血钙

来源：青岛市妇幼保健中心撰稿：张立琴主任医师教授硕士生导师

血钙高了怎么办？前言    近年来，随着经济水平的提高和健康知识的普及，大家对自身健康越来越重视，健康体检也日益普及。在诸多体检项目中，肝肾功能及电解质检查常常不可或缺。在这些电解质中，大家经常只关注意到血钾、钠等异常，而血钙的异常常常被忽视。今天，我们就来聊聊这个容易被忽视、但又可能危及生命的电解质异常——高钙血症。01、什么是高钙血症？   人体的钙99%以上位于骨骼和牙齿中，是骨组织的主要组分之一；其他＜1%的钙存在于非骨组织，血液和细胞外液中的钙仅占约0.1%，虽然比例低，但参与人体很多的基本生理功能，包括维持神经肌肉正常功能、参与凝血过程、调节细胞膜和毛细血管通透性等等。血钙中约一半是游离钙，发挥生理效应。约45%的血钙与蛋白结合，其中80%与白蛋白结合，20%与球蛋白结合。因此，白蛋白水平过高或过低，均会影响测得的血清总钙水平，这个时候就需要计算校正后的血钙。   血钙在化验单中简写为Ca，血钙的测定包括血清总钙（多出现在生化报告单中）和血浆游离钙/离子钙（多为单独检测）。不同医疗机构的检测方法不同，因此正常值范围也有所不同。高钙血症是指血清总钙或游离钙大于正常值的上限。通常参照血总钙水平分为轻度、中度、重度。轻度高钙血症：血清总钙高于正常，但<3mmol/L，中度高钙血症：血清总钙3～3.5mmol/L，重度高钙血症：血清总钙>3.5mmol/L。02、高钙血症有哪些表现？    高钙血症会影响人体的多个系统，包括骨骼与肌肉系统、泌尿系统、消化系统、心血管系统及神经精神系统等，其症状与血钙升高程度及持续升高时间有关：（1）轻度高钙血症（血钙浓度<3mmol/L）：可能没有明显症状或者仅有一些不特异的症状，如便秘、乏力及精神心理异常。（2）中度高钙血症（血钙浓度3-3.5mmol/L）：经常会有口渴、多饮、多尿；容易出现胃肠道症状，包括食欲下降、恶心、呕吐、便秘，甚至急性胰腺炎等；血钙升高后可导致尿钙水平升高，长期高钙血症的患者可以出现肾结石，可以有发作性的腰痛伴尿血，甚至尿中排出结石，超声或CT或X线检查发现肾结石或肾脏钙化，肾结石可以为双侧都有，还容易反复发作。容易并发泌尿系感染，时间长了可出现肾功能不全。有些患者会合并骨痛、活动受限等骨骼病变相关的症状。（3）重度高钙血症（血钙浓度＞3.5mmol/L）或血钙急剧升高：上述症状常常进一步加重，严重者甚至可出现脱水、昏迷等。03、为什么会出现高钙血症？    导致高钙血症的原因繁多，最常见的原因是原发性甲状旁腺功能亢进症（简称原发性甲旁亢）和恶性肿瘤，占90%以上。（1）原发性甲旁亢   原发甲旁亢是由于甲状旁腺组织本身的病变使得甲状旁腺素（PTH）分泌过多，进而导致的一系列临床表现，是引起人体血钙升高的最常见病因之一。根据国外报道，其患病率高达1/500～1/1000，仅低于甲状腺疾病和糖尿病，是西方国家第三大常见的内分泌疾病。我国近年随着体检的普及，原发甲旁亢的检出率逐年升高，目前已经成为影响人群健康的一类常见的内分泌疾病。该病女性更多见一些，男女比约为1：3。（2）恶性肿瘤    恶性肿瘤是高钙血症的另一个最常见原因，据报道20％～30%的恶性肿瘤患者在病程中会发生高钙血症。恶性肿瘤导致高钙血症的原因主要有两方面：一方面是由于肿瘤侵犯骨骼（如乳腺、肺、肾、甲状腺、前列腺癌），直接破坏骨组织，将骨钙释放出来，引起高钙血症。另一方面是由于某些肿瘤（如上皮细胞样肺癌、肾癌）可以产生与甲状旁腺素类似的物质、前列腺素E及破骨细胞活化因子等，使骨吸收增加而释放骨钙。肿瘤患者如果出现高钙血症，提示其预后极差。（3）其他    其他可能导致血钙升高的原因包括：1）其他内分泌疾病，如甲状腺毒症、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能减退症、血管活性肠肽瘤（VIP瘤）等。2）药物：维生素A中毒、噻嗪类利尿药、碳酸锂等。3）其他，如肉芽肿性疾病、长期制动、急性和慢性肾功能衰竭等。04、发现血钙高了怎么办？    如果您发现血钙异常升高，需尽快重复测定血钙以除外检验误差，还需注意是否存在脱水及白蛋白水平异常等问题。   如确实为高钙血症，需要注意多饮水，保证足够的尿量；避免长时间不活动的情况；避免高钙饮食（如牛奶、奶酪、豆腐干、芥菜、河虾等）及可能升高血钙的药物；及时就诊并遵医嘱应用必要的药物降钙治疗，如降钙素、双膦酸盐等。同时，积极内分泌专科就诊，对高钙血症病因进行全面评估。首先明确是否存在长期制动、服用升高血钙的药物等诱因。如无上述原因，则进一步评估是否为原发性甲旁亢或其他内分泌系统疾病。如除外原发性甲旁亢及其他内分泌疾病，可进一步筛查是否存在实体肿瘤或血液系统肿瘤，必要时肿瘤内科或血液科门诊就诊。结语    大家在发现高钙血症后需及时就医，积极明确病因、配合治疗，把疾病带来的影响降到最低。

血钙不低，不代表机体不缺钙，尤其不能代表骨骼不缺钙，要综合评估是否需要补钙。1. 钙在人体内的分布及作用钙在体内的分布比例随年龄不同有所不同，总体情况：99％的钙主要储备于骨骼和牙齿， 1％的钙作为血钙成分循环于血液中，包括蛋白结合钙或离子钙离子形式。另有极少量钙存在于机体的各种细胞内，即细胞内钙，在比例上这部分几乎可以忽略不计。2.钙缺乏的危害儿童期足量钙摄入不仅能保障其骨骼健康，尚能减少日后成人期发生骨质疏松和骨折的风险。3. 各年龄阶段钙的推荐摄入量美国医学研究院(IOM)2011年推荐的0~6个月和6~12个月婴儿钙适宜摄入量分别是200和260mg/d，1~18岁人群的钙推荐量为700~1300mg/d。我国2013年版“中国居民膳食营养素参考摄入量”中钙推荐摄入量为0~6个月和6~12个月的婴儿适宜摄入量分别是200和250mg/d，满足1~18岁98%人群钙推荐摄入量为600~1000mg/d。具体如下：

钙是人体含量最多的金属宏量元素。人体内99%以上的钙以磷酸钙或碳酸钙的形式存在于骨骼中,血液中钙含量甚少,仅占人体钙含量的1%。血液中的钙以蛋白结合钙、复合钙(与阴离子结合的钙)和游离钙(离子钙)的形式存在。 血清总钙超过2.58mmo/L称为高钙血症。当血清总钙浓度超过3.5mmol/L时所出现的极度消耗、代谢性脑病和胃肠道症状,称为高钙血症危象,一旦血钙浓度下降,症状就会缓解。 高钙血症的发生机制和原因 1.溶骨作用增强 (1)原发性甲状旁腺功能亢进症； (2)多发性骨髓瘤、骨肉瘤等伴有血清蛋白质增高的疾病； (3)急性骨萎缩、骨折后和肢体麻痹； (4)分泌前列腺素E2的肾癌、肺癌;分泌破骨细胞刺激因子(OSF)的急性白血病、多发性骨髓瘤、Burkitt淋巴瘤等。 2.肾功能损害:急性肾衰竭的少尿期,钙排出减少而沉积在软组织中;多尿期时沉积于软组织中的钙大量释放。 3.摄入过多:静脉输入钙过多、饮用大量牛奶。 4.吸收增加 大量应用维生素D、维生素D中毒等。 血清总钙低于2.25mmol/L,称为低钙血症( hypocalcemia)。 低钙血症的发生机制和原因 1.成骨作用增强：甲状旁腺功能减退症、恶性肿瘤骨转移等。 2.吸收减少：佝偻病、婴儿手足抽搐症、骨质软化症等。 3.摄入不足：长期低钙饮食。 4.吸收不良：乳糜泻或小肠吸收不良综合征、胆汁淤积性黄疸等,可因钙及维生素D吸收障碍,使血钙减低。 5.其他 （1）慢性肾衰竭、肾性佝偻病、肾病综合征、肾小管性酸中毒等。 （2）急性坏死性胰腺炎(ANP)可因血钙与FFA结合形成皂化物,也可使血钙减低。 （3）妊娠后期及哺乳期需要钙量增加,若补充不足时,使血钙减低。

佝偻病是儿童常见的营养性疾病，常见于婴幼儿。在儿童保健门诊或咨询时，家长常常会问：“孩子出汗多，头枕部有脱发圈是不是佝偻病?”“预防佝偻病服哪种钙片好?”“已经做了头发或尿钙检查，结果异常，是不是就可诊断为佝偻病?”可以说，还没有任何一种疾病能像佝偻病那样如此引起家长的重视和关注。 目前，对儿童佝偻病的诊断、预防和治疗存在许多错误认识，“补钙、补D”有过热现象。六月中旬，笔者参加了在大连召开的全国第五届儿童佝偻病防治学术会，现将专家们对儿童佝偻病防治提出的新观念介绍给广大家长。 一、预防佝偻病是补充钙制剂还是维生素D? 婴幼儿佝偻病主要是由于维生素D缺乏引起的，母乳喂养或配方奶粉喂养的婴儿，以及每天吃400毫升牛奶的幼儿，一般是不会缺钙的，不需要另外补充钙制剂。而食物中的维生素D肯定不能满足儿童正常生理需要，晒太阳可以增加皮肤合成维生素D，但由于种种原因，婴幼儿的日照常常不够，尤其在冬春季节，包括南方夏天的梅雨季节。但目前在各种儿童食品中都添加维生素D的做法引起了专家们的忧虑，一是不能判断维生素D的摄入量，二是很容易引起儿童维生素D中毒。国外仅在配方奶粉中添加维生素D预防儿童佝偻病，取得了良好效果。 选择包装蔽光好的维生素D制剂预防佝偻病十分重要。由于维生素D见光后非常容易分解，因此，浓缩鱼肝油滴剂，及一些包装蔽光不好的制剂，其中维生素D含量难以保证。专家认为，这是我国儿童佝偻病预防效果不好的重要原因。 有些儿童钙摄入不足，应从改善饮食结构着手。钙在牛奶、豆制品中的含量高，应多吃这类食品。目前，市场上的钙制剂品种很多，可参考钙制剂中钙元素含量的多少、口感、吸收率以及价格的高低来购买。一般钙制剂中钙的吸收率在25％～35％之间，钙的吸收率超过90％是不可能的。过多补充钙不仅造成浪费，还会影响其他营养素如铁、锌的吸收，对儿童的健康不利。因此，应在医生的指导下服用。 二、头发或尿钙检测能否诊断佝偻病?血钙和血磷测定能否早期诊断佝偻病? 做头发或尿液钙检测诊断佝偻病是绝对不可信的，已经完全被医学界否定。一次尿钙检测的结果是不可靠的，24小时尿钙检测才有一定价值。佝偻病的诊断应根据病史、临床表现及化验、X线检查等综合判断。 佝偻病早期，血钙和血磷一般不降低，严重时才会有血钙和血磷下降，因此，血钙和血磷测定，对佝偻病的早期诊断也没什么价值。测定血中碱性磷酸酶含量或骨碱性磷酸酶活性，用钼靶拍摄手腕部X线片是早期佝偻病的可靠方法。 三、出汗多、脑后有枕秃是否是佝偻病? 佝偻病的孩子临床表现之一就是多汗，但家长对如何判断孩子多汗常把握不准。孩子在醒时总是活动不停，交感神经兴奋，代谢旺盛;转入睡眠时，人体进入基础代谢，但孩子的植物神经功能发育还不完善，只能从代谢旺盛渐渐过渡到基础代谢，所以体内大量的热能仍然会以出汗的方式释放出来。如果孩子的出汗现象在入睡后1～2小时逐渐消失，可视为正常。由于头部出汗多，使孩子睡觉时经常摆头，枕部便会出现脱发圈。因此，出汗多、有枕秃的儿童不一定都是佝偻病。患有佝偻病的小儿常常是整夜出汗，上半夜换衣服后，下半夜衣服仍然是湿的，而且出汗有酸臭味。 佝偻病儿童除多汗外，骨髓改变是其重要特征。不同年龄儿童患佝偻病有不同的骨骼改变，如新生儿佝偻病常常前囟门增大，1岁以内佝偻病儿童以头部和胸部改变为主，站立行走后以下肢改变为主。 四、治疗佝偻病是使用大剂量还是小剂量? 用大剂量维生素D治疗佝偻病的传统方法受到了不少专家的质疑，如肌肉注射30万、60万单位维生素D，隔月一次，这种方法可能引起维生素D中毒，使钙在内脏器官沉积，造成脏器损伤等严重影响。即使没有发生维生素D中毒，大剂量维生素D对免疫系统也有抑制作用，使儿童抵抗力下降。因此，小剂量维生素D治疗佝偻病将成为趋势，如每日口服31200单位维生素D。但对于不能坚持长期服药治疗，或其他疾病影响维生素D吸收的，可考虑大剂量治疗法。