胸部CT

CT的普及，越来越多的肺内小结节、磨玻璃结节被发现，很多人纠解到底做不做手术。但还有一部分患者，单位体检都是拍胸片，没发现什么问题，结果因为出现呼吸道症状行胸部CT检查发现肺部占位，此时，病灶已经比较大，甚至出现淋巴结转移，导致预后较差，遗憾终生。本文我将结合一些病例图片，解释下胸片和CT的区别。希望大家体检时，能做CT尽量做CT，增加的花费和辐射量与耽误病情相比实在不值一提。01胸片胸片是X线经过人体后在铅板上的投影，因此是二维图像，前后有重叠。当病变较小或位于肺门、心脏附近时是很难发现的。胸片的优点：成本低、耗时短，一般医院都可以随去随拍；能够看到胸腔的全貌。胸片一般做为急诊的常规检查，当有气胸、胸腔积液、心包积液、肋骨骨折时，胸片可以很快发现。胸片的缺点：因为前后重叠，小结节看不到，病变定位不准确，容易漏诊。02 胸部CT CT的全称是计算机断层扫描，即把人体水平分割成1.25mm~5mm的薄片，然后观察每一片上是否有病变。所以它是一个三维扫描，通过观察每一层的片子，肺部的病变不再有遮挡，一览无余。胸片能发现的病变，CT一定可以发现，甚至看的更清楚。所以现在肺部检查首选CT。03 CT值、窗宽、窗位CT片是灰度图像，图像的灰度用CT值（Hu）表示。定义空气的CT值为-1000（对应黑色），密质骨为+1000（对应白色），水的CT值为0。从骨到空气，物质密度逐渐减小，所以形容一个病变时，通常会说密度高或者低，即对应的颜色较白或较黑。例如肺部一个结节，如果内部有钙化，看着比较白，医生通常会说这个病变密度较高、较硬，更像良性。需要注意的是，CT值是可以超过正负1000的，比如骨科术后植入的钢板，其密度高于密质骨，CT值可达2000~3000。这里插个题外话，CT、核磁、B超都是灰度图像，描述一个病变较白或较黑，CT用密度（高密度、低密度），B超用回声（强回声、等回声、低回声），核磁用信号（高信号、低信号、水样信号），作为医生切不可混淆，造成笑话。 医生看CT片时通常会提到“肺窗、纵隔窗、骨窗”等词汇，what dose it mean？这就要用到窗宽和窗位的概念。根据CT值定义，从黑到白分成了2000份，肉眼是无法分辨相邻CT值之间颜色差异的。例如，我们比较关注的血管、内脏器官、肌肉等部位的CT值集中在0-100，在CT图像上几乎就是一个颜色，无法进行区别。为克服这一问题，人们就将黑白之间变化的范围缩小，如下图所示，将黑白渐变范围设为-100Hu~300Hu，该范围以外均为黑色或白色。这样，不同软组织之间的颜色差异被拉大，方便阅片时辨认。那么，-100Hu至300Hu之间共400个CT值就称为窗宽（WW），它的中点100Hu就称为窗位(WL)。因此，为了看不同组织，窗宽窗位就像一个滑块在正负1000之间变化。看肺时，用肺窗（WW1500Hu，WL-500Hu），这个范围就就偏左。看纵隔软组织就用纵隔窗（WW300Hu，WL40Hu），比较偏中间。看骨时，用骨窗（WW1500Hu，WL300Hu），比较偏右。 胸部既要看肺又要看软组织，因此打印的片子往往比较多，既有肺窗的（整体看上去较白、较亮），也有纵隔窗的（整体看上去较黑、较暗）。患者就诊时需要注意带全了。 04增强CT 增强CT是在扫描的同时，向血管内注射碘造影剂。这样凡是血供丰富的器官或组织（如血管、肝、脾、心脏）CT扫描时CT值将显著提高，与周围的软组织（如肌肉、淋巴结、病灶）区别更明显，方便判断病变的范围、性质。增强后，右肺叶间的淋巴结与肺动脉界限非常清晰。进行增强CT扫描的同时会缓慢注射碘造影剂，根据注射造影剂后CT扫描的时间间隔，分为静脉期、动脉期，腹部增强CT还有门脉期、延时期。胸部增强CT动脉期一般会用C+A表示，这时肺动脉CT值较高，与周围病变区别非常明显，但由于造影剂进入人体内时间较短，血管内灰度可能不均匀。静脉期一般会用C+V表示，此时肺动脉静脉均有造影剂经过，灰度比较均匀，但与软组织（淋巴结、病灶）对比度较动脉期略低。 增强CT的优点是使不同器官、病灶分界更清晰，但也有以下缺点：1、可能有过敏反应，轻者皮疹、瘙痒，重者过敏性休克；2、有甲状腺疾病（如甲亢、甲状腺切除术后、长期口服碘制剂等）的患者不建议进行增强扫描；3、注射造影剂需要高压注射器，注射速度较快，可能有造影剂渗漏、注射部位红肿、静脉炎等情况；4、扫描时间略长，扫描次数增多，接受的放射线剂量增多。为减少增强扫描后的不良反应反应、过敏，患者需要多饮水或输液，加速造影剂排出。什么情况下应该行增强CT扫描： 1、病灶位于肺门、叶间、纵隔：也就是中心型占位，可以更清楚地看到病变大小、位置，与周围血管、淋巴结的关系。 2、肺内病灶为实性、>3cm：通过增强看病灶是否有明显强化，方便判断病灶性质。 3、前、后纵隔肿瘤：明确是否是血管瘤，是否有周围大血管、心包、膈肌、胸壁等器官的侵犯。 4、怀疑肺内病变是血管源性或先天性疾病：如肺内动静脉畸形（瘘）、肺内血管瘤、肺隔离症、弯刀综合征等。 注意：单发或多发的磨玻璃结节，不需要做增强CT，因为意义不大，平扫已经足够看这些小结节了。05 薄层CT前面说过，CT是把人体水平分割成1.25~5mm的薄片，然后观察每一片上是否有病变。当每一层的厚度在2mm以下时，称为薄层CT，常见的薄层CT层厚就是1.25mm。薄层CT是重建方式，而不是扫描方式，即一次CT扫描，即可以有5mm层厚的片子，也有1.25mm层厚的片子，患者不需要单独强调进行薄层CT扫描。薄层CT片子数量在200张以上，基于成本原因医院一般不会全部打印出来，只能在电脑上看，或是储存在光盘、U盘、云端。但有些负责任的医院会把小病灶上下的10-20张薄层片子打印出来。薄层CT分辨率高，<5mm的结节也清晰可见，细节更明显，因此主要用于看磨玻璃结节和<1cm的实性结节。对于大病灶，薄层片子意义不大。一般看片子时，先在普通CT上找到主要病灶，再在薄层上看是否有多发结节，防止漏诊。06 低剂量CT低剂量CT即放射量低于普通CT的扫描。由于肺组织为含气器官，X线透过率较高，因此可以用较小的射线量，得到清晰的肺部图像。从上图两种CT扫描对比看，低剂量CT图像看起来锐度更高、颗粒感更强，但对于左肺上叶的病变的观察与普通CT并无太大区别。而射线暴露量约为普通CT的1/10。低剂量CT由于需要单独设置扫描参数，因此主要用于：1、肺部病变的筛查，不适合头部、腹部、四肢等病变（低剂量CT仅在胸部CT扫描中有）。2、已知肺内有磨玻璃结节、小结节患者的定期随访。 07 CT扫描幅射到底多大？根据国家CDC发表的研究“我国CT扫描检查中受检者剂量调查结果与分析”，胸部CT扫描加权CT剂量指数(CTDIw)平均值为15mGy，头为43mGy、腹部19mGy、腰椎25mGy。胸片的辐射量约为CT的1/100。人接受来自天然本底辐射的全球平均年剂量为2.4mSv，人一年可以承受的最大辐射量约为10mSv。 Gy和Sv都是辐射量的单位，两者区别是Gy是指吸收剂量，Sv是当量剂量。简单地说，Sv指放射源的能量，Gy是我们人体吸收的能量。1Sv等于1Gy乘以生物组织的加权系数,例如生殖腺体0.2,大腿0.01,全身0.05。因此，10mSv=200mGy（系数=0.05时），这样算下来一年内最多可以做13次胸部CT平扫。胸部增强CT一般要扫描两次，辐射量约为平扫的两倍，因此一年最多做6-7次增强CT。这个数量对大多数患者绰绰有余。当然这个计算是非常粗略的，现在CT设备可以用更好的软件算法在更低剂量下得到相同质量的影像，放射剂量较以往下降不少，不可一概而论。参考文献徐辉, 岳保荣, 尉可道等. 我国CT扫描检查中受检者剂量调查结果与分析[J]. 中华放射医学与防护杂志, 2019, 039(003):213-217.08 被胸片漏诊的典型病例患者女性，40+岁，从2015年至今每年行胸片检查，提示“无异常”，2020年的胸片上右肺中野见一结节，复查CT发现右肺下叶背段一个3cm左右占位，边缘可见分叶、毛刺、胸膜牵拉，内部密度不均匀，增强有明显强化，是典型肺癌表现。后进行手术切除，病理为腺癌，无淋巴结转移，分期为Ib期。根据CT结果回头看胸片，有以下几点体会： 1、如此大的病灶，生长时间可能超过10年。胸片在肺部体检时真没太大用处，小的病变看不见，大的病变看不清，胸片能看到的病变CT都能看到。因此，胸部CT是肺部检查的首选。 2、根据胸片成像质量，2015至2018年是在A医院检查，2019、2020年是在B医院检查，B医院胸片质量明显好于A医院，分辨率更高。 3、2019年已经能看出肺上有病变，但B医院无法对比之前胸片，做出了“无异常”的诊断。直到2020年该病变明显增大，提醒患者行胸部CT检查，发现了这一定时炸弹。 4、2019年至2020年，病变增大较快，提示肿瘤恶性程度比较高。 5、现在进行手术切除，可能也没有淋巴结转移，分期介于I至II期之间，但预后肯定不如更早期进行手术。 平时工作中总是会碰到患者对胸部CT检查的一些疑问，有人又害怕辐射和造影剂，又怕照不清楚，胸部影像到底哪家强？以上是我个人对肺部结节行影像检查的一些分享，总结一句话：肺部检查首选CT！肺部检查首选CT！ 肺部检查首选CT！

很多人担心CT检查对人体辐射的影响，CT检查的确存在辐射问题，但一般而言，常规的体检等属于安全范围。CT检查的积极意义远远大于辐射对身体的影响。CT辐射剂量的单位为mSv，根据国家发布的《X射线计算机断层摄影成年人诊断参考水平》，成人各部位CT检查项目的平均辐射剂量可以参照下表：我国放射防护标准中规定：放射工作人员每年剂量限值是50mSv；五年内每年接受的平均辐射上限是20mSv。也就是说，只要接受的总辐射量控制在安全数值内，就是安全的。低剂量螺旋CT辐射大概只有普通胸部CT的1/5左右，普通胸部CT比低剂量螺旋CT的辐射剂量高，但是也只有3－5 mSv，所以一次低剂量螺旋CT检查，胸部辐射大概是1mSv。而每天一包烟，每年的辐射剂量约10-50mSv，所以每年几次胸部CT并不会对人体造成伤害。另外，大家检查时常见的B超和核磁在检查过程中没有用到X射线，因此这两种检查是相当安全的，并非我们偏爱辐射更强的胸部CT，而是目前没有更好的选择。CT检查对于胸部病变特别是小结节的发现，有着不可替代的作用。除非暴露在长时间、大剂量的照射，否则，一般出现CT检查后癌变的概率很低很低，因此无需过分担心。付圣灵教授胸外科专家门诊：同济医院汉口院区，门诊（11号楼，进医院大门右转）五楼，周二下午，周五上午

一般而言，做胸部x线检查才要求憋气，而在进行胸部CT检查时，只要不进行剧烈的呼吸运动就可以，不一定要求憋气，因为受检者在CT扫描过程中若出现剧烈的呼吸运动，CT扫描出来的图像会有重叠、模糊等表现，严重影响图像的质量，有碍诊断。