血脂

1.低密度脂蛋白胆固醇水平降到多少，可能会对身体产生危害的问题，目前医学界并没有一个明确的数值界定，但结合不同的风险分层，将低密度脂蛋白胆固醇控制到相应的达标水平即可，没有必要非得把这个数值控制的太低。一般说来，即使是超高危风险的心血管疾病患者，也不建议将低密度脂蛋白胆固醇水平降到1.0mmol/L以下，以1.4为达标目标，尽量控制到这个范围内，但不低于1.0，是更安全的选择。2.过度降低低密度脂蛋白胆固醇有2个方面的风险，一是过度用药的风险。目前对于降血脂，最主流的药物还是他汀类药物，为了达到较为严格的血脂控制水平，往往需要更大剂量的他汀来进行强化降脂，而在这种情况下，他汀药的用药剂量越大，发生不良反应的风险也会大大增加，转氨酶升高造成肝损伤，肌肉痛肌酸激酶水平升高造成肾脏损伤，都是值得特别注意的，因此在控制血脂达标的基础上，尽量选择低剂量的他汀服用，是保证用药安全的重要前提。3.第二个风险是罹患肿瘤的风险，一项来自于上海瑞金医院的基于14万人的相关研究发现，过度严格的控制低密度脂蛋白胆固醇水平，会增加身体罹患癌症的风险。关于这一点，从脂质营养对身体的重要性来解释，也是说得通的，过度控制低密度脂蛋白水平，身体细胞得不到充足的营养供应，细胞产生突变性变异的风险也会大大增加。4.对于低密度脂蛋白胆固醇是否降得越低越好的探讨，目前不同的临床研究结果，有不同的结论，有的甚至是相互矛盾的，不妨抛开各种各样的临床数据，从最基本的脂质营养对身体细胞的重要性来考虑，低密度脂蛋白胆固醇不是降得越低越好，要结合自身的心血管风险分层，合理控制低密度脂蛋白在达标水平以内，就是很好的。

甘油三酯（TG）是人体脂肪组织和血脂的主要成分（约占95%)。表面上甘油三酯是由一个甘油分子和三个脂肪酸分子组成，事实上人体内的甘油三酯是由酰基辅酶A二酰基甘油酰基转移酶（DGAT）催化合成。血浆中的甘油三酯的来源主要有两种：①外源性：由食物中的脂肪于肠道内，被小肠绒毛的毛细淋巴管吸收，在肠黏膜上皮细胞内合成甘油三酯。②内源性：体内自身合成的甘油三酯主要在肝脏，其次为小肠和脂肪组织。 O甘油三酯体外食物影响约70%，体内合成约占30%。作为受饮食影响较大的血脂指标，存在着明显的波动性。进食后甘油三酯快速升高，在3-4小时后回归正常。如果空腹甘油三酯异常，则通常预示有代谢问题存在。肝细胞能合成脂肪，但不能储存脂肪。合成后要与载脂蛋白、胆固醇等结合成极低密度脂蛋白，入血运到肝外组织储存或加以利用。若饮食中脂肪摄入不足，特别是缺乏优质脂肪来合成高密低脂蛋白，则肝合成的甘油三酯不能及时转运，会形成脂肪肝。脂肪细胞是机体合成及储存脂肪的仓库。肝功能异常、肥胖、高糖饮食、饮酒、糖尿病、甲状腺疾病和肾功能不全这类疾病、雌激素和糖皮质激素这类药物等因素，都可以升高血液里甘油三酯的水平，如果甘油三酯异常升高，还要提防急性胰腺炎的发生。分清甘油三酯升高的原因十分重要。甘油三酯TG、低密度脂蛋白LDL、高密度脂蛋白HDL、极低密度脂蛋白VLDL都有相关性。HDL有助于改善甘油三酯，LDL我们上一期说过，低密度脂蛋白LDL并不是坏胆固醇，但是LDL升高反映了除肝脏外的细胞组织利用胆固醇的能力存在障碍。极低密度脂蛋白VLDL，这个指标在一些三甲医院会观测，属于更具危险性的指标，它们体积更大，内部包裹着甘油三酯。当VLDL升高时，意味着整个脂代谢变得缓慢，VLDL更与动脉硬化和心脏病密切相关。下一期我们聊聊这个极低密度脂蛋白VLDL。发现甘油三酯高，先戒酒！减少高糖饮食（戒酒和减少高糖饮食都有利于减轻肝脏压力），远离反式脂肪酸，补充维生素B族特别是维生素B6和烟酸，补充优质脂肪！控制情绪早睡早起。然后再对照查找是否存在甲状腺异常、糖尿病、肥胖、脂肪肝等问题并对应解决。

这是我门诊患者问到的常见问题。首先我们知道动脉粥样斑块的核心成分就是低密度胆固醇，斑块进展，血管的堵塞离不开它的物质基础胆固醇，胆固醇越高，发生心梗脑梗的风险越高，即便胆固醇化验结果在化验单标注的“正常值”或者“参考值”范围内也是如此。换言之，胆固醇低一些，发生心脑血管病的风险就小一些。第二，不同人理想的胆固醇水平是不一样的。如果身体健康、没有高血压、糖尿病、吸烟、肥胖和家族史等情况，只要低密度脂蛋白胆固醇不超过3.4mmol/L就可以了。但是如果已经发生冠心病（含心梗）、脑梗或者颈动脉和下肢动脉狭窄超过50%，至少要把低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8mmol/L以下，最好控制在1.4mmol/L以下。如果两年之内发生过两次或者多次心梗、脑梗，应该把低密度脂蛋白胆固醇降到1.0mmol/L以下！所以千万不要以为化验单上没有向上的箭头就是“正常”。第三，因为人体胆固醇水平更多是由基因决定的，他汀等降胆固醇药物不能从根本上解决胆固醇增高。停药后胆固醇水平会重新升高，继续危害心脑血管系统，经他汀等药物治疗一段时间后，低密度脂蛋白胆固醇得到理想控制，应该继续服药，不要减量，更不能停药。所以只要没有明显副作用，都应该长期坚持治疗。这是维护心脑血管健康的重要措施之一。最后，很多患友关心胆固醇降得太低会产生危害，现有的研究证明，当低密度脂蛋白胆固醇降低到0.5mmol/L时仍然是安全的，并且发生心梗脑梗的风险会进一步降低。实际上，以我们现有的药物，降到如此低的水平不是一件容易的事情，所以大家不必担心。