阴道镜

门诊时候经常会有患者很执着的要问个明白，为什么我一定要做阴道镜？阴道镜只看不活检可以吗？疼不疼为啥不麻醉？门诊的时间特紧张，有时连口水都不敢喝，根本不足以说清楚讲明白。所以，我想利用这个小文章和大家解释这几个基本问题。1什么人需要做阴道镜？（1）宫颈癌的筛查结果异常或者不确定（2）可疑子宫颈癌、下生殖道异常出血、反复性交后出血、或者具有不明原因的阴道排液。（3）宫颈或阴道癌前病变治疗后随访监测2阴道镜可以只看不活检吗？目前临床使用的电子阴道镜因为可放大倍数进行观察，并借助化学指示剂的帮助，让阴道镜下的病灶“显山露水”，所以比直接肉眼观察准确很多，有经验的医生可以通过病灶特征做出阴道镜诊断。但是，最重要的“金标准”还是来自病理科医生的显微镜诊断结果，所以经验再丰富的阴道镜医生都得和病理科医生密切合作，尽可能做到不误诊不漏判。3阴道镜直接活检疼不疼可以打麻药么？宫颈神经末梢分布较少，对疼痛不敏感，所以一般无需麻醉。我们每次取活检要求深度仅仅几毫米组织，这样出血少，疼痛度低，大部分就诊患者都是可以顺利度过检查过程的。4术后有什么注意事项？活检术后一般都会阴道填纱布止血，术后24小时别忘了取出来。术后2周避免同房和盆浴，如果出血明显超过月经量必要时需急诊就诊止血处理。5阴道镜做一次就不用做了吧？阴道镜是一种评判阴道及宫颈病变的方法，如果致病因素长期存在（如hpv持续感染），则需要定期评估判断病变的进展情况。

门诊经常有人拿着阴道镜活检后的报告，紧张兮兮地过来问：“医生，你看，我这个慢性宫颈炎，是不是很严重？要不要用药”。其实啊，宫颈的慢性炎在我们看来都不算什么疾病，只要没有症状，是不需要处理的。我们更加关注的是，你有没感染高危hpv，有没发生病变？所以我们需要结合你的症状、细胞学，hpv报告，还要阴道镜检查报告的阴道镜诊断，加病理诊断，给出最后的处理建议。如果你的报告上有“高级别鳞状上皮内病变或者是重度不典型增生”，那就是癌前病变，是需要治疗的。宫颈的癌前病变，通过一个门诊手术，比如leep，可以不麻醉，恢复快，就可以阻断宫颈癌的发生。当然以后还是需要定期检查的哦。如果是有低级别病变，或是轻度不典型增生，那说明有异常，但还不严重，这种情况可以根据不同的细胞学，不同hpv感染型别，时间，病灶情况、生育要求等有不同的处理。

原创张春梅前文说到HPV检测和细胞学检查在宫颈癌的检查中是属于初筛，想要做出准确的判断，还得靠更进一步的阴道镜检查和病理活检。在门诊工作中发现，多数患者对阴道镜检查并不了解，有的还会和阴道彩超混淆。今天就和大家说说哪些人需要做阴道镜？什么是阴道镜检查？哪些人要做阴道镜呢？目前国际公认的宫颈病变的检查是“三阶梯”诊断步骤（即宫颈癌筛查-阴道镜检查-活组织检查）。细胞学、HPV检测是第一阶梯，而阴道镜是第二阶梯，只有当第一阶梯异常时或临床可疑，才会进入第二阶梯做阴道镜。做阴道镜也并不是意味着就一定有病变，目的是为第一阶梯的异常需找答案，进一步明确诊断，所以千万不要因为紧张、焦虑延误检查。什么是阴道镜检查？阴道镜是一种妇科内窥镜，用于诊断宫颈、阴道和外阴的一些疾病。医生眼睛看不到、看不清的病灶，通过阴道镜放大，再通过做醋酸试验和碘试验，还有专业的操作就有可能显现出来，医生通过观察病变的程度和范围做出初步诊断，进而有目的地对可疑部位进行活检，检查过程一般需要15分钟左右。告诉您：阴道镜检查不疼的！阴道镜检查中需要使用窥阴器暴露宫颈和阴道，需要使用醋酸和碘剂，需要在可疑部位活检，每步操作患者都可能有一定的不适感，因为宫颈、阴道的痛觉神经不敏感，那一点点不适其实是可以忍受，不需要麻醉的。其实阴道镜检查真的不可怕，是可以耐受的哈！有关阴道镜检查，门诊中还有好多患者会问检查要做那些准备？阴道镜报告怎么看？为什么不给我做活检？等等问题，咱下期继续分享哈！

门诊经常遇到患者对阴道镜检查及镜下活检前后的注意事项等存在疑问，为帮助大家达到更好的治疗效果，今天小编来介绍“阴道镜检查的那些事”。 01、什么是阴道镜检查及镜下活检 1. 阴道镜检查 利用显微镜将宫颈、阴道及外阴表皮组织图像放大6-40倍，并通过醋酸、碘染色观察有无可疑病变。 2. 阴道镜下活检 当阴道镜检查发现肉眼无法鉴别的病灶时，多点钳取可疑灶送病理检查，以明确病变。 02、什么情况下要做阴道镜检查及镜下活检 2020年发布的《阴道镜应用的中国专家共识》中指出，阴道镜检查的主要指征包括： 1.异常或不确定的子宫颈癌筛查结果； 2. 症状或体征提示可疑子宫颈癌、下生殖道异常出血、反复性交后出血或不明原因的阴道排液； 3. 下生殖道的癌前病变治疗后的随访。 当镜下发现可疑病灶时，行组织活检送病理检查。 03、注意事项 （一）阴道镜检查 1.检查前 （1）检查前至少48小时禁止性生活、阴道冲洗及用药； （2）一般需避开经期，经前一周亦不宜检查。对怀疑宫颈癌或宫颈上皮内瘤变者，必要时不限制检查时间； （3）主动将既往史等相关病情告知医生； （4）检查前排空尿液，无需空腹； （5）避免紧张，穿着宽松衣物及鞋； （6）下生殖道及盆腔急性炎症，需治疗后检查。 2.检查中 （1）醋酸染色等操作会有轻度不适或下腹部坠胀。 （2）个别患者会出现迷走神经兴奋引起的心率缓慢、血压下降，甚至晕厥，检查后如有不适，请及时告知医生，在诊室观察恢复正常后再离开。 3.检查后 （1）保持外阴清洁、卫生，可在医生指导下服用消炎止血类药物； （2）若出现下腹痛、阴道分泌物异常、阴道出血明显多于经量、发热等症状，及时就诊。 （二）若行阴道镜下活检，还需注意： 1.检查后医生会在阴道内塞棉球压迫止血，患者需遵医嘱在24小时内取出纱球； 2.活检后2周内禁止性生活、剧烈运动、阴道冲洗及盆浴； 3.阴道出血明显超过月经量时及时就诊； 4.病检结果需等待5个工作日，关注病检结果按时复诊，根据医生建议进行下一步治疗； 5.孕妇如需活检不会引起流产，但可能会出现阴道出血多，必要时医生会建议活检后次日到医院阴道填塞纱球止血。

阴超检查和阴道镜检查不一样。 阴超检查是妇科常用的无创伤性检查，适用于所有有性生活的女性（对于无性生活的女性可用肛超检查），主要用来检查子宫、卵巢、输卵管这些女性盆腔脏器的情况，对于妇科检查有异常的女性，可用阴超来进一步确诊。 阴道镜检查主要用来排除宫颈阴道病变情况。对于HPV16、18等高危型感染的女性或者是HPV感染同时合并有TCT异常的女性，需行阴道镜检查排除宫颈阴道病变。

阴道镜是一种妇科内窥镜，通俗的讲，是一个用于诊断宫颈、阴道疾病的放大镜。医生眼睛看不到、看不清的微小病灶，通过阴道镜放大5-40倍之后，就可以清晰地展示出来了，可以直接观察这些部位的血管形态和上皮结构，以发现与癌相关的病变，而且在检查过程中，还要做醋酸试验和碘试验，可以进一步观察病灶情况，引导医生准确地对可疑部位进行活检，提高对疾病诊断的准确性。 哪些情况需要做阴道镜？ 1、宫颈癌筛查异常： a)??HPV16或18阳性；其他高危HPV阳性+细胞学检查（TCT）为非典型鳞状细胞-意义不明（ASCUS）； b)??细胞学检查（TCT）为鳞状上皮内低度病变（LSIL）及以上，或非典型腺细胞（AGC）；其他高危HPV持续感染1年以上。 2、有异常临床表现：包括肉眼可见的宫颈溃疡/肿物、可疑癌，以及不明原因的阴道出血/白带异常等。3、外阴阴道HPV感染相关鳞状上皮病变。4、子宫颈、阴道、外阴癌变治疗后复查和评估。5、子宫颈锥切术前确定切除范围。 阴道镜什么时候做合适？ 原则上避开月经期就可以。因为有可能要做活检，需要在宫颈或/和阴道壁摘一点“肉”下来，摘“肉”的地方会有一点小伤口，如果摘“肉”后马上来月经，对这个伤口的愈合可能会有影响，而且对于出血的判断也有可能混淆。所以，如果过1周左右要来月经了，那么就先不做，等到月经来过干净之后再做。 1、其他注意事项： a)??阴道镜检查前应排除急性、亚急性生殖器炎症或盆腔炎性疾病，若有不宜进行检查，应先治疗。 b)??如果有阴道炎，应先治疗后再行检查。 c)??检查前24小时内不要同房，不要阴道冲洗，也不要阴道上药以及子宫颈刷片。 d)??绝经后生殖道明显萎缩者，可在医生指导下经阴道局部使用雌激素2-3周后再行检查。 2、阴道镜检查后要注意什么： a)??如果检查结束后阴道内留有止血纱布，要按照医生的嘱呼按时取出，一般为4-6个小时，不要忘了。 b)??检查后1周内不要同房。 c)??如阴道出血比较多，或出血10几天不干净，或出现下腹痛、脓性白带、发热等症状，及时就诊。 阴道镜在门诊检查，不需住院。步骤如下： 1、取膀胱截石位（与妇科检查一样），进行外阴、阴道消毒； 2、放入窥阴器，暴露阴道、宫颈，用生理盐水擦拭清洁，肉眼观察子宫颈形态； 3、放入阴道镜（镜头距子宫颈约25-30cm左右），调好焦距，先低倍、后高倍观察子宫颈、阴道穹隆、阴道壁； 4、醋酸试验：用棉签将3%-5%的醋酸溶液涂于宫颈和阴道穹隆、阴道壁大约1分钟，观察宫颈上皮、阴道粘膜有无变白（正常或异常的组织中核质比增加的细胞会出现短暂的白色），变白的部位、程度、形态和范围大小，以及有无异形血管等；醋酸效果出现或消失的速度髓病变类型的不同而不同。通常情况下，病变级别越高，醋酸白出现时间越长，持续时间也越长。 5、碘试验：用棉签将碘溶液涂于宫颈和阴道穹隆、阴道壁，观察碘染色的程度，不着色的部位、形态和范围大小（富含糖原的成熟鳞状上皮细胞被碘染成棕褐色，柱状上皮、未成熟化生上皮、角化上皮及不典型增生上皮不含糖原，涂碘后往往不着色）； 6、活检取材：根据醋酸试验和碘试验结果，判定可疑病变部位，做好标记，在可疑部位及宫颈四个象限取材，送病检； 做阴道镜检查会不会很疼？ 阴道镜检查过程中会有不舒服的感觉，比如放置阴道内窥器、阴道内消毒的时候，取组织活检的时候可能会有轻微的疼痛，但是也可忍受，不需要麻醉。

阴道镜是一种妇科内窥镜，通俗的讲，是一个用于诊断宫颈、阴道疾病的放大镜。医生眼睛看不到、看不清的微小病灶，通过阴道镜放大5-40倍之后，就可以清晰地展示出来了，可以直接观察这些部位的血管形态和上皮结构，以发现与癌相关的病变，而且在检查过程中，还要做醋酸试验和碘试验，可以进一步观察病灶情况，引导医生准确地对可疑部位进行活检，提高对疾病诊断的准确性。 哪些情况需要做阴道镜？1、宫颈癌筛查异常： a) HPV16或18阳性；其他高危HPV阳性+细胞学检查（TCT）为非典型鳞状细胞-意义不明（ASCUS）； b) 细胞学检查（TCT）为鳞状上皮内低度病变（LSIL）及以上，或非典型腺细胞（AGC）；其他高危HPV持续感染1年以上。 2、有异常临床表现： 包括肉眼可见的宫颈溃疡/肿物、可疑癌，以及不明原因的阴道出血/白带异常等。 3、外阴阴道HPV感染相关鳞状上皮病变。 4、子宫颈、阴道、外阴癌变治疗后复查和评估。 5、子宫颈锥切术前确定切除范围。 阴道镜什么时候做合适？原则上避开月经期就可以。因为有可能要做活检，需要在宫颈或/和阴道壁摘一点“肉”下来，摘“肉”的地方会有一点小伤口，如果摘“肉”后马上来月经，对这个伤口的愈合可能会有影响，而且对于出血的判断也有可能混淆。所以，如果过1周左右要来月经了，那么就先不做，等到月经来过干净之后再做。 1、其他注意事项： a) 阴道镜检查前应排除急性、亚急性生殖器炎症或盆腔炎性疾病，若有不宜进行检查，应先治疗。 b) 如果有阴道炎，应先治疗后再行检查。 c) 检查前24小时内不要同房，不要阴道冲洗，也不要阴道上药以及子宫颈刷片。 d) 绝经后生殖道明显萎缩者，可在医生指导下经阴道局部使用雌激素2-3周后再行检查。 2、阴道镜检查后要注意什么： a) 如果检查结束后阴道内留有止血纱布，要按照医生的嘱咐按时取出，一般为4-6个小时，不要忘了。 b) 检查后1周内不要同房。 c) 如阴道出血比较多，或出血10几天不干净，或出现下腹痛、脓性白带、发热等症状，及时就诊。 阴道镜检查怎么做？阴道镜在门诊检查，不需住院。步骤如下： 1、取膀胱截石位（与妇科检查一样），进行外阴、阴道消毒； 2、放入窥阴器，暴露阴道、宫颈，用生理盐水擦拭清洁，肉眼观察子宫颈形态； 3、放入阴道镜（镜头距子宫颈约25-30cm左右），调好焦距，先低倍、后高倍观察子宫颈、阴道穹隆、阴道壁； 4、醋酸试验：用棉签将3%-5%的醋酸溶液涂于宫颈和阴道穹隆、阴道壁大约1分钟，观察宫颈上皮、阴道粘膜有无变白（正常或异常的组织中核质比增加的细胞会出现短暂的白色），变白的部位、程度、形态和范围大小，以及有无异形血管等；醋酸效果出现或消失的速度随病变类型的不同而不同。通常情况下，病变级别越高，醋酸白出现时间越长，持续时间也越长。 5、碘试验：用棉签将碘溶液涂于宫颈和阴道穹隆、阴道壁，观察碘染色的程度，不着色的部位、形态和范围大小（富含糖原的成熟鳞状上皮细胞被碘染成棕褐色，柱状上皮、未成熟化生上皮、角化上皮及不典型增生上皮不含糖原，涂碘后往往不着色）； 6、活检取材：根据醋酸试验和碘试验结果，判定可疑病变部位，做好标记，在可疑部位及宫颈四个象限取材，送病检； 做阴道镜检查会不会很疼？阴道镜检查过程中会有不舒服的感觉，比如放置阴道内窥器、阴道内消毒的时候，取组织活检的时候可能会有轻微的疼痛，但是也可忍受，不需要麻醉。

宫颈癌的发病率仅次于结肠癌和乳腺癌。由于其癌前期较长，目前有多种筛查方法可用于筛查宫颈癌，如HPV（人乳头瘤病毒检测）、TCT（薄层液基细胞检测）已非常普及。当发现细胞学异常和（或）高危型人乳头瘤病毒感染的患者时，我们会建议患者进行阴道镜检查。上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科董倩那什么是阴道镜？阴道镜是采用光学显微镜和宫颈活检评估宫颈病变的一种检查技术。阴道镜可将所观察的外阴、阴道、宫颈局部放大10-40倍，可以观察发现肉眼看不到的微小病变，进行定位并活检，降低细胞学检查的假阴性和漏诊机会，从而有效提高阳性病变检出率，帮助及早发现下生殖道癌前病变或早期宫颈癌。阴道镜操作是否很痛苦？ 大多数患者在阴道镜检查中或多或少会感觉到不适或轻度疼痛，由于宫颈上的痛觉神经元分布相对较少，故大多可耐受，因此国内外的临床指南并未建议在阴道镜检查或宫颈活检时使用特殊程序减轻疼痛。但是也有一部分患者在阴道镜检查中感觉疼痛较剧烈。研究表明阴道镜中引起的疼痛常常会导致焦虑和恐惧，并影响患者的治疗依从性。同样，疼痛和不适在手术当中也会妨碍宫颈活检组织的获取。医学发展至今，我们当然有权利对疼痛说不！现在让我们看看阴道镜操作中的镇痛措施有哪些？总的来说，目前的镇痛措施有两类：非药物镇痛和麻醉药物镇痛。非药物镇痛包括：强制咳嗽，分散注意力，温和语言，视觉分散。咳嗽是对迷走神经刺激的一种生理反应，当疼痛沿迷走神经传导经过肺部是会引发咳嗽反应。活检时患者主动咳嗽，可以分散身体其他部分感受到的疼痛，因此可以减轻检查部位的疼痛，在外阴活检时，可以有效的减轻疼痛。活检时分散患者注意力可以帮助患者减轻心理负担，进而减轻痛苦。分散患者注意力法基于医师所给的任务与疼痛感之间存在的注意竞争关系，当任务存在是，患者的注意力集中于任务，疼痛感就会降低，无论注意力集中在何种感官或情感刺激，疼痛感均会发生变化。音乐作为一种缓解疼痛的非药物疗法，在阴道镜引导下检查中的应用已有10多年的历史。其原理可能是利用音乐分散患者的注意力，进而抑制多个大脑区域尤其是内侧疼痛系统的激活，减轻患者的疼痛。有研究表明，在阴道镜检查中播放慢节奏音乐可显著降低患者的疼痛指数。温和语言镇痛已被广泛应用于子宫内器械插入和宫腔镜操作中，一项临床研究表明温和语言刺激患者的疼痛指数低于对照患者，但是两组差异无统计学意义。视觉分散镇痛通过色彩明亮的图片使患者处于视觉被动分散的状态，降低患者的疼痛程度。但是这些非药物方法的效果总的来说差强人意。“见彼苦恼，若己有之”，良好的医患沟通及安慰对阴道镜患者有非常重要的作用。当然光有这些是不够的，有时还是需要一些“干货”的，使用麻醉药物才是保障，镇痛包括；局部麻醉，表面麻醉，静脉麻醉。局部麻醉是将局麻药如利多卡因注射到活检部位周围或阻断宫颈的神经，以减轻疼痛，多项研究表明宫颈阻滞可明显降低疼痛评分，两者具有统计学意义，这提示宫颈局部注射麻醉有很好的镇痛效果。但是也有研究表明宫颈注射需要额外注射药物并等待药物吸收，因此宫颈阻滞患者活检的持续时间均显著延长。表面麻醉则是将利多卡应胶浆或者喷剂直接涂抹或喷洒至宫颈表面，并保留一定时间，进而起到麻醉作用。一项涉及200阴道镜患者的临床实验表明应用利多卡因对宫颈进行表面麻醉后，再进行宫颈活检的疼痛评分增加值显著低于对照组。但是表面麻醉需要较长的时间起效，否则可能导致麻醉剂浸润不良，最终导致镇痛效果不佳。静脉麻醉则是开通静脉通路后，通过注射局麻药和镇静药物如咪达唑仑达到镇痛的效果，同时可以使患者处于轻度镇静的状态，缓解患者的紧张状态，进而提高对活检的配合度，缩短操作时间。小结麻醉是医学发展的重要里程碑，它不仅可以为手术服务，也可以为所有有痛检查和操作服务。在很多临床实验中都发现，麻醉药物的使用不仅可以减轻疼痛，改善受检者的满意度和依从性，也可以减少阴道镜操作时间。因此，无论是受检者还是医生，都有权利和义务对疼痛说不！让我们对宫颈癌的防治，从无痛阴道镜开始，怕疼，可以大声告诉我！参考文献1. 高崧昆，刘艳，王建东，阴道镜下宫颈活检镇痛方式的研究进展。医学综述 2021 年 3 月第 27 卷第 5 期2. Topda YE, Topdagi Yilmaz EP, Aydin ME, Ates I, Oral Ahiskalioglu E. Does intravenous lidocaine added to nonsteroidal anti-inflammatory drugs reduce pain during colposcopy.A prospective randomized double-blind study. Ginekol Pol. Published online 2021. doi:10.5603/gp.a2021.0058上海交通大学医学院附属仁济医院宫颈门诊(刘斌 撰写/董倩 审阅)