关节镜

在《骨关节诊疗指南（2018）》推荐的手术治疗方法中，与关节镜有关的有两种，一种是关节软骨修复术，一种是关节镜下清理术，我们分别来看。01/关节软骨修复术关节软骨修复术，是采用组织工程及外科手段修复关节表明损伤的透明软骨的治疗手段，常用的方法有软骨清理成形、软骨下骨微骨折、自体或异体骨软骨移植和软骨细胞移植，因为需要在关节镜下完成修复，所以也属于关节镜手术。软骨清理成形——使用大量生理盐水冲洗剥脱的软骨碎屑，去除游离体，对于不平整的软骨面采用相应器械进行修整，恢复其平整性。打磨修复半月板微骨折技术——通过软骨下骨磨削成形术或软骨下骨钻孔术和微骨折术，使损伤穿透软骨下骨板，在局部生成纤维血凝块，填充软骨缺损部位，进而分化形成纤维软骨，达到修复作用。软骨下骨钻孔术自体软骨细胞移植——也称为马赛克或者嵌合体移植技术治疗，通过取患者自身关节软骨细胞在体外进行培养和增殖，再植入软骨缺损区，用于较小范围的全层软骨缺损治疗。自体与同种异体软骨移植——取股骨滑车非负重区小块软骨，或采用同种异体新鲜或冷冻的大块软骨，移植到缺损处再进行紧密嵌合与压紧的技术。这几种关节镜手术对膝骨关节炎患者有用吗？有用，但是有限制！第一，不是所有膝骨关节炎患者都适合使用。《骨关节炎治疗指南（2018）》指出：关节软骨修复术主要适用于年轻、活动量大、单处小面积负重区软骨缺损，对退行性关节炎的老年患者、多处损伤、激素引起坏死等效果较差。所以，能不能使用软骨修复要综合患者年龄、软骨损伤情况等多种因素来看，对于老年患者及中晚期患者可能并不适用。其次，像通过微骨折技术修复出来的关节软骨，实际上是纤维软骨而不是透明软骨，虽然在外观和组织特征上接近透明软骨，但实际上与透明软骨还是存在差距，即使通过手术，患者仍然要坚持相应的保守治疗。02/关节镜下清理术在治疗膝骨关节炎的众多关节镜手术中，游离体摘除术是效果最为显著的，这属于关节镜下清理术中的一种。我们知道，膝骨关节炎起始于关节软骨的老化与磨损，继而才会引发骨质增生与滑膜炎症。软骨遭受损伤后，磨损脱落的软骨碎屑就可形成游离体，小如米粒，大如鸽蛋，少则一枚，多则十数枚。这些软骨碎屑充斥在关节腔内，随着膝关节的活动挤压不断游走，所以被称为“关节鼠”。软骨碎屑可引发滑膜炎症，进而导致滑膜组织增生肥厚，可引起膝关节绞锁疼痛等症状。关节软骨损伤的部位大多还伴有半月板磨损，半月板损伤的程度与软骨损伤的程度成正比，半月板变毛糙、纤维增生，乃至缺损不齐，半月板碎片也是另一种游离体。关节腔内游离体关节镜下清理术内容包括不断地大量冲洗、去除增生的滑膜以及骨赘、去除多余的脂肪组织、修整关节面、修复半月板、去除游离体等，解决患者存在游离体、半月板撕裂移位、骸骨轨迹不良、滑膜病变、软骨面不适合等问题。大量生理盐水的灌洗，可清除关节腔内的炎性物质，缓解疼痛、肿胀等症状；清理关节腔内的游离体、增生的滑膜、影响关节健康的骨赘等，防止加速关节腔内损伤加重；通过修复半月板与韧带的损伤，恢复关节的稳定性，缓解关节退变的进一步发展；早期行股骨踝间窝扩大术，使空间扩大、避免撞击与压迫，改善关节伸膝功能，避免软骨磨损加重。滑膜增生尽管关节镜下清理术有诸多作用，但作用效果却存在争议，普遍认为，关节镜下清理术能减轻部分早、中期患者的症状，但也有研究认为，通过保守治疗同样可以达到相当的远期效果，只不过保守治疗需要患者投入更多的时间和耐性，对患者的自律性要求较高，但关节镜下清理术尽管是微创手术，必然也存在相应的风险。所以，综合起来这种治疗方法不推荐骨关节炎患者常规使用，年轻的早中期患者，如果存在积液、半月板或韧带损伤、有明显的游离体或滑膜增生存在，可选择性使用。

手术前1、关节镜手术是个典型的微创手术，不过一般也要做两个筷子头样的小切口，所以在决定接受手术后，患者要注意保护膝关节周围的皮肤，不要贴敷一些不熟悉的药物，以免皮肤过敏；2、有高血压病和糖尿病等慢性病的患者，术前应规律服药，尽量将血压、血糖等指标控制在正常水平。3、虽然关节镜是微创手术，但在大部分医院，也需要入院完成。所以，患者要在医生帮助下办理入院手续。住院时间根据医院的工作流程而定，可能1-2天，也可能3-5天，患者可在门诊向手术医生咨询清楚。4、住院后，医生会仔细询问以前的慢性病史，或者药物食物过敏，还会进行全面的体格检查。一些必要的检查项目比如血液化验、心电图、胸片也要在手术前完成；5、偶尔，如果患者的合并疾病较为明显，可能需要由相关专业的医生进行会诊，排除手术的禁忌证，不过绝大多数患者并不需要这个步骤；6、医生会根据患者关节炎的具体情况和检查结果，最后决定手术方式，并向患者以及家属做好相关的解释工作，并签署手术同意书。7、术前根据具体手术部位，患者要学会必要的康复锻炼动作，比如直腿抬高、踝关节环绕、下肢内收、外展以及上肢爬墙等，尽量在术前就开始练习这些动作，以便术后早期进行康复；8、术前一天晚22：00后就不要进食或者喝水，直至进入手术室。手术后禁食时间根据麻醉方式决定，大多数要从回病房开始计算6小时后才能进食、喝水。9、术前一天晚应洗澡，做好个人卫生；10、进手术室前要取下项链、手镯等金银饰品及手表、眼镜、发夹以及假牙等随身物品。术后康复及注意点：1、关节镜手术后一般每2-3天换一次药；自手术之日算起，术后2周拆线；原则上最好到手术医院的门诊或病房换药、拆线，以便手术医生观察伤口愈合情况。2、大多数情况下，由于关节镜手术创伤较小，出血不多，所以术后输液量不会太大，甚至可能不输液。由于关节镜手术一般为无菌手术，所以术后也无需使用抗生素。如果术后感觉疼痛、肿胀比较明显，医生可能会开具一些消炎镇痛药或消肿药。3、出院时间由医生根据患者手术情况及身体条件决定，一般体温正常，肢体无明显肿胀和疼痛，即可出院。大多数情况在1-3天后出院；4、尽快开始术后康复锻炼很重要，既有利于关节功能恢复，也能将深静脉血栓等下肢并发症概率降至最低。一般来说，术后康复计划或动作与医生术前所交代的是一致的，如果有不一致的地方医生会向患者讲清楚。5、同为关节镜微创手术，由于手术涉及的关节部位可能不同、病理病变可能不同，所以康复计划也未必一致，因此患者如果对术后康复有疑问，应及时询问医生；术后应按照医嘱定期到医院进行复查，进一步指导康复治疗。6、术后恢复重返生活、工作的时间，和手术关节的位置有关，也和病变类型、手术中所做的具体操作有关。上肢关节镜手术因为不影响行走功能，所以患者术后可能相对感觉更为便利一些。不过，大多数因为骨关节炎行关节镜手术的，都是下肢关节，最主要就是膝关节。如果只是在关节镜下对关节进行了清理术，术后一般是不限制关节活动的，麻醉恢复后就可以下床室内活动，能不能出门转转则取决于患者的感受，如果关节疼痛、肿胀不严重，是可以适当增加活动量的；至于何时能恢复到像没做手术的健侧膝关节那样，由于手术清理目标不同、患者年龄不同，还是有一些差别的。只是摘除游离体或者相对比较年轻的手术患者，可能2周左右就恢复得差不多了，而滑膜清理、软骨病灶清理或年纪比较大的患者，可能需要3-4周的时间进行恢复。如果在清理的同时进行了修复手术，比如膝关节半月板、踝关节韧带、髋关节盂唇组织的修复缝合，则要按照医生要求，在一段时间内（一般是一个月）用支具限制关节活动，做手术这一侧的脚负重踩地可能也会受到限制，需要扶拐或扶助行器行走一段时间。7、术后早期，过度功能活动或康复锻炼可能会出现疼痛、肿胀等症状加重的情况，这是需要患者适当休息、抬高患肢，严重时可冷敷关节，帮助消除水肿。

有相关数据统计，全球50岁以上的人群中,因为膝关节的退化发生疼痛的比例大概在25%，这个是一个相当庞大的数字。但与之相匹配的治疗方式虽然种类繁多（比如：休息、肥胖者需要减轻体重、理疗、运动康复疗法、口服或外用药物、关节腔注射药物、PRP、关节镜手术、截骨手术、关节置换等），但除了关节置换手术是公认的、唯一有确定治疗意义的方式外，其他治疗方式都存在一定的争议。作为上述治疗方式中的一项微创治疗方式的代表，关节镜手术因为其宣称的可以对退化性关节炎进行关节内软骨碎屑的冲洗、半月板部分切除等治疗，备受医生和患者的关注，而且在临床上应用得也非常广泛。仅在美国，就有30亿美元的医疗费用，用于关节镜手术治疗退变性骨关节炎的患者，另外，也有临床证据表明，关节镜手术对于一些因关节退化导致的半月板撕裂、有机械症状或症状突然加重的患者，确实在接受关节镜手术后，有了一定程度的改善。2017年5月，英国医学杂志（BMJ）发表了一篇有关膝关节镜治疗退变性骨关节病的文章，在这篇文章中，研究者根据最新的循证医学证据，对此问题作出临床推荐:对于治疗退变性半月板撕裂，关节镜手术不优于运动治疗，由此不推荐关节镜手术治疗退变性膝关节病。BMJ原文中指出：目前，各大指南总体上不支持将关节镜手术应用于有骨关节炎影像学表现的患者，而对并存膝骨关节炎其他相关病症患者(如合并半月板损伤，有机械症状等)的推荐较为模糊且缺乏统一。其同时指出，实际上，对于退行性关节炎的患者，之所以症状有所改善，可能是因为患者病情的自然缓解，而关节镜针对退行性骨关节炎的治疗效果，等同于安慰剂。文章列举了相关证据：指南专家工作组根据两篇比较关节镜手术及保守治疗的系统综述作出推荐。两篇综述分别纳入了13篇随机试验(入组1668患者，主要考察结果指标的改善)以及12篇观察性研究(入组180万患者，考察并发症)。专家团以疼痛、膝关节功能及生活质量作为三项主要指标。最终专家团确信，关节镜手术不能让患者获得长期的疼痛减轻及功能改善。15%的患者在接受关节镜手术之后3个月，获得了少量或极少量的症状改善，但这一改善并不能维持至术后1年。而有很多患者，在不接受关节镜手术的情况下，同样可以获得疼痛减轻及功能改善。专家工作组确信，这一推荐适用于几乎所有的退变性骨关节炎患者，包括有机械症状的患者，无论其轻重。需要指出的是，以上推荐可能不适用于膝关节交锁患者、年轻运动损伤患者及创伤患者。文章的最后指出，针对退变性膝关节病的患者，研究者之所以不推荐应用关节镜手术，主要是因为尽管在短期内，关节镜手术可以让患者疼痛减轻、功能改善；但这些获益并不能维持到术后1年的时间。而且接受关节镜手术还需要术后2-6周的功能受限时间，所以从卫生经济学角度，不推荐此项治疗。对关节镜手术治疗骨关节炎这个问题，确实不同的文献、不同的专家有不同的看法。目前的大部分指南中经过循证医学的考量都不推荐关节镜手术用于骨关节炎的治疗，但衡量一种治疗方法是否有效受许多因素制约。从之前的临床经验来看，关节镜手术治疗骨关节炎，其适应症的选择非常重要，包括患者的年龄、合并症、严重程度等，其中，以下是适合做关节镜手术的适应症：1、以半月板撕裂为主的骨性关节炎患者；2、有游离体并有别卡症状的骨性关节炎患者；3、关节负重区关节软骨磨损小于三度的患者；4、下肢立线正常的患者；5、年龄小于65岁的患者。

膝骨性关节炎，又称为增生性关节炎、肥大性关节炎、退行性关节炎、老年性骨关节炎等，好发于中老年人，随着我国逐渐进入超级老龄化社会，本病日渐高发，是我们临床的常见病、多发病！关节镜是骨科微创技术的典型代表，近十几年来在我国逐渐普及，治疗损伤小、伤口较美观、功能恢复快等优点已经被广大普通百姓知晓和接受。关节镜手术的优点1、属于微创，痛苦小2、切口小，美观3、术后早期活动和康复4、并发症少5、提供了诊断能力，治疗关节内部各种炎症、损伤等6、关节镜可施行以往开放性手术难以完成的手术关节镜微创手术如果能够对如此庞大的膝骨性关节炎人群有效，其经济效益和社会效益是无法估量的，目前临床诊疗术后效果尚无定论？有说疗效好的，也有说没有效果的存在较大争议！每一位膝关节镜医生必定都进行过膝骨性关节炎的关节镜手术，我们有自己的经验就应该有自己的判断，开展的过程中可以借鉴别人的经验，但不能完全被别人左右，如果能够做到这样可能会有相对理性的处理方法以及良好的疗效。膝骨性关节炎是关节软骨退变为开始的一系列改变，想通过一个方法来解决它的所有改变是不现实也不可能的，每一个疾病都有很多治疗方法，每一个方法都不能够包治百病！对于膝骨性关节炎而言，阶梯疗法应该是得到大家公认的，关节镜手术治疗必须严格掌握适应症和禁忌证。对于每种疾病的诊疗其实是一种认知的突破。我们该选择什么样的膝骨性关节炎来进行关节镜手术呢？除了选择临床症状较重、软骨磨损局限的病人，还要注意以下情况1、出现膝关节游离体，经常交锁。反复的交锁会严重影响患者的工作和生活，及时的关节镜下取出游离体会避免膝关节软骨的更严重磨损。即使对于那些严重的膝骨性关节炎合并有游离体反复交锁的老年患者，本来已经有了人工膝关节置换手术的绝对适应症，但患者不愿或不能进行人工膝关节置换，这种时候关节镜下取出游离体也是可取的，起码能够缓解症状，改善部分功能。2、发生半月板交锁。半月板交锁与游离体交锁有相同之处也有差别，半月板交锁后解锁相对较为困难，只要不能解锁，膝关节就经常处于屈曲状态，行走困难，因此，及时的关节镜下半月板切除解锁是必须的、而且是有效的。3、有影响功能的骨赘。骨赘是膝骨性关节炎的主要表现之一，绝大部分的骨赘并不需要处理，有些骨赘会影响膝关节的功能，例如髁间窝增生的骨赘经常会影响膝关节的伸直，关节镜下打磨增生骨赘就能解决等等。4、合并腘窝囊肿。腘窝囊肿的原因尽管很多，但以膝骨性关节炎合并者为多，较大的腘窝囊肿会加重膝关节的不适，也会影响其功能，关节镜下对膝骨性关节炎清理的同时，可以同时微创快速切除后方的囊肿，一举多得，病人更愿意接受，效果也更好。5、髌骨外侧支持带过度挤压综合征6、原发性继发性髁间窝狭窄

关节镜做好了，为什么肿胀甚至淤青关节镜手术后，关节液体的产生能力增加，吸收能力降低或者停止，关节会产生肿胀、积液反应，部分患者产生手术部位附近的淤青。患者会感到酸痛，关节完全伸直、深屈时感到不适并受限，行走、上下楼梯活动受限。这是术后短期的正常反应，不用担心。当然如果短期肿胀异常明显，一定要到医院看。普通关节镜手术后，关节肿胀、积液反应持续时间因人而已。一般来说，何时患者关节液的吸收能力恢复，与产生能力达到平衡，何时关节的肿胀、积液反应消退。该反应持续时间一般为：青少年：0－3个月；中年：3－12个月；老年：6－24个月；更年期女性：12－24个月，个别患者反应数年至更年期结束。

很多患者问我，我的手术两三周了，为什么还会疼痛？关节镜手术尽管是微创手术，但是毕竟有一定的创伤，会产生相应的创伤反应而引起疼痛。有一些关节镜手术尽管从外表看只有几个小洞，关节内却有很大的创面，如关节镜下滑膜全切或者大部分切除术，术后疼痛较剧。手术后短期内会引起疼痛，这是正常现象，不用担心。一些特殊体质的人，有可能产生剧烈疼痛反应。患者主要表现为术后膝关节周围神经过敏，影像学检查骨代谢异常。这类患者占极少数，但体会到的剧烈疼痛可能要持续数年，甚至终生。关节镜术后的疼痛反应主要为两种形式。大部分人为术后即刻发作类型，随后逐渐缓解；小部分人为迟发型，术后即刻无明显疼痛，随后慢慢加重，再逐渐消退。