血脂

1.低密度脂蛋白胆固醇水平降到多少，可能会对身体产生危害的问题，目前医学界并没有一个明确的数值界定，但结合不同的风险分层，将低密度脂蛋白胆固醇控制到相应的达标水平即可，没有必要非得把这个数值控制的太低。一般说来，即使是超高危风险的心血管疾病患者，也不建议将低密度脂蛋白胆固醇水平降到1.0mmol/L以下，以1.4为达标目标，尽量控制到这个范围内，但不低于1.0，是更安全的选择。2.过度降低低密度脂蛋白胆固醇有2个方面的风险，一是过度用药的风险。目前对于降血脂，最主流的药物还是他汀类药物，为了达到较为严格的血脂控制水平，往往需要更大剂量的他汀来进行强化降脂，而在这种情况下，他汀药的用药剂量越大，发生不良反应的风险也会大大增加，转氨酶升高造成肝损伤，肌肉痛肌酸激酶水平升高造成肾脏损伤，都是值得特别注意的，因此在控制血脂达标的基础上，尽量选择低剂量的他汀服用，是保证用药安全的重要前提。3.第二个风险是罹患肿瘤的风险，一项来自于上海瑞金医院的基于14万人的相关研究发现，过度严格的控制低密度脂蛋白胆固醇水平，会增加身体罹患癌症的风险。关于这一点，从脂质营养对身体的重要性来解释，也是说得通的，过度控制低密度脂蛋白水平，身体细胞得不到充足的营养供应，细胞产生突变性变异的风险也会大大增加。4.对于低密度脂蛋白胆固醇是否降得越低越好的探讨，目前不同的临床研究结果，有不同的结论，有的甚至是相互矛盾的，不妨抛开各种各样的临床数据，从最基本的脂质营养对身体细胞的重要性来考虑，低密度脂蛋白胆固醇不是降得越低越好，要结合自身的心血管风险分层，合理控制低密度脂蛋白在达标水平以内，就是很好的。

甘油三酯（TG）是人体脂肪组织和血脂的主要成分（约占95%)。表面上甘油三酯是由一个甘油分子和三个脂肪酸分子组成，事实上人体内的甘油三酯是由酰基辅酶A二酰基甘油酰基转移酶（DGAT）催化合成。血浆中的甘油三酯的来源主要有两种：①外源性：由食物中的脂肪于肠道内，被小肠绒毛的毛细淋巴管吸收，在肠黏膜上皮细胞内合成甘油三酯。②内源性：体内自身合成的甘油三酯主要在肝脏，其次为小肠和脂肪组织。 O甘油三酯体外食物影响约70%，体内合成约占30%。作为受饮食影响较大的血脂指标，存在着明显的波动性。进食后甘油三酯快速升高，在3-4小时后回归正常。如果空腹甘油三酯异常，则通常预示有代谢问题存在。肝细胞能合成脂肪，但不能储存脂肪。合成后要与载脂蛋白、胆固醇等结合成极低密度脂蛋白，入血运到肝外组织储存或加以利用。若饮食中脂肪摄入不足，特别是缺乏优质脂肪来合成高密低脂蛋白，则肝合成的甘油三酯不能及时转运，会形成脂肪肝。脂肪细胞是机体合成及储存脂肪的仓库。肝功能异常、肥胖、高糖饮食、饮酒、糖尿病、甲状腺疾病和肾功能不全这类疾病、雌激素和糖皮质激素这类药物等因素，都可以升高血液里甘油三酯的水平，如果甘油三酯异常升高，还要提防急性胰腺炎的发生。分清甘油三酯升高的原因十分重要。甘油三酯TG、低密度脂蛋白LDL、高密度脂蛋白HDL、极低密度脂蛋白VLDL都有相关性。HDL有助于改善甘油三酯，LDL我们上一期说过，低密度脂蛋白LDL并不是坏胆固醇，但是LDL升高反映了除肝脏外的细胞组织利用胆固醇的能力存在障碍。极低密度脂蛋白VLDL，这个指标在一些三甲医院会观测，属于更具危险性的指标，它们体积更大，内部包裹着甘油三酯。当VLDL升高时，意味着整个脂代谢变得缓慢，VLDL更与动脉硬化和心脏病密切相关。下一期我们聊聊这个极低密度脂蛋白VLDL。发现甘油三酯高，先戒酒！减少高糖饮食（戒酒和减少高糖饮食都有利于减轻肝脏压力），远离反式脂肪酸，补充维生素B族特别是维生素B6和烟酸，补充优质脂肪！控制情绪早睡早起。然后再对照查找是否存在甲状腺异常、糖尿病、肥胖、脂肪肝等问题并对应解决。

这是我门诊患者问到的常见问题。首先我们知道动脉粥样斑块的核心成分就是低密度胆固醇，斑块进展，血管的堵塞离不开它的物质基础胆固醇，胆固醇越高，发生心梗脑梗的风险越高，即便胆固醇化验结果在化验单标注的“正常值”或者“参考值”范围内也是如此。换言之，胆固醇低一些，发生心脑血管病的风险就小一些。第二，不同人理想的胆固醇水平是不一样的。如果身体健康、没有高血压、糖尿病、吸烟、肥胖和家族史等情况，只要低密度脂蛋白胆固醇不超过3.4mmol/L就可以了。但是如果已经发生冠心病（含心梗）、脑梗或者颈动脉和下肢动脉狭窄超过50%，至少要把低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8mmol/L以下，最好控制在1.4mmol/L以下。如果两年之内发生过两次或者多次心梗、脑梗，应该把低密度脂蛋白胆固醇降到1.0mmol/L以下！所以千万不要以为化验单上没有向上的箭头就是“正常”。第三，因为人体胆固醇水平更多是由基因决定的，他汀等降胆固醇药物不能从根本上解决胆固醇增高。停药后胆固醇水平会重新升高，继续危害心脑血管系统，经他汀等药物治疗一段时间后，低密度脂蛋白胆固醇得到理想控制，应该继续服药，不要减量，更不能停药。所以只要没有明显副作用，都应该长期坚持治疗。这是维护心脑血管健康的重要措施之一。最后，很多患友关心胆固醇降得太低会产生危害，现有的研究证明，当低密度脂蛋白胆固醇降低到0.5mmol/L时仍然是安全的，并且发生心梗脑梗的风险会进一步降低。实际上，以我们现有的药物，降到如此低的水平不是一件容易的事情，所以大家不必担心。

常用的血脂化验有七项：胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、脂蛋白(a)、载脂蛋白A1、载脂蛋白B。1胆固醇(TC，CHO)参考值：合适水平：≤5.17mmol/L(200mg/dL)临界范围：5.20～5.66mmol/L(201～219mg/dL)升高：≥5.69mmol/L(220mg/dL) 临床意义：升高：CHO升高的危害：容易引起动脉粥样硬化性心、脑血管疾病如：冠心病、心肌梗死、脑卒中(中风)等。CHO升高的疾病：各种高脂蛋白血症、梗阻性黄疸、肾病综合征、甲状腺功能低下、慢性肾功能衰竭、糖尿病等。导致CHO升高的生理因素：高脂饮食、吸烟、饮酒、紧张、血液浓缩。妊娠末三个月时可能明显升高，产后可恢复。 降低：CHO降低可见于各种脂蛋白缺陷状态、肝硬化、恶性肿瘤、营养吸收不良、巨细胞性贫血等。女性月经期也可降低。2甘油三酯(TG)参考值：合适水平：＜1.69mmol/L(150mg/dL)临界范围：1.69～2.25mmol/L(150～200mg/dL)升高：2.26～5.63mmol/L(200～500mg/dL)极高：≥5.64mmol/L(500mg/dL) 临床意义：升高：TG升高的危害：甘油三酯也是冠心病发病的一个危险因素，当其升高时也应给予饮食控制或药物治疗。TG升高的常见疾病：各种高脂蛋白血症、糖尿病、痛风、梗阻性黄疸、甲状腺功能低下、胰腺炎等。 降低：见于低脂蛋白血症、营养吸收不良、甲状腺功能亢进、还可见于过度饥饿，运动等。3高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)参考值： 合适水平：≥1.04mmol/L(40mg/dL) 减低：≤0.91mmol/L(35mg/dL) 临床意义：HDL-C被认为是“好胆固醇”，因为它能将蓄积在组织中的游离胆固醇运送到肝，降低组织中胆固醇的沉积，起到抗动脉粥样硬化作用。所以HDL-C水平低的个体患冠心病的危险性增加，其水平高者患冠心病的可能性小。4低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)参考值： 合适水平：≤3.10mmol/L(120mgd/L)边缘升高：3.13～3.59mmol/L(121～139mg/dL)升高：≥3.62mmol/L(140mg/dL) 临床意义： 升高的危害：LDL升高是发生动脉粥样硬化的重要危险因素之一，用于判断是否存在患冠心病的危险性，也是血脂异常防治的首要指标。 升高：可见于遗传性高脂蛋白血症、甲状腺功能低下、肾病综合征、梗阻性黄疸、慢性肾功能衰竭、Cushing综合征等。 降低：可见于无β-脂蛋白血症、甲状腺功能亢进、消化吸收不良、肝硬化、恶性肿瘤等。5脂蛋白(a)［Lp(a)］参考值：10～140mmol／L(0～300mg／L) 病理性升高：≥300mg/L 临床意义：Lp(a)升高增加动脉粥样硬化和动脉血栓形成的危险性，其浓度增加是动脉粥样硬化性心血管疾病的一个独立的危险因素。6载脂蛋白A1(apoA1)参考值：1.20～1.60g/L 临床意义：一般情况下，apoAⅠ可以代表HDL水平，与HDL-C呈明显正相关。低于1.20g/L比高于1.60g/L的人群有易患冠心病的倾向。7载脂蛋白B(apoB)参考值：0.80～1.20g/L 临床意义：apoB主要代表LDL水平，与LDL-C成显著正相关。apoB升高是冠心病危险因素，高于1.20g/L比小于1.00g/L有易患冠心病的倾向，降低apoB可以减少冠心病发病及促进粥样斑块的消退。