Alport综合征

Alport 综合征又称遗传性进行性肾炎、眼-耳-肾综合征，是最常见的遗传性肾脏病之一，临床主要表现为血尿、进行性肾功能减退，部分患者会有感音神经性耳聋和眼部异常等。Alport 综合征是一种遗传性疾病，X 连锁显性遗传是其最常见的遗传方式。

Alport 综合征根据临床分型可分为三种类型：

• X 连锁显性遗传：85%Alport 综合征患者属于此类型。
• 常染色体隐形遗传：包括 10%Alport 综合征患者。
• 常染色体显性遗传：包括约 5% 的 Alport 综合征患者。

本病是一种遗传疾病，由基因突变造成。有三种遗传方式：X 伴性遗传、常染色体隐性和常染色体显性遗传。

X 伴性遗传特点为：男性患者只将异常基因传递给女儿，而不会传递给儿子，而女性患者的子女，获得异常基因的概率均为 50%。

无论常染色体隐性还是显性遗传，均不存在男女差异，男女患者将异常基因传给其子女的概率均为 50%。

Alport 综合征患者多具有家族遗传史，多会出现以下临床表现：

• 血尿：最常见的临床表现，几乎 100% 患者具有镜下血尿（镜下血尿是指在显微镜一个高倍视野内红细胞数在 3 个以下，一般肉眼观察不能发现），60% 患者有发作性肉眼血尿（通常每升尿液中超过 1mL 血液，肉眼能看到尿呈红色）。
• 蛋白尿：疾病早期不出现或极微量，随年龄增长不断加重，甚至发展到大量蛋白尿。
• 终末期肾脏病：随疾病进展肾功能严重恶化。
• 听力异常：表现为感音性耳聋，最初难以察觉，随年龄增长进行性加重，甚至影响日常对话交流。
• 眼部异常：通常不影响视力，但会随肾功能减退而进展，病变包括前圆锥形晶状体、眼底黄斑周围点状和斑点状视网膜病变以及视网膜赤道部视网膜病变。前圆锥形晶状体表现为进行性近视度数加深。

• 婚前及孕前体检：在预防遗传疾病中起到积极的作用，作用大小取决于检查项目和内容，主要包括血清学检查（如乙肝病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒）、生殖系统检查（如筛查宫颈炎症）、普通体检（如血压、心电图）以及询问疾病家族史、个人既往病史等，做好遗传病咨询工作。
• 孕期远离辐射、农药、有毒有害气体、金属等。
• 孕期需要进行系统的出生缺陷的筛查，一旦出现异常，需明确是否需要终止妊娠。

Alport 综合征需要结合临床表现、家系调查、肾功能检查、肾活检、基因检测等进行诊断。如怀疑得了 Alport 综合征，一般会让患者做以下检查：

• 尿液检查：需要留取中段尿，多次复查看是否是持续性血尿或血尿伴蛋白尿。
• 肾功能：评估肾脏病变进展程度。
• 寻找肾外表现：纯音测听、眼裂隙灯或眼底镜检查，目的是判断有无眼、耳受累，均为无创性检查，眼部检查需滴散瞳药。

如果具有以上任一条者，需行皮肤活检，如果异常可以进行诊断；如果正常，进一步行肾活检或/和基因检测。

Alport 综合征为基因病变，目前尚无特效治疗，但应予避免感染、劳累及妊娠，还应禁用肾毒性药物。

一旦确诊 Alport 综合征，或有风险的儿童从 1 岁开始，每年监测微量白蛋白尿和蛋白尿。

对尚未进入终末期肾病的患者，以综合对症治疗为主：

• 减少蛋白摄入；控制高血压病；纠正贫血、水电解质酸碱紊乱；积极查找和去除感染灶；避免服用肾毒性药物。
• 若患者出现显性蛋白尿（定义为尿蛋白/肌酐比 ＞0.2 mg/mg 或定时采集的尿蛋白每小时排泄率 ＞4mg/m2），则开始血管紧张素阻滞治疗。
• 激素和免疫抑制剂对 Alport 综合征进展没有循证医学证据。
• 慢性肾功能不全采用非透析治疗，应注意饮食控制，优质低蛋白饮食，纠正肾性贫血、水电解质酸碱失衡等。

对于进入终末期肾病的患者，可行透析或移植：

• 近年来随着肾移植患者增多，发现约有 10% 男性患者在移植后（尤其第 1 年内）能出现抗 GBM 抗体，并发生移植肾抗 GBM 肾炎。所以，主张 Alport 综合征病人肾移植后密切追踪尿常规、肾功能及血清抗 GBM 抗体一年时间。
• 若有抗 GBM 抗体产生应及时用血浆置换、类固醇激素及环磷酰胺做强化治疗，但效疗常不佳，常需将移植肾摘除。进行第 2 次肾移植后，仍有可能再发抗 GBM 肾炎。
• 若前球形晶体严重妨碍视力，可考虑晶体摘除及人工晶体移入术。

一旦诊断为 Alport 综合征，患者要严密随访，进行合理的遗传咨询和饮食指导。

• 建议每 3 个月行尿液相关检查，包括尿常规，尿蛋白肌酐比，24h 尿蛋白定量。
• 每 6 个月进行肾功能评估，包括血生化、24h 肌酐清除率等。
• 患者应予避免感染、劳累及妊娠，还应禁用肾毒性药物。
• 不同疾病阶段，对蛋白质的摄入要求不同，建议听从医生和营养师的指导，控制蛋白摄入量，选择优质蛋白。
• 对于有生育意愿的患者或家系成员，建议在怀孕前进行基因检测，确定基因突变的具体位点，并由具备临床遗传学知识的医生根据其遗传型进行合理正确的遗传咨询和生育指导。

Alport 综合征为基因病变，目前尚无特效治疗。

• X 连锁显性遗传型 Alport 综合征男性患者肾脏预后极差，几乎全部发展至终末期肾病。进展速度各家系间有差异，通常从肾功能异常开始至肾功能衰竭为 5 ~ 10 年。
• 部分 X 连锁显性遗传型 Alport 综合征女性患者也会出现肾功能衰竭，至 40 岁约有 12% 患者，60 岁以上有 30 ~ 40% 的患者出现肾功能衰竭。
• 许多常染色体隐性遗传型的患者于青春期出现肾功能衰竭，30 岁前所有患者几乎均出现肾功能衰竭。常染色体显性遗传型的患者临床表现相对较轻，在 50 岁后才进展到终末期肾病。