部听诊更敏感更特异；在心跳骤停或其他低心排状态下呼气末二氧化碳会降低或消失，如果用超声看到肺滑动征，就能确认气管插管的位置了；还可以辅助放置胃管。这是气道超声的探头放置和超声解剖。AB左为凸阵探置于F颌区；中为超声图像；右为F颌骨产生的无回声区(蓝色)，121底肌肉(绿色)，舌骨产生的无回声区(黄色)，舌背面(红色)，舌体宽度(白虚线)，舌面至皮肤距离(褐虚线)。C左为线阵探头横向置于胸骨上切迹偏左水平；C中为对应的超声图像；C右为气管软骨环(黄色)，颈内动脉(红色)，食管(蓝色).下颌区及胸骨上切迹超声图形主要是扫查甲状软骨、环状软骨和气管环的横断面和矢状面。我们在做气道超声的时候怎么做体表标记。左为F颌F区域横向平面产生的舌骨图像，A右为舌骨(黄线)，皮肤至舌骨距离(绿线)。B左为甲状舌骨膜横向平面产生的会厌图像；B右为会厌(红色)，PES(会厌前间隙)，A-M(气体黏膜交界面)。C左为线阵探头横向扫描甲状软骨产生的超声图像；C右为甲状软骨(蓝色)，声带(红色)，前连合(黄色)，皮肤至前联合距离(绿色)。D左为线阵探头纵向中线扫描甲状软骨、环状软骨、气管环产生的超声图像；D右为甲状软骨(蓝色)、环甲膜(绿色)、环状软骨(红色)、气管软骨环(黄色)。E左为线阵探头横向扫描环状软骨产生的超声图像。E右为环状软骨(红色)，气管内径(绿线)横向“甲状软骨-环甲膜-环状软骨-环甲膜TACA技术来定位环甲膜参考文献HaskinsSC,BronshteynY,PerlasA,El-BoghdadlyK,ZimmermanJ,SilvaM,BoretskyK,ChanV,KruisselbrinkR,ByrneM,HernandezN,BoublikJ,MansonWC,HoggR,WilkinsonJN,KalagaraH,NejimJ,RamsinghD,ShankarH,NaderA,SouzaD,NarouzeS.AmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicineexpertpanelrecommendationsonpoint-of-careultrasoundeducationandtrainingforregionalanesthesiologistsandpainphysicians-partI:clinicalindications.RegAnesthPainMed.2021Dec;46(12):1031-1047.doi:10.1136/rapm-2021-102560.Epub2021Feb24.PMID:33632778.您有什么感悟和思考？欢迎在留言区分享… 

超声医学是以人体解剖知识为基础，以临床医学知识为依据，通过超声图像反映疾病的功能变化和解剖空间的发生发展过程，超声诊断专业性很强，且与人体结构及超声检查基础知识联系紧密，因此需要较强的解剖基础及临床诊断知识。超声的基本概念1．声源、介质与超声波A．能发声的物体称声源，物体振动后产生声波；B．在超声成像中，探头中晶片高频振动时即产生超声，所以探头晶片即为声源；C．气体(空气)、液体、固体是传播声音(可闻声)的媒介物称介质，声波必须在介质中传播，不能在真空中传播。D．在超声诊断中，人体脏器、器官都是介质，介质的声学特性与成像的关系非常密切；E．超过正常人耳听觉上限阈值频率(20kHz)的声音叫做“超声”，也就是通常所称的超声波。2．超声波的振态及超声波的基本物理量A．超声波的振态在固体中有纵波、横波、表面波等多种振态；B．在液体和气体中只有纵波振态；C．在超声诊断中主要应用超声纵波；D．质点从平衡位置到最大位移的距离称为振幅或幅度、幅值； 3利用超声仪器中的电子卡尺测距A．测量肝、胆、脾、胰误差很小；B．测量脂肪组织大于真实值(偏大)；C．测量胎儿股骨长径时小于真实性(偏小)；D．测量颅骨钙化病灶值也偏小；E．测量眼组织玻璃体、角膜、虹膜均有一定偏差。4．超声成像的一般规律A．回声不仅来自大的界面反射，也有散射回声；B．物体衰减大小表现在后方回声的强弱；C．囊性物体声像图特点是内部无回声，前、后壁回声增强，侧壁回声失落即侧声影，后方有回声增强；D．多重回声反射表现为一系列间隔均匀、依次减弱的影像；E．采用非线性检测可获得二次谐波成像，成像质量有明显改善和提高。5医学超声波应用范围A．用于临床诊断的频率范围为2．0～60MHz；B．3．5～5MHz用于成人心脏及腹部成像；C．7～10MHz用于小器官成像，如甲状腺、乳腺、眼球等；D．10～40MHz应用于皮肤及血管内成像；E．40～60MHz用于生物显微镜成像，如眼球内组织显微镜诊断。6超声引导技术要求A合适的探头可以提高轴向和横向分辨率。我们至少需要熟悉线阵探头和凸阵探头。高频线阵探头（HFL）的图像是矩形的，频率高，分辨率高，适合浅表结构，比如胸膜和气道。凸阵探头的图像是扇形的，频率低，分辨率低，但是穿透性强，适合深层结构，而且远场图像更宽，适合检查腹膜内和腹膜后器官。胸内结构（如心脏和大血管）适合用低频相控阵探头，体型小，可以通过狭窄的肋间隙扫查心脏。还有一种探头是电容式传感器（CMUT）。与传统压电传感器相比，CMUT传感器的优点是带宽更大，生产成本更低。B了解超声形成图像的一般原则、常见的伪像、以及超声解剖。C如果要检查器官，比如超声心动图，我们会用到频率更低的相控阵探头。D医用超声是压电换能器或者CMUT以高频（＞20kHz）声波形式发出的机械能。E多数波穿过了具有不同密度和声阻抗的组织，一小部分反射回到换能器并改变压电晶体的形状，产生与信号强度成比例的电流，然后经过处理形成二维图像。F超声伪像有时候会导致误诊，比如声影、回声增强、彗星尾、反响、镜像等等。G在操作层面，我们需要熟练调节深度、焦点、增益，学会在不同的模式之间灵活切换。 参考文献HaskinsSC,BronshteynY,PerlasA,El-BoghdadlyK,ZimmermanJ,SilvaM,BoretskyK,ChanV,KruisselbrinkR,ByrneM,HernandezN,BoublikJ,MansonWC,HoggR,WilkinsonJN,KalagaraH,NejimJ,RamsinghD,ShankarH,NaderA,SouzaD,NarouzeS.AmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicineexpertpanelrecommendationsonpoint-of-careultrasoundeducationandtrainingforregionalanesthesiologistsandpainphysicians-partI:clinicalindications.RegAnesthPainMed.2021Dec;46(12):1031-1047.doi:10.1136/rapm-2021-102560.Epub2021Feb24.PMID:33632778.您有什么感悟和思考？欢迎在留言区分享…