冠状动脉造影

我的一位患者老王，今年60岁，平时有高血压、糖尿病多年，经常吃药控制，吸烟也比较多，最近经常感到心前区闷痛不适，每次持续10分钟左右，可以自行缓解，来门诊检查心电图也基本正常，医生告诉他很可能是冠心病心绞痛发作，建议做冠脉造影，而自己听人家说冠脉造影有风险，做一个冠脉CT就行了。这样可以吗？首先，告诉大家，患者的诊断高度怀疑冠心病心绞痛，因为这位王先生具有以下冠心病的危险因素：年龄已经60岁，有多年的高血压和糖尿病，有吸烟史，现在出现了典型的心绞痛症状，因此，根据医生的临床经验来判断，即使心电图正常，也基本可以临床诊断冠心病心绞痛。那么，冠心病在西医上需要进行相关的器械检查才能明确，当冠状动脉狭窄大于50%时，才可以明确诊断为冠心病。和冠心病相关的检查有多种，像常规心电图、动态心电图、冠脉血管CTA，核磁共振血管成像，心肌核素检查已经最常用的冠状动脉造影检查等，我们目前认为，冠脉造影检查是冠心病诊断的“金标准”。咱们分别介绍一下这几种检查方法对于冠心病诊断的优缺点：1、常规心电图：是临床最常用的检查方法，因为检查非常方便，即使在诊所都可以进行检查。心电图检查有很多优点，比如，如果患者胸痛发作，到急诊室首先要做心电图，如果提示有心肌缺血的特征性改变，医生基本可以判断是否有冠心病甚至心肌梗死的存在。但是它的准确性不够高，有大概30%以上的人，即使是明确的冠心病，心电图也完全可能正常，可以这样说，如果心电图正常，也不能排除不是冠心病。反过来讲，如果心电图有问题，当然也并不都是冠心病，有些其它疾病，也可以出现心电图异常。比如脑部疾病、肺部疾病、胆囊疾病等都会出现心电图的改变。2、动态心电图：咱们可以这样想，因为心绞痛多数只持续数分钟，基本不超过半小时，等到医院的时候，心绞痛已经过去了，这时的常规心电图有可能恢复正常；如果给患者背上动态心电图，能够监测24小时，那么，如果24小时内有发作，就可以看到发作时的情况，可以判断是否有冠心病。3、冠状动脉CTA。也就是我们说的冠状动脉血管CT，是通过外周静脉血管注射造影剂，使冠状动脉在CT扫描之下显影，通过三维的重建成像，反映冠状动脉是否存在狭窄等病变，这是无创性检查。刚才讲的心电图是间接反映心肌缺血的方法，而冠脉CTA是间接“看到”血管的方法，通过这种CT三维成像，能让几毫米以内的冠脉血管显影，如果有狭窄，就能够计算出狭窄的程度，如果超过50%以上的狭窄面积，就可以诊断为冠心病。这也是无创检查，比较简单，费用也可以接受，相比心电图等检查，准确性大大提高，但是也有一定的假阳性和假阴性。如果年龄大，血管钙化严重，那么准确性就会进一步降低。当然，这项检查需要用造影剂和X线辐射，有一定的应用局限性。4、我们再讲一下最常用的冠脉造影检查。它之所以被认为是冠心病诊断的“金标准”，是因为它需要医生把造影导管，通过动脉插入到被检查者的冠脉开口处，然后注射造影剂进行冠脉显影成像，这样能够实时直接“看到”冠状动脉，对冠状动脉的狭窄、溃疡、斑块、肌桥等，基本可以进行准确的评估判断，还可以同步进行冠脉内血管超声检查，提高诊断的准确性。当然，这种检查是微创检查，需要接受造影剂和射线的辐射，需要掌握一定的适应症和禁忌症。既然检查方法这么多，到底该怎样进行选择呢？临床心血管专科医生在选择检查的方法时，一般需要根据患者的具体情况，由浅入深地进行选择，像常规心电图和动态心电图，基本上需要做，这是辅助诊断的必备条件。进一步检查到底如何选择，要根据患者的具体情况。如果像老王这样的患者，医生已经高度怀疑他有冠心病，并且判断他的冠脉血管狭窄可能会比较严重，有进一步支架治疗的可能性，那么，冠脉造影是明智的选择，因为，一旦发现严重病变，可以同步进行治疗，患者少受痛苦，节约费用。如果选择冠脉CTA，那么，很可能检查的结果为重度狭窄，那么，还需要进一步冠脉造影检查和治疗，既浪费了时间金钱，额外接受的造影剂和射线对健康不利。如果病变并不是非常严重，但诊断又不明确，冠脉检查只是为了排除诊断，那么，选择冠脉CTA比较合适。总之，冠心病的检查手段较多，有些对健康有一定的危害，在医生的指导下，慎重选择检查方案，既能明确诊断，又能查出病因，有利于疾病的诊断和治疗。

01什么是冠状动脉造影检查?冠状动脉，是心脏供血的重要血管，就像是扎根在土壤里树木的树根一样，将心脏覆盖，人类正常冠状动脉主要有两大支，即左冠状动脉和右冠状动脉，其余血管均由这两支血管发出分布于心脏表面及心肌中。而冠状动脉造影就是为了看清这些血管的情况。冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的一种常用而且有效的方法，是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。02哪些人需要做冠脉造影？有胸痛病史，但疼痛症状不典型者；已确诊冠心病患者，为进一步了解冠脉病变情况；心肌梗死患者；有典型的缺血性心绞痛症状，心电图、运动试验等无创性检查有心肌缺血征象者；冠心病患者冠脉造影介入治疗后复查；瓣膜性心脏病合并冠心病患者；先天性冠状动脉畸形患者；原因不明的心功能不全、心脏扩大、心律不齐病患者；无症状但怀疑有冠心病，而准确诊断对从事特殊职业者（如飞行员等）非常重要者；先天性心脏病患者；心力衰竭患者。03冠脉造影手术的全过程？带着这个疑问，让我们一起来走进介入导管室，了解一下冠脉造影术的手术过程……冠状动脉造影是采用局部麻醉的方法，手术医生会通过特制的导管、导丝，从桡动脉（手腕处）或者股动脉（腹股沟处，即大腿根部）穿刺，通常采用桡动脉途径，术后恢复时间短，如上肢动脉严重迂曲、血管痉挛或紧急情况下会采用股动脉途径。穿刺成功后导管沿动脉血管一路进到主动脉开口处，找到左冠状动脉或者右冠状动脉的开口插入，不需要进到心腔内。将导管送至心脏表面的冠状动脉，并注入造影剂后，再根据冠状动脉造影情况明确动脉血管的数量、形态，进而有效评价冠状动脉病变的严重程度和范围。04冠脉造影会痛吗？冠状动脉造影是采用局部麻醉的方法，除局部麻醉穿刺时稍有些疼痛（程度类似输液扎针）外，其余基本没有疼痛感觉。因为血管腔内没有痛觉神经，而且管子也很光滑，医生在操作时患者感觉不到导管在血管里面通过，顺利的话半小时之内就能完成。整个手术过程中患者均保持清醒状态，有任何的不适和诉求都可以与医护人员交流。05只做造影不做支架可以吗？原则上当然可以，放不放支架患者及家属有决定权，可是造影提示的阳性结果，特别是血管阻塞较重（≥75%），这时候药物治疗效果有限，支架治疗可以直接开通血管，改善心绞痛、提高生活质量方面优于药物治疗。

1、冠脉支架植入术后病人需要回到病房观察，饮食没有特别限制，但应多喝水，保证当天至少3次小便，心衰患者应适量饮水，若发现小便量少应及时通知医生。对于穿刺部位：①经手行冠状动脉造影及支架植入术者，一般术后每隔2小时通知护士放松压迫于穿刺部位的压迫器，共三次，第二天才会完全拆除压迫器。②经大腿行冠状动脉造影及支架植入术者，术后前6小时需要平卧，必须保持穿刺侧髋关节（大腿根）伸直状态，膝关节及踝关节可以活动，6小时后穿刺侧大腿根可以打弯（比如半卧位），24小时后可以下地活动。2、术后加压包扎穿刺部位可有局部肿胀，如果穿刺侧手部或者腕部出现严重的肿胀、麻木、疼痛难以忍受则为压迫器过紧所致应随时通知医生放松压迫器，不必坚持两小时后才放松压迫器，如果术后出现严重胸痛，胸闷等表现则要及时告诉您的医生。3、术后1-2天医生建议你不要从事重体力劳动（以防穿刺部位出血）。以后则可以恢复正常的体力活动。如果您有心肌梗死（建议3-6个月后）或心功能比较差，应延迟并逐渐恢复体力活动。4、一旦支架置入到冠脉内，就永远留在里面了。医生强调您坚持服用抗血小板药物(阿司匹林需要终生服用，氯吡格雷或替格瑞洛需要服用12个月,12个月后我们会根据dapt评分决定您是否继续服用)以及他汀类药物。5、为了巩固手术的疗效，防止冠状动脉粥样硬化病变加重再次引起狭窄，病人手术后应坚持健康生活方式，祛除冠心病危险因素，如：低盐低脂饮食、戒烟、戒酒、增加运动、减轻体重、控制不良情绪、按时休息、养成良好的生活习惯，特别强调控制好血糖、血脂和血压等。您应该长期与心脏科的医生联系，以便得到心脏康复的指导。6，支架术后患者应于术后第1、3、6、12个月进行常规随访，随访时应空腹，包括血尿便常规、肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖、血脂、血尿酸，心电图、心脏超声等，对于复杂冠脉病变（如急性心肌梗死、慢性完全闭塞病变、病变弥漫而需要多枚支架的患者、严重钙化病变、支架内再狭窄病变）建议一年时常规复查一次冠脉造影。若有不适，尤其是再次发生与术前性质相同的不适时应当随时就诊。7.如果有再入院需求，可通过好大夫app联系入院。

两种临床最常见又行之有效的方法，他们的各自优势如何呢？