血钙

来源：青岛市妇幼保健中心撰稿：张立琴主任医师教授硕士生导师

血钙不低，不代表机体不缺钙，尤其不能代表骨骼不缺钙，要综合评估是否需要补钙。1. 钙在人体内的分布及作用钙在体内的分布比例随年龄不同有所不同，总体情况：99％的钙主要储备于骨骼和牙齿， 1％的钙作为血钙成分循环于血液中，包括蛋白结合钙或离子钙离子形式。另有极少量钙存在于机体的各种细胞内，即细胞内钙，在比例上这部分几乎可以忽略不计。2.钙缺乏的危害儿童期足量钙摄入不仅能保障其骨骼健康，尚能减少日后成人期发生骨质疏松和骨折的风险。3. 各年龄阶段钙的推荐摄入量美国医学研究院(IOM)2011年推荐的0~6个月和6~12个月婴儿钙适宜摄入量分别是200和260mg/d，1~18岁人群的钙推荐量为700~1300mg/d。我国2013年版“中国居民膳食营养素参考摄入量”中钙推荐摄入量为0~6个月和6~12个月的婴儿适宜摄入量分别是200和250mg/d，满足1~18岁98%人群钙推荐摄入量为600~1000mg/d。具体如下：

钙是人体含量最多的金属宏量元素。人体内99%以上的钙以磷酸钙或碳酸钙的形式存在于骨骼中,血液中钙含量甚少,仅占人体钙含量的1%。血液中的钙以蛋白结合钙、复合钙(与阴离子结合的钙)和游离钙(离子钙)的形式存在。 血清总钙超过2.58mmo/L称为高钙血症。当血清总钙浓度超过3.5mmol/L时所出现的极度消耗、代谢性脑病和胃肠道症状,称为高钙血症危象,一旦血钙浓度下降,症状就会缓解。 高钙血症的发生机制和原因 1.溶骨作用增强 (1)原发性甲状旁腺功能亢进症； (2)多发性骨髓瘤、骨肉瘤等伴有血清蛋白质增高的疾病； (3)急性骨萎缩、骨折后和肢体麻痹； (4)分泌前列腺素E2的肾癌、肺癌;分泌破骨细胞刺激因子(OSF)的急性白血病、多发性骨髓瘤、Burkitt淋巴瘤等。 2.肾功能损害:急性肾衰竭的少尿期,钙排出减少而沉积在软组织中;多尿期时沉积于软组织中的钙大量释放。 3.摄入过多:静脉输入钙过多、饮用大量牛奶。 4.吸收增加 大量应用维生素D、维生素D中毒等。 血清总钙低于2.25mmol/L,称为低钙血症( hypocalcemia)。 低钙血症的发生机制和原因 1.成骨作用增强：甲状旁腺功能减退症、恶性肿瘤骨转移等。 2.吸收减少：佝偻病、婴儿手足抽搐症、骨质软化症等。 3.摄入不足：长期低钙饮食。 4.吸收不良：乳糜泻或小肠吸收不良综合征、胆汁淤积性黄疸等,可因钙及维生素D吸收障碍,使血钙减低。 5.其他 （1）慢性肾衰竭、肾性佝偻病、肾病综合征、肾小管性酸中毒等。 （2）急性坏死性胰腺炎(ANP)可因血钙与FFA结合形成皂化物,也可使血钙减低。 （3）妊娠后期及哺乳期需要钙量增加,若补充不足时,使血钙减低。

佝偻病是儿童常见的营养性疾病，常见于婴幼儿。在儿童保健门诊或咨询时，家长常常会问：“孩子出汗多，头枕部有脱发圈是不是佝偻病?”“预防佝偻病服哪种钙片好?”“已经做了头发或尿钙检查，结果异常，是不是就可诊断为佝偻病?”可以说，还没有任何一种疾病能像佝偻病那样如此引起家长的重视和关注。 目前，对儿童佝偻病的诊断、预防和治疗存在许多错误认识，“补钙、补D”有过热现象。六月中旬，笔者参加了在大连召开的全国第五届儿童佝偻病防治学术会，现将专家们对儿童佝偻病防治提出的新观念介绍给广大家长。 一、预防佝偻病是补充钙制剂还是维生素D? 婴幼儿佝偻病主要是由于维生素D缺乏引起的，母乳喂养或配方奶粉喂养的婴儿，以及每天吃400毫升牛奶的幼儿，一般是不会缺钙的，不需要另外补充钙制剂。而食物中的维生素D肯定不能满足儿童正常生理需要，晒太阳可以增加皮肤合成维生素D，但由于种种原因，婴幼儿的日照常常不够，尤其在冬春季节，包括南方夏天的梅雨季节。但目前在各种儿童食品中都添加维生素D的做法引起了专家们的忧虑，一是不能判断维生素D的摄入量，二是很容易引起儿童维生素D中毒。国外仅在配方奶粉中添加维生素D预防儿童佝偻病，取得了良好效果。 选择包装蔽光好的维生素D制剂预防佝偻病十分重要。由于维生素D见光后非常容易分解，因此，浓缩鱼肝油滴剂，及一些包装蔽光不好的制剂，其中维生素D含量难以保证。专家认为，这是我国儿童佝偻病预防效果不好的重要原因。 有些儿童钙摄入不足，应从改善饮食结构着手。钙在牛奶、豆制品中的含量高，应多吃这类食品。目前，市场上的钙制剂品种很多，可参考钙制剂中钙元素含量的多少、口感、吸收率以及价格的高低来购买。一般钙制剂中钙的吸收率在25％～35％之间，钙的吸收率超过90％是不可能的。过多补充钙不仅造成浪费，还会影响其他营养素如铁、锌的吸收，对儿童的健康不利。因此，应在医生的指导下服用。 二、头发或尿钙检测能否诊断佝偻病?血钙和血磷测定能否早期诊断佝偻病? 做头发或尿液钙检测诊断佝偻病是绝对不可信的，已经完全被医学界否定。一次尿钙检测的结果是不可靠的，24小时尿钙检测才有一定价值。佝偻病的诊断应根据病史、临床表现及化验、X线检查等综合判断。 佝偻病早期，血钙和血磷一般不降低，严重时才会有血钙和血磷下降，因此，血钙和血磷测定，对佝偻病的早期诊断也没什么价值。测定血中碱性磷酸酶含量或骨碱性磷酸酶活性，用钼靶拍摄手腕部X线片是早期佝偻病的可靠方法。 三、出汗多、脑后有枕秃是否是佝偻病? 佝偻病的孩子临床表现之一就是多汗，但家长对如何判断孩子多汗常把握不准。孩子在醒时总是活动不停，交感神经兴奋，代谢旺盛;转入睡眠时，人体进入基础代谢，但孩子的植物神经功能发育还不完善，只能从代谢旺盛渐渐过渡到基础代谢，所以体内大量的热能仍然会以出汗的方式释放出来。如果孩子的出汗现象在入睡后1～2小时逐渐消失，可视为正常。由于头部出汗多，使孩子睡觉时经常摆头，枕部便会出现脱发圈。因此，出汗多、有枕秃的儿童不一定都是佝偻病。患有佝偻病的小儿常常是整夜出汗，上半夜换衣服后，下半夜衣服仍然是湿的，而且出汗有酸臭味。 佝偻病儿童除多汗外，骨髓改变是其重要特征。不同年龄儿童患佝偻病有不同的骨骼改变，如新生儿佝偻病常常前囟门增大，1岁以内佝偻病儿童以头部和胸部改变为主，站立行走后以下肢改变为主。 四、治疗佝偻病是使用大剂量还是小剂量? 用大剂量维生素D治疗佝偻病的传统方法受到了不少专家的质疑，如肌肉注射30万、60万单位维生素D，隔月一次，这种方法可能引起维生素D中毒，使钙在内脏器官沉积，造成脏器损伤等严重影响。即使没有发生维生素D中毒，大剂量维生素D对免疫系统也有抑制作用，使儿童抵抗力下降。因此，小剂量维生素D治疗佝偻病将成为趋势，如每日口服31200单位维生素D。但对于不能坚持长期服药治疗，或其他疾病影响维生素D吸收的，可考虑大剂量治疗法。

治疗篇（注：文中PHPT为原发性甲状旁腺功能亢进；PTH为甲状旁腺激素）PHPT对人体的危害很大，可以累及多个脏器并引起多个脏器功能损害，血钙、血PTH长期持续高水平会明显增加病死率，因此，PHPT需要进行积极治疗。目前，PHPT的治疗分为随访观察、药物治疗和手术治疗三种。随访观察随访观察顾名，思义就是不需要任何处理，只需定期复查即可。哪些人可以随访观察？没有满足手术指征或者说由于其他原因无法接受手术的病人可以考虑随访观察。据研究报道，对PHPT的观察随访期可达10年以上，只要病人疾病并无明显进展都可以继续随访，但一旦病人在随访观察期出现了疾病进展，如果满足手术指征，则建议尽快手术。这里需要强调的是：随访观察并不是随意观察，而是要严格按照医生规定执行，指南推荐：接受随访观察的PHPT病人，每年均需要复查血钙、血PHT、血肌酐、肾小球滤过率；脊柱、骨盆、四肢的骨密度检查，每1-2年复查一次；如果病人出现明显骨痛或明显变矮，需要进行X线检查排除骨折；此外，还需要定期复查泌尿系超声排除是否存在结石。药物治疗不能接受手术治疗的PHPT病人可以考虑服用药物治疗，拟钙剂是其中一类，这类西药的药物名是西那卡塞，商品名盖平，它可以通过增加钙敏感受体对细胞外的钙浓度敏感性来直接降低甲状旁腺激素水平，因此，对于严重高钙血症的PHPT病人，西那卡塞比较适合，但是其只能缓解70%左右的病人群体，而且对改善骨密度没有帮助。治疗PHPT的另一类药物是双磷酸盐，这是一种抑制骨吸收的药物，因此它可以改善PHPT病人的骨密度，减少病理性骨折和骨痛的发生率，但是对降低血钙和PTH，双磷酸盐的作用很小。手术治疗对外科医生而言，无论是经典型PHPT，还是无症状PHPT，只要病人满足手术指征，都可以进行手术治疗，而且手术治疗PHPT的疗效可靠，能够明显降低血钙、血PTH，改善骨密度，改善多个受累脏器的功能，降低PHPT病人的死亡率，可以这么说，抛去手术创伤和手术并发症，手术对于PHPT病人是百利而无一害。那么PHPT的手术指征是什么呢？2014年的原发性甲旁亢诊治指南推荐以下四点：1、年龄小于50岁；2、血总钙大于正常参考值上限0.25mmol/L或者离子钙大于正常参考值上限0.12mmol/L；3、骨密度检查中腰椎、股骨颈、骨盆的T值≤负2.5；4、肾功能损害：肾小球滤过率<60 ml/min，或者检查发现明确肾结石等。总之，对PHPT病人而言，能手术首选手术。

诊断篇（注：文中PHPT为原发性甲状旁腺功能亢进；PTH为甲状旁腺激素）诊断任何一种疾病往往都需要充分剖析病人的临床表现（症状+体征）和辅助检查结果，可能有些疾病的临床表现非常特异，那么对于这类疾病，辅助检查的价值就比较低，但是，对于PHPT而言，由于这种疾病有可能累及一个或多个互不相干的脏器，因此，往往只有经验丰富的医生才能够对PHPT病人的多种临床表现进行有效提炼而获取有价值的信息，这言下之意也就是说辅助检查结果，尤其是实验室检查结果对PHPT的诊断地位较高，因为，绝大多数的PHPT病人均会伴有血钙升高（>2.5）和血PTH值升高（65），需要阐明的是：由于血钙和血PHT实际上存在反曲线的关系，见下图。因此，临床上会有一部分病人出现血钙过度升高，而血PTH值并不升高，反倒在正常范围，这主要是因为过度升高的血钙对PTH合成、分泌的抑制有关。另外，血钙浓度需要根据血白蛋白值进行校正，这是因为血钙可与白蛋白绑定，如果一个病人抽血提示PTH升高，而血钙正常，下一步则需要进行离子钙的检测。因此精确测定钙离子的浓度需要对血清中的白蛋白进行校正。当然，根据我“分型篇”中的描述，PHPT病人也存在一类血钙正常、PTH升高的分型，即：血钙正常的PHPT（NPHPT）。不难看出，血钙和PHT的检测是诊断PHPT的重要工具。为了排除继发性甲状旁腺功能亢进，还需要检测维生素D的浓度，一般认为PHPT病人维生素D浓度不应该低于30，此外，还需要排除病人有无慢性肾病、吸收不良综合征、使用襻利尿剂、使用骨吸收抑制剂等等情况。