2型糖尿病

转载阅读数1｜ 2025-11-07兰丹琼·主任医师成飞医院内分泌科流调数据显示，中国糖尿病患病率居高不下，对于新诊断T2DM患者，最关心的问题之一可能就是，“糖尿病能治愈吗？我的病情可以逆转吗？”解答这个问题之前，我们先来了解一下T2DM逆转的定义。根据2009年美国糖尿病协会（ADA）的专家联合声明，T2DM逆转分为3种情况：1.部分逆转：不用任何降糖药物至少1年，糖化血红蛋白（HbA1c）<6.5%，空腹血糖<7mmol/L；2.完全逆转：不用任何降糖药至少1年，HbA1c<5.7%，空腹血糖<5.6mmol/L；3.长期逆转：完全缓解状态持续超过5年。T2DM能否逆转，与胰岛β细胞功能状态关系密切，尽早积极干预、纠正可逆因素，可以改善β细胞功能。糖尿病早期以可逆性因素为主，随着病程进展，不可逆因素则逐渐占主导地位。T2DM逆转的必要条件是通过ABCD评估，包括：A：抗体（antibody）谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）阴性；B：身体质量指数（BMI）>25（国际标准）；C：C肽水平空腹>1.1ng/ml，餐后>2.5ng/ml；D：病程（duration），病程越短越有可能逆转，新诊断时是逆转的黄金时间；其次是病程5年以内、胰岛功能保护较好的患者，也有逆转机会。邹大进教授将T2DM逆转的方法步骤总结为5R，即：责任（responsible），每位接诊T2DM患者的医生都是帮助患者逆转病情的第一责任人；评估（review），若患者通过评估符合逆转条件，则开始实行逆转方案；现状（reality），按照患者评估现状设计营养、运动、药物和心理支持等方案；逆转（reverse），逆转治疗过程碰到障碍要一一克服；回归（return），目标是让患者回到正常血糖水平和生活状态。逆转糖尿病三大手段：一、生活方式的干预饮食营养治疗原则：1~4个月:减少25%的热量摄入，5~12个月:维持等热量摄入1.限制加工食品摄入2.时令蔬菜和水果(每天至少600g)3.限制钠盐摄入4.鱼类(3509/w)基本饮食原则5.食用富含纤维的食物(3g/MJ)6.对于水和茶的摄入无限制7.禁止摄入含糖饮料8.咖啡每天最多两杯9.不鼓励饮酒运动方案：包括每天60min中等强度运动、每周2次抗阻运动等。通过积极生活方式管理，改善能量代谢失衡，是逆转T2DM的根本策略。二、减肥降糖药和胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗主要用于HbA1c大于10%，空腹血糖大于11.1mmol/L的T2DM患者。部分新诊断患者还可短暂（4~8周）联合应用奥利司他、胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制制、二甲双胍、噻唑烷二酮类（TZD）等有助于促进尽快逆转。三、代谢手术治疗对于T2DM患者，进行代谢手术的指征是BMI>32.5kg/m2。与强化生活方式干预和降糖药物治疗相比，手术能够更有效地减轻体重和改善血糖，术后1年糖尿病缓解率73.5%。代谢手术还可使血脂、血压等代谢指标得到全面控制，显著降低糖尿病大血管及微血管并发症风险。术后5年、10年全因死亡率也有所降低。 

2025版美国“糖尿病逆转”指南发布，减重≥15公斤，逆转率高达86%！减重≥10公斤，过半数患者或实现「2型糖尿病逆转」！研究预测，2050年全球糖尿病患者将超过13亿人，每年医疗费用将达到惊人的1.5万亿美元。由于不断增加的患病人数和巨大的健康影响，2型糖尿病被认为是21世纪的标志性疾病。糖尿病与肥胖密切相关，大量证据表明，生活方式干预等带来的体重降低可以有效延缓或预防2型糖尿病的发生，改善患者生活质量，并在某些情况下实现糖尿病完全逆转（缓解）。然而，在临床实践中，生活方式干预作为2型糖尿病管理的首选方法尚未得到充分重视。2025年6月10日，《美国生活方式医学杂志》（AmericanCollegeofLifestyleMedicine）发布首部“糖尿病缓解”指南——《成人2型糖尿病及糖尿病前期的生活方式干预治疗与缓解：美国生活方式医学学院临床实践指南》，为糖尿病的优效管理带来了新的希望与方向。指南提出生活方式干预的6大支柱——营养、运动、压力管理、睡眠、社交联系以及避免有害物质。管理前置：生活方式干预助力“糖尿病缓解”1.什么是糖尿病缓解？根据2021年美国糖尿病协会（ADA）和欧洲糖尿病学会（EASD）联合发布的《糖尿病缓解专家共识》及我国《缓解2型糖尿病中国专家共识》，糖尿病缓解被定义为：停用降糖药物至少3个月后糖化血红蛋白＜6.5％。长期以来，人们一直认为2型糖尿病是进展性终身性疾病，需长期药物治疗。然而，近年来研究表明，部分糖尿病患者经生活方式干预、药物或代谢手术治疗后可免于药物治疗，血糖仍可处于达标或正常状态，即实现糖尿病缓解。2.糖尿病缓解率与减重幅度密切相关中国“大庆研究”、芬兰糖尿病预防研究（FDPS）和美国糖尿病预防计划（DPP）等多项研究证实，生活方式干预对于糖尿病的预防、糖尿病前期以及2型糖尿病的血糖管理可起到显著的有益作用，甚至逆转糖尿病。DiRECT研究则发现，通过饮食干预（限制热量）实现的体重减少幅度越大，2型糖尿病缓解的可能性就越高：➤体重减轻≥15公斤：糖尿病缓解率为86%；➤体重减轻10-15公斤：缓解率为57%；➤体重减轻5-10公斤：缓解率为34%；➤体重减轻＜5公斤：缓解率仅为7%。总之，研究表明，生活方式干预不仅有助于改善血糖控制，甚至逆转糖尿病，还能减少糖尿病并发症的发生，提高患者的生活质量和预期寿命。3.追求糖尿病缓解，建议以“减重≥10%”为目标基于这些发现，在保证健康的前提下，建议以体重减轻≥10%为目标，以实现2型糖尿病的缓解。而对于能量限制饮食的制定，应设定足够大的热量缺口（>500千卡/天或<1000千卡/天），以实现超过10%的体重减轻，具体持续时间应根据个体的适应程度和是否出现不良反应来确定。多种饮食模式，如地中海饮食、素食或纯素食饮食、低碳水化合物饮食等，都可以通过适当的能量摄入、营养需求以及全食物、植物为主的饮食模式的益处，来帮助实现缓解或改善血糖管理。追求糖尿病缓解——生活方式干预的“六大支柱”表生活方式干预的“六大支柱”一、营养干预：重塑饮食模式1.建议低升糖指数饮食建议患者选择升糖指数较低的食物，如全麦面包、燕麦等。这类食物在体内的消化吸收过程相对缓慢，能够有效避免血糖的剧烈波动，有助于维持血糖的稳定状态，进而减轻胰岛细胞的负担，为胰岛功能的恢复创造有利条件。2.合理控制碳水化合物摄入量精确计算每日碳水化合物的摄入量，一般建议占总热量的40%-50%。过多的碳水化合物会迅速转化为葡萄糖进入血液，导致血糖升高。通过合理控制摄入量，可使血糖得到更精准的调控，同时避免因过度限制而引发营养不良等问题。3.增加膳食纤维摄入推荐每日摄入25-30克膳食纤维，如蔬菜、水果、豆类等富含膳食纤维的食物。膳食纤维不仅能够延缓碳水化合物的吸收，还能增加饱腹感，有助于患者控制饮食量，减少对高热量食物的摄入欲望，从而间接对血糖控制产生积极作用。二、运动疗法：激活身体活力1.规律进行有氧运动每周至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等。有氧运动可以增强心肺功能，促进全身血液循环，提高身体对胰岛素的敏感性。当身体对胰岛素的敏感性增加时，胰岛素能够更高效地发挥作用，帮助葡萄糖进入细胞，从而降低血糖水平。2.结合抗阻训练每周进行2-3次抗阻训练，包括举重、俯卧撑等。抗阻训练有助于增加肌肉量，而肌肉细胞对葡萄糖的摄取能力较强，肌肉量的增加可以为身体提供更多消耗葡萄糖的场所，进一步辅助血糖的控制，同时还能增强身体的基础代谢率，改善整体身体素质。三、心理调节：舒缓压力情绪1.开展认知行为疗法帮助患者识别和改变消极的思维模式和行为习惯。很多糖尿病患者会因长期患病而产生焦虑、抑郁等负面情绪，这些情绪会导致体内应激激素分泌增加，进而升高血糖。认知行为疗法通过引导患者树立正确的疾病认知观念，学习应对压力的技巧，从而缓解心理压力，稳定情绪状态，对血糖控制产生积极影响。2.培养放松训练技能如深呼吸、渐进性肌肉松弛等方法。患者在日常生活中可以随时随地运用这些技能，当出现紧张、焦虑等情况时，及时进行放松训练，使身体从应激状态转变为松弛状态，降低应激激素水平，避免血糖因情绪波动而出现异常升高。四、睡眠管理：保障充足休息1.保持规律的睡眠时间每晚尽量保证7-8小时的高质量睡眠。规律的睡眠有助于维持人体生物钟的正常运转，调节身体的内分泌系统。良好的睡眠可以使身体在夜间得到充分的休息与修复，有利于平衡血糖调节相关的激素分泌，如胰岛素、胰高血糖素等，确保血糖在夜间以及第二天早晨处于相对正常的状态。2.改善睡眠环境创造安静、舒适、黑暗的睡眠环境，避免噪音、光线等干扰因素。一个适宜的睡眠环境能够提高睡眠质量，增加深度睡眠时间，使身体更好地进入休息状态，为身体机能的恢复和血糖的稳定创造有力的外部条件。五、社会联系指个体在关系中感到被看见、被听见和被重视，并从中获得滋养和力量。积极的社会关系和网络可以强化健康行为，影响个体的生理、心理和情感健康。六、避免有害物质避免使用烟草、消遣性药物和过量饮酒。烟草和过量饮酒会增加慢性疾病和死亡的风险。治疗可能需要时间，需要不同的方法和多次尝试，同时需要耐心和支持来停止使用有害物质。小结指南涵盖了糖尿病管理的多个关键领域，如营养、运动、压力释放等等，为糖尿病缓解提供了全面而细致的建议。在未来的糖尿病治疗实践中，这份指南有望成为重要的参考依据，推动糖尿病治疗模式向更加积极、综合的方向发展，让更多患者摆脱糖尿病的困扰，重获健康生活状态。参考文献Rosenfeld,R.M.,etal.(2025).LifestyleInterventionsforTreatmentandRemissionofType2DiabetesandPrediabetesinAdults:AClinicalPracticeGuidelineFromtheAmericanCollegeofLifestyleMedicine.AmericanJournalofLifestyleMedicine.doi.org/10.1177/15598276251325488.

达格列净和二甲双胍怎么选？困扰者医护人员和患者，以往的指南推荐二甲双胍为2型糖尿病的一线药物，但是随着新型降糖药物循证证据的增多，达格列净等列净类药物显示出来了独特的优势，特别是对心肾保护方面，获益超过二甲双胍。最近公布的《中国糖尿病防治指南（2024版）》推荐钠-葡糖糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2）作为降糖治疗的一线药物，与二甲双胍站在了同一起跑线上。与二甲双胍相比SGLT-2的优势体现在以下几个方面1.表现出多靶点获益：相比传统老药二甲双胍，达格列净在防治动脉粥样硬化、改善心脏功能、逆转肾功能减退，展现出了对心血管事件链全面的保护作用。2.长期使用安全性高：近期的大型临床研究，过去十年的大量随机对照试验都表明SGLT-2安全、疗效可靠、副作用少。3.适应证广、不受肝肾功能的限制：适合于所有2型糖尿病患者，尤其是糖尿病合并心血管疾病、心力衰竭、慢性肾病、肾功能不全、蛋白尿患者，获益较多。虽然SGLT-2势头正旺，但并不能完全替代二甲双胍，二甲双胍也有很多优点，应该辨证地使用，对于单纯饮食控制及运动治疗无效的2型糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病疗效较好；可以与胰岛素合用，可减少胰岛素用量，防止低血糖发生；还可与磺酰脲类、SGLT-2合用，具协同作用。所以二甲双胍的重要地位仍然不容忽视。特别是对于初诊2型糖尿病患者，尤其是无明显心血管或肾病风险的患者，二甲双胍作为经济、高效的药物仍然有存在的价值，目前尚不能被替代，仍可作为一线起始治疗。根据新指南推荐，对于糖尿病患者来说，如果是糖尿病同时存在心血管高危风险的人群，或者是糖尿病合并心衰或慢性肾病的患者，则可以优先考虑SGLT-2抑制剂。SGLT-2抑制剂除了降糖以外，还有降低尿蛋白，降压，减重，促进尿酸排泄等多重作用，因此，在心肾保护作用方面表现优异。总之，对于糖尿病治疗，已逐渐从“单药首选”转为结合患者特点的个体化联合药物方案。二甲双胍与SGLT-2抑制剂的联合，疗效翻倍，既降低了副作用，也减少了并发症的发生。尽管二甲双胍多年来作为降糖基础药物的地位稳固，但随着SGLT-2的兴起，有逐渐让位于这种新型降糖药物的趋势，该药全面的心-肾保护、减少心血管事件，长期安全的治疗效果正改变着糖尿病的治疗格局。《中国糖尿病防治指南（2024版）》的推荐预示着糖尿病治疗将从“以降糖为核心”向“以多靶点综合管理为核心”转变。这一医学理念的突破为广大患者提供了更加安全、有效的治疗方案。

通过健康科学的方法，肥胖糖尿病患者在有效降低体脂率后，能够逆转糖尿病病程，有效阻止糖尿病并发症的发生1，糖尿病前期患者可以逆转为正常人群2，初发患者可逆转为糖尿病前期或正常人群3，病程较短的患者能够实现减、撤或停用药物的效果针对疾病，并非一定需要药物治疗，恰如其分的健康管理，可能会收获更好的结果。

原发性胰岛素生长因子抵抗是指非由其他已知疾病引发，而是由于基因缺陷等先天性因素导致的机体对胰岛素生长因子（IGF）反应性降低的情况。从遗传学角度讲，某些基因的突变可能会影响IGF受体的结构和功能，使其不能正常接收和传导IGF信号。比如，IGF-1受体基因突变，会使细胞表面的受体无法有效识别IGF-1，进而不能启动正常的细胞内信号通路，导致生长发育等生理过程受到影响。在症状方面，原发性胰岛素生长因子抵抗患者在儿童时期就可能表现出生长迟缓，身高明显低于同龄人，并且肌肉发育不良、身体较为虚弱。同时，还可能出现代谢方面的异常，如血糖、血脂调节功能受损。治疗上相对复杂，可能需要使用重组人胰岛素生长因子进行替代治疗，并且要长期监测生长发育指标和代谢指标。临床表现评估 -观察患者是否有生长发育迟缓的迹象，如儿童时期身高增长明显低于同龄人，骨骼发育迟缓。同时注意是否存在肌肉量少、力量弱等情况，因为胰岛素生长因子对肌肉生长也很重要。 血液检测 -胰岛素生长因子（IGF）及其结合蛋白水平检测：一般会检测血液中的IGF-1和IGF-2水平，以及它们的结合蛋白（IGFBP）。在原发性胰岛素生长因子抵抗时，IGF-1水平可能降低，IGFBP水平可能异常。-血糖和胰岛素水平检测：查看血糖是否升高、胰岛素是否异常，以辅助判断是否存在代谢紊乱，因为胰岛素生长因子抵抗可能会导致糖代谢异常。 基因检测 -由于是原发性抵抗，基因缺陷可能是主要原因。对相关基因进行检测，如IGF-1受体基因等，若发现突变，有助于确诊。 动态功能测试 -可以通过葡萄糖耐量试验等来观察身体对糖代谢的调节能力。在胰岛素生长因子抵抗的情况下，身体对葡萄糖的利用能力可能下降，该试验结果会出现异常。这些测试结果需要结合临床症状和其他检查综合判断，才能最终确诊原发性胰岛素生长因子抵抗。以下是一些可能与原发性胰岛素生长因子抵抗有关的基因： IGF-1受体基因 -这是关键基因。如果IGF-1受体基因发生突变，会使细胞表面的IGF-1受体结构和功能异常。正常情况下，IGF-1与受体结合后会启动一系列细胞内信号传导，促进细胞生长、分化等过程。而突变后的受体无法有效结合IGF-1或不能正确传导信号，导致胰岛素生长因子抵抗。 IGF-2基因 -IGF-2在胎儿生长发育等过程中发挥重要作用。该基因异常可能影响IGF-2的产生或功能，使其不能很好地与相应受体结合，进而干扰胰岛素生长因子的正常信号通路，引发抵抗现象。 IGF结合蛋白（IGFBP）基因 -IGFBP可以调节IGF的活性。IGFBP基因的改变会影响IGFBP的产生和功能，比如使IGFBP与IGF的结合过强或过弱，无法正常释放IGF来发挥其生理功能，从而导致胰岛素生长因子抵抗。 一是生长迟缓，因为胰岛素生长因子对生长发育起关键作用，抵抗状态下身体不能有效利用它来促进骨骼、肌肉等组织生长。比如儿童会出现身材矮小、骨骼发育不良等情况。 二是代谢异常，包括血糖代谢异常，可能出现胰岛素抵抗，增加患2型糖尿病的风险；还会出现脂代谢紊乱，造成血液中甘油三酯、胆固醇等水平异常，易导致动脉粥样硬化等心血管疾病。 三是可能会有神经功能障碍，像认知功能受损、情绪障碍等，因为大脑神经细胞的正常功能和生长也需要胰岛素生长因子的参与调节。对于原发性胰岛素生长因子抵抗病情评估主要涉及以下几个方面。 生长发育指标 -身高体重：通过测量患者身高、体重，并与同年龄、同性别正常人群生长曲线对比，判断是否存在生长迟缓。如果身高低于正常范围的第3百分位或者生长速度明显减慢，很可能与该抵抗有关。-骨龄：检测骨龄能了解骨骼成熟度。一般会拍摄左手手腕部X光片来确定骨龄。若骨龄落后于实际年龄，这提示胰岛素生长因子对骨骼生长的促进作用受阻。 血液检查 -胰岛素生长因子（IGF）及其结合蛋白：检测血液中IGF-1、IGF-2和胰岛素生长因子结合蛋白（IGFBP）的水平。虽然是抵抗状态，但IGF-1水平可能正常或升高，IGFBP水平也可能出现异常改变，这有助于诊断。-血糖和胰岛素：查看空腹血糖、餐后血糖和胰岛素水平，以评估是否出现胰岛素抵抗和血糖代谢异常。如果空腹血糖≥6.1mmol/L，或者餐后2小时血糖≥7.8mmol/L，或者存在高胰岛素血症，说明病情可能已经影响到血糖调节。-血脂：检查甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等指标。若出现血脂异常，例如甘油三酯升高、高密度脂蛋白胆固醇降低，这反映了可能存在的代谢紊乱。 身体成分分析 -评估肌肉量和脂肪量。胰岛素生长因子抵抗可能导致肌肉量减少、脂肪量尤其是内脏脂肪增加。可以通过双能X线吸收法（DXA）等技术来测量身体成分。 其他检查 -对于儿童患者，还会进行神经认知功能的评估，包括智力测试、注意力测试等。因为胰岛素生长因子抵抗可能会影响大脑发育，出现认知障碍等情况。如原发性胰岛素生长因子抵抗的治疗是一个综合的过程，主要包括以下方法： 药物治疗 -重组人胰岛素生长因子：这是一种重要的治疗药物。通过补充外源性胰岛素生长因子，来弥补体内由于抵抗而导致的功能不足。例如，对于儿童生长迟缓的情况，使用重组人胰岛素生长因子-1可以促进骨骼生长和肌肉发育。-改善胰岛素敏感性药物：如二甲双胍。它主要是通过改善细胞对胰岛素的敏感性，间接对胰岛素生长因子抵抗产生积极影响，从而帮助调节血糖代谢。 营养支持 -保证充足的蛋白质摄入非常关键。因为胰岛素生长因子在蛋白质合成等过程中发挥作用，摄入富含优质蛋白质的食物（如牛奶、鸡蛋、瘦肉等），有助于改善身体代谢状态和促进生长发育。-适当补充维生素和矿物质，例如维生素D和钙，对骨骼健康很重要，尤其在使用药物促进骨骼生长时，这些营养物质可以更好地支持骨骼的正常发育。 生活方式干预 -运动锻炼：适当的运动可以增强身体对胰岛素生长因子的敏感性。推荐进行规律的有氧运动，如快走、游泳等，每周至少150分钟；同时结合简单的力量训练，像俯卧撑、深蹲等，有助于促进肌肉生长和发育。-作息规律：保持良好的睡眠习惯，每晚保证足够的睡眠时间，有利于身体的生长激素和胰岛素生长因子等的正常分泌，对改善抵抗状况也有帮助。 定期监测-需要定期进行血液检查，监测胰岛素生长因子、血糖、血脂等指标的变化，以及观察生长发育情况（如身高、体重、肌肉量等）。根据监测结果及时调整治疗方案，以达到更好的治疗效果。1.中药调理-健脾补肾方剂：中医认为肾为先天之本，脾为后天之本。对于原发性胰岛素生长因子抵抗患者，一些健脾补肾的中药方剂可能会有帮助。例如，六味地黄丸（熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓）配合四君子汤（人参、白术、茯苓、甘草）加减。熟地黄、山茱萸等补肾填精，人参、白术等健脾益气，通过调节脾肾的功能，促进身体对营养物质的吸收和利用，从而在一定程度上改善身体机能，增强对胰岛素生长因子的敏感性。-活血化瘀中药：部分患者可能由于气血瘀滞影响了机体的正常代谢。可以使用一些活血化瘀的药物，如丹参、川芎、赤芍等。丹参有活血祛瘀、通经止痛的作用，川芎能活血行气，赤芍可以清热凉血、散瘀止痛。这些药物组合有助于改善血液循环，使气血通畅，或许能间接改善身体对胰岛素生长因子的利用。2.针灸治疗-穴位刺激：通过针刺穴位来调节身体的经络气血。常选用足三里、三阴交、关元等穴位。足三里是足阳明胃经的主要穴位，刺激该穴位可以调节脾胃功能，增强消化吸收能力；三阴交为足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经交会穴，针刺此穴位有助于调节肝脾肾三脏的功能；关元穴是保健要穴，有培元固本、补益下焦之功，对调节身体机能、增强体质也有一定作用。通过刺激这些穴位，调整人体的气血阴阳平衡，可能会改善胰岛素生长因子抵抗的状况。3.推拿按摩-腹部推拿：以揉腹为主，通过顺时针方向轻柔地按摩腹部，可以促进胃肠蠕动，帮助消化吸收。这有助于改善脾胃功能，使得身体能够更好地摄取和利用营养物质，从一定程度上改善身体的代谢状态，对于缓解胰岛素生长因子抵抗可能有辅助作用。同时，按摩腰背等部位的膀胱经穴位，也能起到调节脏腑功能的作用。 不过，中医治疗原发性胰岛素生长因子抵抗目前多是辅助性的，在应用过程中需要根据患者的具体情况，结合现代医学方法综合治疗。

做个内镜治疗2型糖尿病，不是梦越来越多的研究表明十二指肠至空肠起始端是血糖调节的重要器官，很多新颖的内镜治疗方法也就此展开。更多的研究数据也在国外权威杂志发表。内镜减重，内镜降糖，我们中心也走在国际前列（今年在墨尔本做了相关报告～）

2型糖尿病如何选择口服降糖药？临床用药思路总结（内附思维导图）原创艺弥真丁香园用药指南临床常用口服降糖药包括双胍类（主要是二甲双胍）、促胰岛素分泌剂（包括磺脲类和非磺脲类[格列奈类]）、α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇）、噻唑烷二酮类（TZD，如罗格列酮和吡格列酮）、二肽基肽酶IV抑制剂（DPP-4i，如西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，如达格列净、恩格列净、卡格列净）以及胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA，该类药物尚未广泛使用，本文不纳入讨论）。这些药物的用法与组合错综复杂，让人眼花缭乱。本文将梳理口服降糖药选择时的几个关键问题，包括：一，单药治疗《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》[1]指出：当无GLP-1RA或SGLT2i心肾保护强适应证时，建议二甲双胍作为2型糖尿病（T2DM）的首选一线降糖药物并一直保留在糖尿病治疗方案中。二，联合治疗1、口服降糖药联合治疗的启动时机《中国成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识（2019版）》[2]推荐，二甲双胍单药治疗且经充分的剂量调整后治疗3个月，如仍未达到个体化的血糖目标，可启动二联治疗。如果两种口服降糖药联合治疗3个月没有达到或维持糖化血红蛋白（HbA1c）的控制目标，可启动联合第三种口服降糖药。《中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）》[3]建议，以HbA1c为参考依据：在HbA1c<7.5%时，选择单药治疗模式；在HbA1c≥7.5%时，选择二联治疗模式；在HbA1c≥8.5%时，选择三联治疗模式；在HbA1c≥9.5%时，考虑联合胰岛素治疗。2、二联治疗如果没有禁忌证或不耐受，临床上常选择以二甲双胍为基础的口服降糖药2联治疗方案[2]。磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类药物与二甲双胍联合治疗比较适合于年轻、初诊HbA1c较高、胰岛功能较好的非肥胖T2DM患者[2]。α-糖苷酶抑制剂适用于以餐后血糖升高为主的患者，其与二甲双胍联合疗效和安全性较好，可减轻体重，减少血糖波动，可作为餐后血糖升高明显（尤其是合并超重或肥胖）的T2DM患者的首选二联治疗方案之一[2]。DPP-4抑制剂疗效确切，对体重影响小，低血糖风险低，胃肠道不良反应少。DPP-4抑制剂联合二甲双胍可作为多数T2DM患者的起始二联治疗方案[2]。在DPP-4抑制剂中，利格列汀具有明显的优势，它几乎没有使用禁忌，即使肝功能或肾功能严重受损，也可以放心使用，而且无需调整剂量，堪称「万金油」[4]。SGLT-2抑制剂的长期疗效和减重优势明显，低血糖风险低，且能够减少主要心血管不良事件风险和延缓慢性肾脏病进展（恩格列净和卡格列净）；SGLT-2抑制剂联合二甲双胍可作为T2DM合并动脉粥样硬化性心血管疾病、心衰、慢性肾脏病患者的首选二联治疗方案[2]。格列奈类药物又被称为餐时血糖调节剂，二甲双胍与格列奈类联合治疗可同时控制空腹和餐后血糖，但增加低血糖风险和体重。该联合方案较适用于饮食不规律、餐后血糖高以及肾功能受损的T2DM患者[2]。噻唑烷二酮类会引起水钠潴留，增加心脏的负荷，可诱发心脏病及充血性心力衰竭发作风险[4]。因此罗格列酮在欧盟被建议退市。2010年10月15日我国药监局和卫生部联合发通知，规定只有在其他降糖药无效或不能耐受的情况下，才可以考虑使用罗格列酮及其复方制剂，作为二线用药。2、三联治疗[2]临床常用的口服降糖药三联治疗方案主要包括：二甲双胍+α-糖苷酶抑制剂+磺脲类、二甲双胍+α-糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或SGLT-2抑制剂、二甲双胍+TZD+DPP-4抑制剂或SGLT-2抑制剂、二甲双胍+磺脲类+DPP-4抑制剂或SGLT-2抑制剂、二甲双胍+格列奈类+DPP-4抑制剂或SGLT-2抑制剂等。有meta分析[5]显示，现有三联治疗方案对血糖控制的疗效相当，只是在不良反应方面有所差异。三，用药思路总结《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》[6]给出了老年T2DM患者非胰岛素治疗的推荐方案，按照优先级分为三级：一级：二甲双胍、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂二级：ɑ-糖苷酶抑制剂和格列奈类三级：磺脲类、噻唑烷二酮类降糖药的选择应以安全性和预防糖尿病并发症为首要目标，而不是单纯追求血糖控制水平。综合考虑药物的经济性、安全性、额外获益等因素，这个推荐方案可以适用于不同年龄段的T2DM患者。为了方便记忆，可以用「224，糖奶尿」这个口诀，分别代表一级、二级、三级推荐药物。这样，千头万绪的降糖药选择就有了一个主线。四，特殊人群用药临床实际情况很复杂，就诊人群的疾病背景千差万别。本文总结了2型糖尿病合并以下情况时口服降糖药的选择：老年人群[6]；肝功能异常[4]；肝硬化[7]；肾病[3]。（详见附图：2型糖尿病口服降糖药选择思维导图）附思维导图2型糖尿病口服降糖药选择特别说明|本文仅供医疗卫生等专业人士参考图片参考文献（向上滑动查看）[1]《二甲双胍临床应用专家共识》更新专家组.二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）[J].中国内科杂志,2023,62(6):619-630.[2]中华医学会内分泌学分会.中国成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2019,35(3):10.[3]《中国老年型糖尿病防治临床指南》编写组.中国老年2型糖尿病防治临床指南(2022年版)[J].中国糖尿病杂志,2022,30(1):2-51.[4]各药品说明书.[5]LeeCM,WoodwardM,ColagiuriS.Tripletherapycombinationsforthetreatmentoftype2diabetes-Anetworkmeta-analysis.DiabetesResClinPract.2016Jun;116:149-58.[6]国家老年医学中心,中华医学会老年医学分会,中国老年保健协会糖尿病专业委员会.中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）[J].中华糖尿病杂志,2021,13(1):14-46.[7]中国医药生物技术协会慢病管理分会.肝硬化合并糖尿病患者血糖管理专家共识[J/OL].中华肝脏病杂志,2022,30：网络预发表.​

SGLT-2抑制剂，即钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，是一类新型的口服降糖药物，这类药物都有“列净”两字，所以称为列净类药物。国内已上市的药物有恩格列净、达格列净、卡格列净、恒格列净、艾托格列净等。下面对达格列净的作用机制、适应症、不良反应、用药注意事项等进行介绍。一、达格列净已被批准的适应症1、用于2型糖尿病成人患者：可作为单药治疗，在饮食和运动基础上改善血糖控制。可与盐酸二甲双胍、胰岛素等联合使用，在饮食和运动基础上改善血糖控制。—合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素的T2DM患者，应首选有ASCVD获益证据的钠‑葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），如达格列净、恩格列净等。2、用于心力衰竭成人患者：用于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）成人患者（NYHAII-IV级），降低心血管死亡和因心力衰竭住院的风险。——有症状的慢性心力衰竭（HFrEF）患者，无论是否伴有糖尿病均推荐使用SGLT2i（达格列净或恩格列净）以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌证或不能耐受。3、用于慢性肾脏病成人患者：降低有进展风险的慢性肾脏病成人患者的eGFR持续下降、终末期肾病、心血管死亡和因心力衰竭而住院的风险。——SGLT2i治疗可改善慢性肾脏病（CKD）患者的心、肾相关临床结局，包括降低心血管事件发生风险和延缓CKD进展。在伴或不伴T2DM的CKD人群中，SGLT2i均存在心肾获益，这一作用独立于其降糖效应。二、达格列净是如何起降糖作用的？达格列净通过抑制SGLT-2，减少葡萄糖重吸收，从尿中直接排糖来降低血糖。这一独特机制完全不依赖于胰岛素和β细胞功能，降糖疗效明确，能够和多种胰岛素依赖降糖药物机制互补，可以应用于病程的不同阶段，且对难治性2型糖尿病患者也有疗效。达格列净降糖强效，24周HbA1c较基线降1-1.5%。三、达格列净除降糖外，还有哪些作用？1、降低体重SGLT2i主要通过热量损失及渗透性利尿导致体重减轻。达格列净可增加尿液排泄葡萄糖50～80g/d，这相当于消耗200-320千卡热量。连续使用3-6个月SGLT-2抑制剂，大概可降低体重1.5～3.5kg。2、降低血压除了减少葡糖糖的重吸收之外，还能减少钠的重吸收，增加钠离子排泄的结果是使血浆容量下降，血压下降。荟萃分析结果显示，与安慰剂相比，SGLT2i可使T2DM合并高血压病人24小时动态收缩压降低4.36mmHg，舒张压降低2.20mmHg。其中达格列净可使收缩压降低3.74mmH，舒张压降低1.22mmHg。3、降低尿酸SGLT2i降低尿酸的机制主要多归因于通过葡萄糖转运蛋白9（GLUT9）转运促进尿酸排泄。不管是单药治疗还是与其它降糖药物联合，达格列净均能有效降低血尿酸水平。达格列净、卡格列净、恩格列净均可降低尿酸水平，平均可降低37.73μmol/L。其中恩格列净降低尿酸效果最显著，可降低约45.83μmol/L。4、肾脏保护由于流经球旁器致密斑（JGA）的钠离子和葡萄糖浓度升高，小管液中上述溶质浓度信息的变化通过管球反馈使入球小动脉收缩，肾小球压力下降，GFR得以恢复，蛋白尿减少，这是达格列净肾脏保护机制之一。多项大型临床研究结果显示，SGLT2i治疗可改善CKD患者的心、肾相关临床结局，包括降低心血管事件发生风险和延缓CKD进展。在伴或不伴T2DM的CKD人群中，SGLT2i均存在心肾获益，这一作用独立于其降糖效应。5、心血管获益达格列净具有心血管保护作用，DAPA－HF临床试验显示，无论是否患有２型糖尿病，与安慰剂相比，达格列净联合心衰标准治疗可降低心血管死亡或心衰恶化复合结局的发生率。达格列净已获批用于用于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）成人患者（NYHAII-IV级），可降低心血管死亡和因心力衰竭住院的风险。DAPA-HF研究纳入4744例左室射血分数≤40%、NYHAⅡ~Ⅳ级的CHF患者。与安慰剂相比，达格列净将心血管死亡、心衰住院或因心衰紧急就诊的复合终点风险降低26%，心衰住院风险降低30%，心血管死亡风险降低18%，全因死亡风险降低17%。四、用药注意事项1、推荐起始剂量为5mg，每日一次，晨服（达格列净有一定的利尿作用），不受进食限制。对于需加强血糖控制且耐受5mg每日一次的患者，剂量可增加至10mg每日一次。2、对于血容量不足的患者，建议在开始本品治疗之前纠正这种情况。3、老年人、肾功能不全、低血压患者以及正在使用利尿剂的患者，在服用达格列净前应评估血容量状态和肾功能情况。4、重度肾损害(eGFR低于25mL/min/1.73m2)不建议启用，但如果一直使用且能耐受，可继续服用直至透析，以获得心肾获益。5、可增加尿路及生殖道感染风险，患者应适量增加饮水，保持外阴清洁。若出现尿路感染和生殖道感染，需及时对症治疗。6、发生急性肾损害的体征和症状，应立即中止达格列净治疗并给予治疗。7、服药期间不建议采用尿糖试验监测血糖。