甲状腺超声

甲状腺B超分级通常有助于鉴别肿瘤良恶性：1级——阴性（正常），超声显示腺体大小、回声可正常，无结节、囊肿或钙化2级——检查所见为良性，恶性肿瘤风险为0，但需要临床随访，定期复查。3级——80%可能为良性，恶性肿瘤风险<5%。4级——恶性的可能比例为5%~85%。（4A恶性可能5-10%，4B恶性可能10-50%，4C恶性可能50-85%，恶性预测值仅供参考，需及时就医明确。）5级——提示癌的可能性很大，大于85%。6级——细胞学检查确诊为癌，基本上为恶性。注：1.结节恶性的可能性仅代表概率问题，每个结节还需要个体化评估，由临床医生综合评估。2.分级的准确性有赖于超声科医生的经验（水平高）和B超机器的分辨率（设备好）。你经常看到不同医院和医生对同一个患者的同一个甲状腺结节做出的分级是不同的。为了分级更加准确，必要时要在更加权威的医院做甲状腺B超复查。3.对于B超不好鉴别良恶性的肿瘤，常常需要做穿刺行细胞学检查进一步明确诊断来作为是不是手术治疗的依据。

健康体检的时候，超声检查发现甲状腺结节是很常见的。于是“甲状腺结节”这个词就经常出现在我们的诊断报告里面。 甲状腺结节是指：甲状腺细胞异常增生后在甲状腺组织中出现的团块，大多数甲状腺结节是良性结节，也不会引起任何症状，随着超声检查的普及，甲状腺癌发现的病例越来越多。其中以分化较好的乳头状癌最常见，可占甲状腺癌的90%左右，这种甲状腺癌惰性比较大，预后比较好，在超声检查普及以前，很多患者是尸检中发现。 甲状腺结节在各个年龄的人群都很常见，发病率约20%左右，有些特殊人群的可达到60%。 甲状腺结节可分为：结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺腺癌，由于超声检查费用比较低，方便、无放射性，且超声对甲状腺结节的诊断率很高(高于CT、MR)，是甲状腺结节诊断的最常见方法。 甲状腺结节的发病原因目前尚不十分明确，目前考虑与缺碘、遗传、正常的甲状腺组织过度增生、甲状腺囊肿、甲状腺慢性炎症及放射性接触史有关。 在超声检查判断甲状腺结节是良性还是恶性，主要根据以下几个方面： 1、形态、内部回声、边缘、边界的的情况、内部的回声和结构、血流、纵横比、后方回声改变等10个方面来分级，分为：1、2、3、4a、4b、4C、5级、6级，级别越高，恶性可能性越大。3级一般考虑良性结节；4a级一般有5%-10%左右是恶性的可能；4b级一般有10%-50%是恶性的；4c级一般有50%-80%有可能是恶性的。 2、看是否有淋巴结转移。 3、细针穿刺病理结果是甲状腺癌诊断的金指标。 甲状腺结节的恶性风险因素： 1、年龄，小于30岁或大于60岁都是危险因素，如果是小孩发现有甲状腺结节，很有可能是恶性的。 2、性别，女性甲状腺结节的发病率明显高于男性，如果男性发现甲状腺结节，恶性的可能性比较大。 3、有接受过放射治疗的。 4、家族史（恶性甲状腺癌的患者亲属）。 5、结节迅速增大，也有可能是恶性的。 6、声音有嘶哑。 7、淋巴结转移。 8、触诊结节较硬和固定。 甲状腺结节的诊断方式，除了超声外还有：CT、MR、PET-CT、病理诊断等，目前来说：诊断的金标准是超声引导下细针细胞学检查。但要值得注意的是如果结合病史怀疑结节是恶性的，但是病理学检查是良性的，可能是细针没有穿刺到恶性细胞，需要多次穿刺。

怎么去看甲状腺超声报告的分级？钮晓红解答：甲状腺的超声报告一般是分为六级。一级是一个正常的无结节的甲状腺。二级是发现了一个小结节，但百分百是良性的。三级就需要分情况了，95%都是良性的，恶性的比例小于5%。如果是囊性或者混合性，问题一般都不大，但如果是实结节又是单发，就需要做进一步检查。四级是恶性的概率增加，在5%-95%之间。五级是有95%以上可能是恶性的。六级就是已行活检证实的确定是恶性的。

怎么去看甲状腺超声报告？钮晓红解答：第一看单发还是多发，一般多发的甲状腺结节良性的可能性大，单发的有部分可能是恶性的。第二看是否是实性的结节，实性结节质硬、固定，恶性的可能性大。第三是看回声，甲状腺内的结节呈低回声或极低回声改变，可能是恶性的。第四是结节形态，如果报告显示结节形态不规则，呈毛刺状的，就要引起重视。第五是结节的边界是否清晰，边界模糊不清的，恶性可能性大。第六就是看有没有钙化，伴有微钙化或砂砾样钙化的问题比较大。第七是纵横比，纵横比大于1，竖着长的也是一个风险因素。第八是颈部淋巴结呈圆形，淋巴门结构消失等要警惕淋巴结转移。第九是血流信号，如果是血流紊乱，是恶性的一个风险因素。

一份甲状腺超声报告到手，从哪看起？发现结节后，如何判断是良性？还是恶性？2017 年美国放射学会「ACR」制定了甲状腺影像报告和数据系统「TI-RADS」，旨在用一种统一、简单的分类方法最大限度的去识别恶性肿瘤，以指导细针穿刺活检「FNA」和手术，同时减少甲状腺良性结节的穿刺率。TI-RADS 是根据甲状腺结节的成分、回声、形态、边缘、强回声灶的超声影像学特征，5 个方面进行评分后定级分类，下面就从这 5 个方面，对甲状腺结节的超声判读进行介绍。第一步：辨别甲状腺结节成分/结构甲状腺结节成分 / 结构分为：囊性、实性和混合性 3 类。「囊性结节」完全囊性的结节是无回声的，其病理结果几乎为良性结节或者胶质囊肿（图 1）。一些囊性结节会被纤细的条索分割成蜂窝样多房结构，如海绵状结节（由多发微小囊性成分组成， 占结节体积的 50% 以上），这些征象都强烈提示结节为良性（图 2）。图源：2017 ETA 指南《成人甲状腺结节超声恶性危险分层》「实性或几乎实性结节」完全或几乎由实性部分组成，仅有少量囊性成分（图 3）。「囊实混合性」结节中包括实性和囊性两种成分，实性为主、囊性为主或两者比例相似（图 4）。评估囊实性结节最重要的是实性部分，其超声特征较结节大小、囊实性比例对结节评估更为重要。如实性部分偏心且边缘成角、实性部分为低回声分叶状、边缘不规则或点状强回声或有血流信号，恶性风险增加。图源：ATA 结节的超声表现与恶性肿瘤的风险第二步：比较回声以正常甲状腺组织回声做参照，结节的回声可分为：无回声、低回声、等回声和高回声（图 5 ~ 8），此外，结节回声还有极低回声，可用邻近的颈前肌肉回声做参照（图 9）。图源：2017 ETA 指南《成人甲状腺结节超声恶性危险分层》图片来源：2017 ETA指南《成人甲状腺结节超声恶性危险分层》结节表现为低回声、极低回声恶性风险增加，多见甲状腺乳头状腺癌。滤泡癌和滤泡变异性乳头状癌可表现为等回声或高回声。第三步：看结节形态结节根据形态分为：可分为规则形和不规则形，规则形又分为: 椭圆形或卵圆形、类圆形和站立形。不规则形包括：分叶形、毛刺形（图见下文）。临床上经常用纵横比（即横切面上的前后径与左右径之比）来进行结节形态的测量。纵横比 > 1 对于预测乳头状癌具有高度特异性（图 10 ~ 11）。10 ：人卫出版《超声影像报告规范和数据系统解析》图 11 ：2017 ETA 指南《成人甲状腺结节超声恶性危险分层》第四步：观察结节边界 /边缘边界是指结节与周围甲状腺组织的分界。良性肿瘤多数呈膨胀性生长，周围存在包膜，因此边界光滑，恶性肿瘤由于浸润性的生长方式与甲状腺周围组织分界不清楚（图 12）。但也有例外，如良性结节性甲状腺肿因无包膜且融合生长，其边界不清楚。甲状腺滤泡状癌存在包膜，边界清楚。边界清楚的结节如有被膜或脉管侵犯则恶性肿瘤可能性大（图 13）。图 12 ：《ATA 结节的超声表现与恶性肿瘤的风险》图 13 ：ETA 指南《成人甲状腺结节超声恶性危险分层》另外，在声像图中「边缘不规则」指结节与腺体实质分界不规则的小分叶状、浸润性或毛刺样，对恶性结节的诊断有较高的特异性（图 14 ~ 16）。故「边界不清」与「边缘不规则」的概念及诊断价值明显不同。图源：人卫出版《超声影像报告规范和数据系统解析》第五步：看结节钙化情况根据钙化的大小、及分布特点，将其分为以下几种：「微钙化」点状强回声，无后方声影，直径 < 2 mm，包括实性成分内的小彗星尾征（图 17），多是沙砾体的聚合，超过 50% 的甲状腺乳头状癌结节内部可见微钙化。图源：人卫出版《超声影像报告规范和数据系统解析》「粗糙钙化」直径 > 2 mm，后方伴声影的强回声斑块，多发生在纤维化或组织退化部位（图 18）。良、恶性结节均可见，如合并微钙化一起出现，恶性风险增加。图源：2015 ACR白皮书 甲状腺超声检查报告专用词汇「周边钙化」指肿瘤边缘钙化，根据覆盖范围，又可分为：弧形钙化和环形钙化（图 19）。环形钙化中断，提示肿瘤由此向外突破浸润，注意恶变可能（图 20）。图 19 ：《2016 AACE／ACE／AME指南：甲状腺结节的诊断和管理》图 20 ：《ATA 结节的超声表现与恶性肿瘤的风险》「大彗星尾征」点状强回声后伴有深度 > 1 mm 的 V 形回声，见于囊性结节与浓缩胶质有关，强烈提示良性（图 21）。图源：人卫出版《超声影像报告规范和数据系统解析》TI-ARDS 评分图源：作者参照《2017 版 ACR 甲状腺影像报告和数据系统》绘制*5 ~ 9 mm 的 TR5 类结节酌情选择 FNA 由病人和医生共同决定。不同类别，随访方案不同1、TR 5 类结节，0 ~ 0.5 cm 的结节建议每 3 个月随访一次；必要时建议性细胞学穿刺2、TR 4 类结节，1 ~ 1.5 cm 的结节建议每 6 个月随访一次；必要时建议性细胞学穿刺3、TR 3 类结节，应在 1、3、5 年分别随访一次；如五年内结节大小无变化，说明具有良性生物学行为，可停止随访，如结节显著增大，但未达到 FNAB 标准，建议继续随访；若结节 TI-RADS 水平增加，无论起初分类水平如何，都应在一年内完成一次超声检查。笔者在整理此文，参阅《ACR 甲状腺影像报告和数据系统》、ATA《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》、ETA 指南《成人甲状腺结节超声恶性危险分层》时发现，其对甲状腺结节的危险分层、指导穿刺的标准、随访时间均有不同。需根据具体情况与专科医师沟通决定是否穿刺或者观察。

诊断甲状腺疾病最主要和首要的影像学方法就是B超，标准的甲状腺B超报告单包括四个部分：一、甲状腺大小正常：最长径<5cm、左右径<2cm、前后径<2cm，峡部<4mm。数据增大：甲状腺炎、甲状腺肿、甲状腺结节、甲亢。数据减少：甲状腺炎或放射碘治疗后甲状腺萎缩。二、甲状腺整体回声甲状腺整体的回声是描述甲状腺全貌的情况，回声均质表示无异常，回声粗而不均，是慢性甲状腺炎的表现。三、甲状腺血流测定双侧甲状腺上动脉的流速，正常为20-40cm/s左右，甲状腺整体的血流通过多普勒来显示，可表现为正常或丰富、减少。流速快、血流丰富常见于甲亢或者慢性甲状腺炎，血流减少见于甲状腺萎缩。四、甲状腺结节当发现甲状腺内有结节，超声科医生通常会报告结节属于哪一类，下图为分类的标准，类别越高，恶性的风险就越大，一般3类及以下属于良性可能大，4类及以上的恶性可能就较大。这里特别需要说明的是，甲状腺的超声报告具有一定的主观性，检查设备和医生技术的差异，都会影响到报告的结果。作为甲状腺专科医生，超声报告的文字只是作为参考，通常医生会自己查看甲状腺B超的图形，结合患者的病情作出更准确的判断。

一、TI-RADS分类背景1.甲状腺最适宜超声检查。在甲状腺病变术前诊断和术后随访中，超声为临床提供重要的影像学依据，且方便、准确。2.甲状腺结节的声像图表现复杂多样，良恶性判断困难。超声检查有赖于超声设备的性能，更与超声医师的认识和经验密切相关。同一患者的甲状腺结节，不同的超声医师认识迥异，报告结论差别很大，给临床处理带来困惑。二、TI-RADS分类的问题对声像图判断的偏差①微钙化 国外多位作者的千例以上的报道中，微小钙化的危险度评分较低，其原因是难以区别强回声点是胶质还是微钙化；②低回声和极低回声 恶性结节基本都表现为低回声，极低回声的恶性危险度最高。但是，局限性亚急性甲状腺炎常表现为极低回声，有时很难与癌灶鉴别，临床上总会有亚急性甲状腺炎因误诊而手术的病例；③边缘毛刺微分叶 甲状腺恶性结节无包膜、边界模糊不清是其仅次于极低回声的恶性特征，这种表现在甲状腺恶性结节中很少见到，但在乳腺癌中较常见；④形态不规则 恶性结节形态不规则，但是甲状腺结节除了典型的腺瘤外，良性增生性结节也多表现为不规则。这也是为什么多数学者都提出，单一的超声表现鉴别甲状腺结节性质不可靠，这也是TI-RADS分类所面对问题。TI-RADS分类应该考虑以下因素①桥本甲状腺炎可以合并良性和恶性结节，桥本甲状腺炎的病程中可出现亚急性甲状腺炎；②不同性质的结节同时存在，如腺瘤与结节性甲状腺肿，腺瘤、结节性甲状腺肿和恶性结节并存；③增生结节的不同阶段，如囊性、实性、混合性，粗钙化、环状钙化和微小钙化合并存在；④增生结节伴恶变等。应该对这些复杂多样结节进行分别分类，如：甲状腺右侧叶结节2~3类，左侧叶结节4b类，桥本甲状腺炎伴结节4a类等等。当然，超声报告结果中不宜对甲状腺炎性病变和正常甲状腺采用TI-RADS分类。新的TI-RADS分类解释如下：需保留0类，0类：甲状腺弥漫性病变无结节，需要实验室等检查进一步诊断，如桥本甲状腺炎和亚急性甲状腺炎等；1类：正常甲状腺，无结节，或手术全切的甲状腺复查（无异常发现者）；2类：典型而明确的良性结节，如腺瘤和囊性为主的结节；3类：不太典型的良性结节，如表现复杂的结节性甲状腺肿，恶性风险小于5%；4类：可疑恶性结节，4类再分成4a、4b和4c亚型，恶性风险5%～85%；5类：是典型的甲状腺癌，恶性风险85%～100%，怀疑甲状腺恶性结节伴颈部淋巴结转移，归为5类；6类是经细胞学和组织学病理证实的甲状腺恶性病变，未经手术和放疗及化疗。持续更新中甲状腺穿刺临床路径甲状腺穿刺指征：甲状腺结节 US-FNAB 适应证1.(1)直径>1cm 的甲状腺结节，超声检查有恶性征象者，应考虑行穿刺活检。(2)直径≤1cm 的甲状腺结节，不推荐常规行穿刺活检。但如果存在下述情况之一者，可考虑 US-FNAB:1超声检查提示结节有恶性征象。2.伴颈部淋巴结超声影像异常。3.童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史。4.有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史。5.18F-FDG PET 显像阳性。6.伴血清降钙素水平异常升高。（参考：超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南(2018 版)）美国甲状腺学会（ATA）2016年指南：美国临床临床内分泌医师协会（AACE）/美国内分泌学会（ACE）/意大利内分泌协会（AME）对甲状腺结节FNA的推荐：

超声检查在甲状腺结节的术前诊断、鉴别诊断和术后随访中非常重要，但是超声结果的准确性依赖于超声设备性能和超声医师的临床经验。为尽可能纠正超声报告的差异化，做到甲状腺超声报告的规范化，美国放射学会（ACR）推荐TI-RADS（Thyroid imaging reporting and data system）即甲状腺影像报告和数据系统，对甲状腺超声报告进行规范化。甲状腺超声影像报告和数据系统（TI-RADS）从5个角度对超声征象汇总，包括形状、纵横比、回声、内部结构、后方回声改变、边界、边缘、有无囊性变、钙化和血流等多个超声特点进行评分，来评价甲状腺肿瘤的恶性程度。评估级别：1级（0分）：正常甲状腺；2级（2分）：良性病变(无恶性病变)；3级（3分）：可能良性结节(<5％恶性)；4级（4-6分）：可疑结节(5％一80％恶性)，包括4a(5％～10％恶性)和4b(10％～80％恶性)亚型；5级（≥7分）：可能恶性结节(>80％恶性)；6级：恶性，已经活检证实。因此，对于大多数人来说，甲状腺超声检查提示结节TI-RADS≤3级，良性的可能性很大，而TI-RADS≥5级的恶性可能性较大，对于TI-RADS为4级的患者，可以选择穿刺或手术冰冻病理进一步明确。