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贲门失弛缓术后吞咽困难一定是复发吗?
贲门失弛缓POEM术后,或者既往Heller肌切开术后,出现吞咽困难,一定是贲门失弛缓复发吗?答案当然是否定的。我们来看一个例子。 患者是通过好大夫在线联系我的,患者60多岁了,诊断贲门失弛缓后,30年前在当地开胸做了Heller肌切开术加胃底折叠术,这是一个当时非常流行的术式,当然现在基本已经不开展了,因为现在我们有更加微创的经口内镜肌切开术(POEM),扯的有点远了;再回过来看患者的情况,患者手术吞咽困难明显缓解,但是从7年前出现症状复发。到3个月前患者家属联系我的时候,自诉患者已经不能进食,有呛咳,偶有反酸,只能在当地输液。 患者家属联系我希望我能够给病人进行POEM术。北京大学人民医院消化内科冯桂建 对于一个有追求的医生来讲,还是希望能够进行复杂的疑难POEM术的( 比如贲门失弛缓术后复发,合并憩室,乙状结肠型食管,胃底折叠术后吞咽困难) 等,但是这个病人主诉中还是偶有反酸,因此在病人来京之前的一段日子里,我告知病人家属可以在当地静脉补充营养的同时进行输注抑制胃酸的药物。随后反馈来的信息病人症状有所好转。患者来京后,我们立即进行了内镜检查。发现患者食管腔内存有食团,取出食团后,进到食管远端,可以看到食管远端贲门处明显狭窄,黏膜充血水肿,内镜触之就有出血见,试图进镜时病人诉有疼痛。因此结束了第一次内镜检查。食管贲门处有狭窄,充血,除了反流性疾病外,也不能除外肿瘤的可能性,因为已经通过检查了解了患者的情况,建议患者抑制胃酸治疗一周后再次复内镜。 一周后患者诉吞咽困难症状明显好转,但是为了全面评估病变,选择了一条超细内镜,超细内镜直径才5mm,比我们一般的内镜要细一半不到,所以对于狭窄的患者我们可以选择超细内镜进行评估, 不过超细内镜也有不足, 就是由于镜身比较细,所以镜身的方向控制系统没有一般内镜那么完美; 另外关键一点是, 图像没有一般内镜那么清晰;再次进镜发现食管的炎症较前明显好转了,可以看到瘢痕,超细内镜毫无障碍通过了。基本确定患者的吞咽困难是由于反流病导致的狭窄所致。这种狭窄一般我们分为3种,炎症导致;瘢痕导致;炎症+瘢痕导致。因此建议患者继续服用抑制胃酸药物2个月后,再次复查内镜,如果仍然有狭窄,那种瘢痕狭窄,那我们可以选择扩张治疗,包括球囊扩张,或者瘢痕切开术,至于POEM术,基本不用考虑了。2个月后,患者再次就诊,吞咽困难症状已经消失了,普通内镜检查,贲门口的炎症明显消退了,虽然有瘢痕,但是内镜也可以毫无阻力的进入胃内,抑制胃酸治疗明显有效,因此患者连扩张治疗也不需要了!!! 进入反复观察,没有发现明显癌变迹象,嘱患者继续服用抑酸药物随诊。所以贲门失弛缓患者术后出现吞咽困难,不仅要想到疾病复发,还要想到是不是胃食管反流病导致的狭窄,当然还有好多其他原因,就不一一列举了。
冯桂建医生的科普号2021年06月19日 2302 2 10 -
贲门失弛缓不可怕,七院消化中心解决它
患者男性, 王某,31岁,发作性进行性吞咽困难4年,加重伴咳嗽5月,4年无明显诱因出现吞咽困难,偶有呕吐,5月前症状加重,每餐需饮水送服,偶有饮水困难,同时伴有反酸、咳嗽。当地医院行食管造影提示:造影剂通过贲门受阻,贲门开放欠佳,以上食管扩张,下端呈“鸟嘴样”狭窄:低张后见贲门较前开放,造影剂下行受阻程度、食管扩张程度较前减轻;诊断:贲门失弛缓症。近日,王某经人经人介绍来到西安市第七医院(交大附属胸科医院)消化中心就诊,中心主任卢王详细询问了患者的病史,明确诊断后经和患者及家属充分沟通,卢王主任决定为患者实施经口内镜食管下肌切开(POEM)手术。 术后第二天开始进流质软食,第三天进半流食,之后逐渐过度为普通饮食,吞咽困难得到明显改善,未出现严重并发症,术后1周顺利出院。 科普时间什么是贲门失弛缓症贲门失弛缓症是一种食管神经肌肉功能障碍性疾病,主要由食下端括约肌(LES)无法松弛及食管体部失去蠕动等造成。临床主要表现为吞咽困难、食管反流及胸痛症状。内镜下可发现食管内潴留较多食物及唾液,贲门紧闭;而钡餐呈特征性“鸟嘴征”。 什么是POEM手术“经口内镜下食管括约肌切开术”(peroral endoscopicmyotomy,POEM)。在我国目前已经成为治疗贲门失弛缓症的首选,病人无需开胸手术,全部手术过程均在无痛状态下通过胃镜操作,在患者食管黏膜下层建立一个“隧道”,然后内镜直视下自上而下、由浅入深纵行切开环形肌束,可使患者食管下段高压得到即时解除,然后用金属夹子将之前建立的“隧道”封闭。手术时间短、创伤小、安全性高,患者第二天即可进食。 POEM手术的优势以往:贲门失弛缓症的治疗包括口服药物、内镜下注射药物、球囊扩张和支架治疗等方法,但不能最终解除食管下端括约肌梗阻,疗效不肯定,复发率较高;外科手术切开食管下端括约肌疗效确切,但手术创伤大,恢复慢,住院时间长,并且容易发生食管瘘、纵膈感染等并发症,给患者带来痛苦。 现在:POEM微创手术的开展,不仅大大克服了传统治疗的疗效不确定性,而且恢复快、疗效可靠、安全性高,充分体现了微创治疗的优越性。 NEWS经口内镜食管下肌切开术(POEM)手术虽然作为一种国际最前沿的新型有效微创、安全性高、并发症少治疗贲门失弛缓症的方法,但对术者的要求极高,需要具有娴熟的内镜操作技术和现场复杂情况的操控能力,目前较少医院开展。 2020年开科以来,西安市第七医院(交大胸科医院)消化中心多次运用最新的内镜微创技术,为贲门失迟缓患者成功进行了经口内镜下肌切开术(POEM),并凭借POEM手术视频在2021年获得了全国第五届爱尔博手术视频大赛菁英奖,同时,七院消化中心积极开展了多项内镜下诊疗技术,如内镜粘膜下剥离术(ESD)、内镜粘膜下切除术(EMR),内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)、超声内镜(小探头)、内镜下食管胃底静脉曲张精准断流术(ESVD)、透明帽辅助内痔硬化术(CASE)等,标志着西安市第七医院(交大胸科医院)消化中心诊疗技术已达到国内先进水平。 西安市第七医院(胸科医院)乘车路线路线一:地铁四号线(航天新城方向)航天大道站(A口)出站后乘坐259路公交车五雁路下车 路线二:地铁四号线(航天新城方向)金滹沱站(B口)出站后乘坐113路公交车杜陵西路西段站下车 西安市胸科医院消化内科作为我院消化疾病的诊疗和研究中心,具有国内高水平的消化临床诊疗水平。为患者提供最优质的服务和最先进的医疗技术,是我们工作的永恒宗旨。 科室地址:西安市长安区航天大道东段西安市胸科医院门诊楼二层西侧消化内镜中心
张蓉医生的科普号2021年05月11日 1532 0 1 -
内镜下治疗贲门失驰缓症——POEM
转自:中华消化内镜杂志, 2020,37(04) 李伟沣, 黄东良, 龚伟, 等疾病概述贲门失弛缓症又称贲门痉挛、巨食管,是由于食管神经肌肉功能障碍所致的疾病,其主要特征是食管缺乏蠕动,食管下括约肌(LES)高压以及对吞咽动作的松弛反应减弱。临床表现为咽下困难、食物反流和下端胸骨后不适,以及因食物反流误吸入气管所致咳嗽、肺部感染等症状。该病治疗不及时,有发生食管癌的潜在危险。AC造影图片--鸟嘴征贲门失弛缓症的治疗目的在于降低LES压力,使食管下端松弛,以解除括约肌痉挛、缓解症状。治疗方式主要包括药物治疗、内镜治疗及手术治疗三方面。内镜治疗措施主要有贲门气囊扩张术、内镜下肉毒素注射、自膨胀型支架置入术以及经口内镜下肌切开术(POEM);手术治疗方式为外科Heller肌切开术。经口内镜下肌切开术(POEM)是一种通过隧道内镜进行肌切开的微创新技术,2008年首次用于贲门失弛缓症的治疗。我国于2010年开始临床使用POEM,经过几年的迅速发展,目前已成为开展该技术最多的国家。病例简介一般情况及主诉 :28岁男性患者,因“吞咽困难2年余”入院。术前图片:简要病史 :2年前,患者出现吞咽困难症状,可进全流食,不能进固体食物;有胸痛,偶有反流症状;胃镜检查未见异常,食管造影提示贲门失弛缓症。入院前3个月,患者在外院接受球囊扩张术,术后有好转,可进半流食,仍不能进食固体食物,遂来我院诊治。手术步骤经口内镜下肌切开术操作图 (非本病例)1A:术前可见食管扭曲扩张;1B:黏膜下注射;1C:隧道入口;1D:黏膜下隧道;1E:环形肌切开;1F:闭合隧道入口1. 黏膜下注射常规插入内镜,测量贲门距门齿距离,观察贲门情况。退镜至贲门口上方10 cm处,用注射器抽取配制好的生理盐水250 ml、靛胭脂1 ml、肾上腺素2 ml混合液,以注射针在食管前壁行黏膜下注射;2. 食管黏膜层切开充分隆起后应用三角形末端手术刀(TT刀)、钩刀(Hook刀)或海博刀(以下简称“刀”)纵行切开黏膜层2 cm显露黏膜下层,沿纵行切口周边行黏膜下剥离扩大开口;3. 分离黏膜下层,建立黏膜下“隧道”用内镜前端透明帽撑开黏膜下层,用刀沿黏膜下层垂直于环形肌层自上而下分离,建立黏膜下“隧道”至贲门以下3~5 cm;4. 环形肌切开“隧道”建立后,在胃镜直视下,用“刀”在“隧道”口下方1~2 cm,自上而下纵行切开环形肌至贲门下方2 cm,切开过程中由浅而深切断所有环形肌,尽可能保留纵行肌,但在食管下端可行食管肌层全层切开。5. 退出“隧道”前再次观察如果“隧道”内有出血点或潜在出血点,以电凝止血,金属夹关闭黏膜层切口。6. 术后优势1. 该术式吸收了Heller肌切开的优点,完全切开食管下段环形肌层乃至全层切开,理论上具有与外科Heller肌切开相媲美的疗效,目前国内外文献表明,短期随访效果明显;2. 保留了内镜微创治疗优势,创伤小,术后患者恢复快;3. 不损伤食管裂口以及食管与胃底间的锐角(His角),保留胃食管连接部正常解剖结构,术后反流性食管炎发生率低。相关注意事项一、术前准备① 和患者充分沟通,向患者详细介绍两种治疗方式的效果、并发症及风险,告知患者及家属手术可能获得的收益及风险,如果患者同意手术,签署知情同意书;② 术前3天患者进全流食,术前半小时应用头孢二代抗生素预防感染;③ 麻醉前,患者在清醒状态下接受胃镜检查,清洗食管腔和胃内食物残渣及液体,避免诱导麻醉后误吸导致窒息甚至吸入性肺炎。在清洗干净后食管和胃之后,患者在左侧卧位或仰卧位接受气管插管全麻。二、术中注意事项① “隧道”应选择在前壁或右侧壁,较容易通过贲门部,不破坏His角,防止反流;同时在剥离时,“隧道”处于高位,视野清晰。② 在建立“隧道”过程中,沿垂直环形肌方向剥离,保证“隧道”为直线。③ 剥离应在直视下进行,对小血管电凝止血,对大血管采用Coagrasper电凝预防出血。不慎切断大血管出血时,冲洗后看清出血点,用Coagrasper电凝止血。④ 术者及助手、麻醉师严密观察患者生命体征、皮下气肿等情况,术中纵隔皮下气肿常无须处理,可自行吸收。对严重气胸[气道压力超过20 mmHg,血氧饱和度(SpO2)<90%,行床旁胸片证实]者予以胸腔闭式引流,若气道压力恢复,生命体征恢复正常,可酌情继续手术;若改善不明显,则须终止手术。对术中气腹明显者,可用14G 穿刺针在右下腹麦氏点穿刺放气。由于CO2较空气弥散和吸收快,建议使用CO2充气,一旦发生气胸、气腹,CO2会很快被吸收,常无须进一步处理。三、术后处理① 绝对卧床休息24小时,严密观察生命体征的变化,注意有无皮下气肿,有无腹痛、腹胀、呕血、黑便等出血和穿孔的情况。② 手术当天禁食,24小时后进冷流质,3天后进半流质,进食后1~2小时不可平卧,1个月后方可进普食。③ 注意体温的变化,给予静脉输液营养,抗生素抗感染,质子泵抑制剂制酸、止血等治疗。④ 术后1个月、3个月、6个月复查胃镜、食管造影、食管测压。
龚伟医生的科普号2021年04月22日 2299 0 0 -
贲门失弛缓POEM术前检查如何排序(适用北京大学人民医院就诊患者)
大家都知道,准备接受POEM手术的患者,都需要完善一定的检查,以弥补既往评估的不足,或者由于时间久远,需要重新评估。在北京大学人民医院准备POEM手术,需要准备的检查包括上消化道造影(钡餐),胃镜检查,食管高分辨率测压和/或反流监测,胸腹部增强CT.短时间内如果需要完成这些检查,应该先做哪些检查,后作哪些检查呢?我们团队的做法原则一般如下:1.上消化道造影(钡餐)必须放在内镜检查前。理由如下:1)内镜检查本身会对贲门有一定扩张作用,先做内镜检查后,患者贲门经过一次超过约5~10分钟的扩张治疗,再做钡餐检查的话,会影响到上消化道造影的评估。2)术前内镜本身评估病情的意义,超过一般诊断的意义,结合既往钡餐结果更有助于操作医生有针对的进行操作。2.食管高分辨率测压必须放在钡餐检查前食管高分辨率测压肩负着对贲门失弛缓分型,从而指导肌切开长度原则的作用,贲门失弛缓患者在进行上消化道造影后,钡剂会因为食管功能的不同,会在食管内潴留几天的时间,这段时间如果进行食管高分辨率测压,理论上会对食管高分辨率测压的结果造成影响,部分钡剂可能干扰测压通道,从而造成诊断的误判。3.胸腹部增强CT必须在钡餐检查前胸腹部增强CT在贲门失弛缓术前评估中具有重要作用,可以排除部分假性贲门失弛缓,了解食管扩张、变形、迂曲的c食管及其同重要脏器及血管的毗邻关系。潴留消化道内的钡剂,在影像上显示为密度增高的影子,会干扰一些判断。总结下,一般顺序就是胸腹部增强CT/食管测压在钡餐造影之前,而钡餐造影在内镜检查前,置于胸腹部增强CT和食管测压,如果约在同一天,建议先做测压而后再做胸腹部增强CT。如果不是同一天,先后顺序影响并不是很大。最后需要说明的是,术前每个患者已有术前评估项目并不一样,也不是要求所有检查重新进行一遍,只是补充或者需要复查的检查,顺序只是在短时间内完成POEM术前评估检查的顺序,如一周之内;如果时间并不是很急迫,先后顺序的干扰影响可能就没有那么大了,也并不适用于因为吞咽困难而就诊的患者,而且各家医院的情况不一样,不可一一照搬。仅供大家参考,也请同仁们指证。
冯桂建医生的科普号2021年04月17日 2128 2 4 -
经口内镜下肌切开术(POEM)治疗贲门失驰缓症
专家简介:龚伟,男,主任医师,教授,博士生导师,南方医科大学深圳医院消化内科主任(2007-2017在南方医院消化内科工作)。中国ESD领域的知名青年专家,广东省杰出青年医学人才,深圳市高层次专业人才,深圳市地方级领军人才,第三届“羊城好医生”。擅长多种内镜下诊疗技术,特别擅长运用染色放大内镜诊断消化道早期肿瘤以及内镜下微创ESD治疗技术。疾病概述贲门失弛缓症又称贲门痉挛、巨食管,是由于食管神经肌肉功能障碍所致的疾病,其主要特征是食管缺乏蠕动,食管下括约肌(LES)高压以及对吞咽动作的松弛反应减弱。临床表现为咽下困难、食物反流和下端胸骨后不适,以及因食物反流误吸入气管所致咳嗽、肺部感染等症状。该病治疗不及时,有发生食管癌的潜在危险。AC造影图片--鸟嘴征贲门失弛缓症的治疗目的在于降低LES压力,使食管下端松弛,以解除括约肌痉挛、缓解症状。治疗方式主要包括药物治疗、内镜治疗及手术治疗三方面。内镜治疗措施主要有贲门气囊扩张术、内镜下肉毒素注射、自膨胀型支架置入术以及经口内镜下肌切开术(POEM);手术治疗方式为外科Heller肌切开术。经口内镜下肌切开术(POEM)是一种通过隧道内镜进行肌切开的微创新技术,2008年首次用于贲门失弛缓症的治疗。我国于2010年开始临床使用POEM,经过几年的迅速发展,目前已成为开展该技术最多的国家。病例简介一般情况及主诉 :28岁男性患者,因“吞咽困难2年余”入院。术前图片:简要病史 :2年前,患者出现吞咽困难症状,可进全流食,不能进固体食物;有胸痛,偶有反流症状;胃镜检查未见异常,食管造影提示贲门失弛缓症。入院前3个月,患者在外院接受球囊扩张术,术后有好转,可进半流食,仍不能进食固体食物,遂来我院诊治。手术步骤1A:术前可见食管扭曲扩张;1B:黏膜下注射;1C:隧道入口;1D:黏膜下隧道;1E:环形肌切开;1F:闭合隧道入口1.黏膜下注射:常规插入内镜,测量贲门距门齿距离,观察贲门情况。退镜至贲门口上方10 cm处,用注射器抽取配制好的生理盐水250 ml、靛胭脂1 ml、肾上腺素2 ml混合液,以注射针在食管前壁行黏膜下注射;2. 食管黏膜层切开:充分隆起后应用三角形末端手术刀(TT刀)、钩刀(Hook刀)或海博刀(以下简称“刀”)纵行切开黏膜层2 cm显露黏膜下层,沿纵行切口周边行黏膜下剥离扩大开口;3. 分离黏膜下层,建立黏膜下“隧道”:用内镜前端透明帽撑开黏膜下层,用刀沿黏膜下层垂直于环形肌层自上而下分离,建立黏膜下“隧道”至贲门以下3~5 cm;4. 环形肌切开:“隧道”建立后,在胃镜直视下,用“刀”在“隧道”口下方1~2 cm,自上而下纵行切开环形肌至贲门下方2 cm,切开过程中由浅而深切断所有环形肌,尽可能保留纵行肌,但在食管下端可行食管肌层全层切开;5. 退出“隧道”前再次观察如果“隧道”内有出血点或潜在出血点,以电凝止血,金属夹关闭黏膜层切口。6.术后优势1. 该术式吸收了Heller肌切开的优点,完全切开食管下段环形肌层乃至全层切开,理论上具有与外科Heller肌切开相媲美的疗效,目前国内外文献表明,短期随访效果明显;2. 保留了内镜微创治疗优势,创伤小,术后患者恢复快;3. 不损伤食管裂口以及食管与胃底间的锐角(His角),保留胃食管连接部正常解剖结构,术后反流性食管炎发生率低。相关注意事项一、术前准备① 和患者充分沟通,向患者详细介绍两种治疗方式的效果、并发症及风险,告知患者及家属手术可能获得的收益及风险,如果患者同意手术,签署知情同意书;② 术前3天患者进全流食,术前半小时应用头孢二代抗生素预防感染;③ 麻醉前,患者在清醒状态下接受胃镜检查,清洗食管腔和胃内食物残渣及液体,避免诱导麻醉后误吸导致窒息甚至吸入性肺炎。在清洗干净后食管和胃之后,患者在左侧卧位或仰卧位接受气管插管全麻。二、术中注意事项① “隧道”应选择在前壁或右侧壁,较容易通过贲门部,不破坏His角,防止反流;同时在剥离时,“隧道”处于高位,视野清晰。② 在建立“隧道”过程中,沿垂直环形肌方向剥离,保证“隧道”为直线。③ 剥离应在直视下进行,对小血管电凝止血,对大血管采用Coagrasper电凝预防出血。不慎切断大血管出血时,冲洗后看清出血点,用Coagrasper电凝止血。④ 术者及助手、麻醉师严密观察患者生命体征、皮下气肿等情况,术中纵隔皮下气肿常无须处理,可自行吸收。对严重气胸[气道压力超过20 mmHg,血氧饱和度(SpO2)<90%,行床旁胸片证实]者予以胸腔闭式引流,若气道压力恢复,生命体征恢复正常,可酌情继续手术;若改善不明显,则须终止手术。对术中气腹明显者,可用14G 穿刺针在右下腹麦氏点穿刺放气。由于CO2较空气弥散和吸收快,建议使用CO2充气,一旦发生气胸、气腹,CO2会很快被吸收,常无须进一步处理。三、术后处理① 绝对卧床休息24小时,严密观察生命体征的变化,注意有无皮下气肿,有无腹痛、腹胀、呕血、黑便等出血和穿孔的情况。② 手术当天禁食,24小时后进冷流质,3天后进半流质,进食后1~2小时不可平卧,1个月后方可进普食。③ 注意体温的变化,给予静脉输液营养,抗生素抗感染,质子泵抑制剂制酸、止血等治疗。④ 术后1个月、3个月、6个月复查胃镜、食管造影、食管测压。
龚伟医生的科普号2021年04月11日 6051 0 4 -
poem术治疗贲门失弛缓症---内镜超微创技术之(二)
贲门失弛缓症又称贲门痉挛、巨食管,是由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍所致的食管功能障碍引起食管下端括约肌弛缓不全,食物无法顺利通过而滞留,从而逐渐使食管张力、蠕动减低及食管扩张的一种疾病。其主要特征是食管缺乏蠕动,食管下端括约肌(LES)高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。临床表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流误吸入气管所致咳嗽、肺部感染等症状。一、主要痛苦:简单说就是“吃不了饭”1.咽下困难。无痛性咽下困难是本病最常见最早出现的症状。起病多较缓慢,但亦可较急,初起可轻微,仅在餐后有饱胀感觉而已。咽下困难多呈间歇性发作,常因情绪波动、发怒、忧虑惊骇或进食过冷和辛辣等刺激性食物而诱发。病初咽下困难时有时无,时轻时重,后期则转为持续性。少数患者咽下液体较固体食物更困难。吃不下东西,当然还会带来其他一系列的问题,如:2.疼痛,3.食物反流 4.体重减轻,5.出血和贫血二、为什么吃不了?下饭口被掐住啦!吃进去的食物全部存在食道,造成食道极度扩张,于是细长的食道成了“大胃王”三、有什么好方法治疗吗?虽然还有口服药物,内镜下扩张,外科手术治疗等手段,但都没有良好解决这个疾病的问题;如今有了内镜微创治疗专家共识:POEM术(经口内镜下肌切开术)—胃镜下就可以完成!!!目前这种方面已经取得了专家共识:具有创伤小,效果好的特点。POEM手术无皮肤切口,通过胃镜下贲门环形肌层切开,最大限度地恢复食管的生理功能并减少手术的并发症,术后早期即可进食,95%的患者术后吞咽困难得到缓解,且反流性食管炎发生率低。由于POEM手术时间短,创伤小,恢复特别快,疗效可靠,或许是目前治疗贲门失弛缓症的最佳选择。四、具体操作过程1.分离黏膜下层,建立黏膜下“ 隧道”,沿食管黏膜下层自上而下分离,2.建立黏膜下“隧道”直至胃食管结合部下方 2-3 cm 3. 肌切开5.5 金属夹关闭黏膜层切口 将黏膜下“隧道” 内和食管胃腔内气液体吸尽,冲洗创面并电凝创面出血点和小血管;多枚金属夹对缝黏膜层切口完全 有效 足够长度的肌切开是保证 POEM 疗效的关键 胃镜直视下从“隧道” 入口下方2 cm 处开始,从上而下 由浅而深纵形切开环形肌束至 EGJ 下方 2cm 以上 案例分享术后,贲门口特别松弛,内镜可自由出入,从而达到临床治愈的目标。(以上为本人操作病例,未经允许,请勿转载)广州中医药大学第一附属医院脾胃病(消化科)科简介:2019年广东艾力彼 “广东医院最强科室推荐”,国家中医药管理局区域中医(脾胃病)诊疗中心、国家临床脾胃病重点专科、国家中医药管理局重点学科和重点专科;专注于超级微创治疗消化系疾病及中医药综合治疗。如何挂号就诊:在好大夫平台可以咨询消化疾病微创治疗相关问题或关注下面公众号,在进入挂号栏,按照下面提示,搜索医生姓名“陈斌”可预约挂号,由于我专科为华南知名专科,为避免外地患者来了挂不到号,空跑一趟,如无号源可提前于好大夫网站咨询加号事宜。
陈斌医生的科普号2021年02月16日 1650 0 1 -
POEM如何治疗贲门失驰缓症?
疾病概述: 贲门失弛缓症又称贲门痉挛、巨食管,是由于食管神经肌肉功能障碍所致的疾病,其主要特征是食管缺乏蠕动,食管下括约肌(LES)高压以及对吞咽动作的松弛反应减弱。南方医科大学深圳医院消化内科龚伟 临床表现为咽下困难、食物反流和下端胸骨后不适,以及因食物反流误吸入气管所致咳嗽、肺部感染等症状。该病治疗不及时,有发生食管癌的潜在危险。 贲门失弛缓症的治疗目的在于降低LES压力,使食管下端松弛,以解除括约肌痉挛、缓解症状。治疗方式主要包括药物治疗、内镜治疗及手术治疗三方面。 内镜治疗措施主要有贲门气囊扩张术、内镜下肉毒素注射、自膨胀型支架置入术以及经口内镜下肌切开术(POEM);手术治疗方式为外科Heller肌切开术。 病例简介: 一般情况及主诉 28岁男性患者,因“吞咽困难2年余”入院。 简要病史 2年前,患者出现吞咽困难症状,可进全流食,不能进固体食物;有胸痛,偶有反流症状;胃镜检查未见异常,食管造影提示贲门失弛缓症。入院前3个月,患者在外院接受球囊扩张术,术后有好转,可进半流食,仍不能进食固体食物,遂来我院诊治。 手术步骤:1、黏膜下注射:常规插入内镜,测量贲门距门齿距离,观察贲门情况。退镜至贲门口上方10 cm处,用注射器抽取配制好的生理盐水250 ml、靛胭脂1 ml、肾上腺素2 ml混合液,以注射针在食管前壁行黏膜下注射;2、食管黏膜层切开:充分隆起后应用三角形末端手术刀(TT刀)、钩刀(Hook刀)或海博刀(以下简称“刀”)纵行切开黏膜层2 cm显露黏膜下层,沿纵行切口周边行黏膜下剥离扩大开口;3、分离黏膜下层,建立黏膜下“隧道”: 用内镜前端透明帽撑开黏膜下层,用刀沿黏膜下层垂直于环形肌层自上而下分离,建立黏膜下“隧道”至贲门以下3~5 cm;4、环形肌切开:“隧道”建立后,在胃镜直视下,用“刀”在“隧道”口下方1~2 cm,自上而下纵行切开环形肌至贲门下方2 cm,切开过程中由浅而深切断所有环形肌,尽可能保留纵行肌,但在食管下端可行食管肌层全层切开;5、退出“隧道”前再次观察,如果“隧道”内有出血点或潜在出血点,以电凝止血,金属夹关闭黏膜层切口。 优势: 1、该术式吸收了Heller肌切开的优点,完全切开食管下段环形肌层乃至全层切开,理论上具有与外科Heller肌切开相媲美的疗效,目前国内外文献表明,短期随访效果明显;2、保留了内镜微创治疗优势,创伤小,术后患者恢复快;3、不损伤食管裂口以及食管与胃底间的锐角(His角),保留胃食管连接部正常解剖结构,术后反流性食管炎发生率低。 相关注意事项: 术前准备: ① 和患者充分沟通,向患者详细介绍两种治疗方式的效果、并发症及风险,告知患者及家属手术可能获得的收益及风险,如果患者同意手术,签署知情同意书;② 术前3天患者进全流食,术前半小时应用头孢二代抗生素预防感染;③ 麻醉前,患者在清醒状态下接受胃镜检查,清洗食管腔和胃内食物残渣及液体,避免诱导麻醉后误吸导致窒息甚至吸入性肺炎。在清洗干净后食管和胃之后,患者在左侧卧位或仰卧位接受气管插管全麻。 术中注意事项: ① “隧道”应选择在前壁或右侧壁,较容易通过贲门部,不破坏His角,防止反流;同时在剥离时,“隧道”处于高位,视野清晰。② 在建立“隧道”过程中,沿垂直环形肌方向剥离,保证“隧道”为直线。③ 剥离应在直视下进行,对小血管电凝止血,对大血管采用Coagrasper电凝预防出血。不慎切断大血管出血时,冲洗后看清出血点,用Coagrasper电凝止血。④ 术者及助手、麻醉师严密观察患者生命体征、皮下气肿等情况,术中纵隔皮下气肿常无须处理,可自行吸收。对严重气胸“气道压力超过20 mmHg,血氧饱和度(SpO2)<90%”,行床旁胸片证实者予以胸腔闭式引流,若气道压力恢复,生命体征恢复正常,可酌情继续手术;若改善不明显,则须终止手术。对术中气腹明显者,可用14G 穿刺针在右下腹麦氏点穿刺放气。由于CO2较空气弥散和吸收快,建议使用CO2充气,一旦发生气胸、气腹,CO2会很快被吸收,常无须进一步处理。 术后处理: ① 绝对卧床休息24小时,严密观察生命体征的变化,注意有无皮下气肿,有无腹痛、腹胀、呕血、黑便等出血和穿孔的情况。② 手术当天禁食,24小时后进冷流质,3天后进半流质,进食后1~2小时不可平卧,1个月后方可进普食。③ 注意体温的变化,给予静脉输液营养,抗生素抗感染,质子泵抑制剂制酸、止血等治疗。④ 术后1个月、3个月、6个月复查胃镜、食管造影、食管测压。
龚伟医生的科普号2021年02月08日 918 0 0 -
孩子食管障碍吃饭难,内镜治疗半小时解决——西安市胸科医院为一例9岁儿童内镜微创治疗贲门失弛缓症
民以食为天,可有一种疾病却让人食难下咽——贲门失弛缓症,被医学界称作“不是癌症的癌症”。它剥夺了患者对美食的享受,若孩子一旦患上,正常生长发育亦受到影响。 过去,这一罕见“怪”病,往往需要开胸手术。随着医学进步,借助内镜下微创手段治疗贲门失弛缓症正在变成现实。近日,新成立不久的西安市胸科医院消化中心,就成功开展了该院首例经口内镜下贲门括约肌切开术,为一名9岁男童解除病症。 9岁男孩贲门“打不开”,内镜操作无痛治愈 西安市胸科医院消化中心,近日接诊了一名贲门“打不开”的男孩。 贲门,位于食管和胃的接口处,是人体消化道一部分,正常情况下,当我们吃东西时,它会“打开”,让食物进入胃部。休息时,它会“关闭”,以防胃酸反流灼伤食管。贲门“打不开”,食物无法顺利进入胃部,孩子因此恶心腹痛、反复呛咳。 长时间不能正常吃饭,这个男孩出现营养不良。孩子身形消瘦,个头和同龄孩子比也要更矮。孩子家长说,儿子是从半年前开始出现吞咽障碍,大块食物更是吃不下。 9岁男孩身高只有125厘米,这可愁坏了家长。辗转甘肃庆阳、西安等地医院,并被诊断为贲门失弛缓症,但一直没有找到根治办法。直到前不久,转至西安市胸科医院求诊。 治疗这一疾病的传统方法有口服药物、球囊扩张和支架治疗等,但无法最终解除食管下端括约肌梗阻,复发几率高;采用开胸手术创伤大、费用高且恢复时间较长。为了减少孩子痛苦,西安市胸科医院消化中心采用了微创手法——经口内镜括约肌切开术。 这是一种无痛状态下全程通过内镜操作的微创技术,相当于在内镜下“打通”一个“隧道”到贲门位置,将患者痉挛的括约肌切开,使其“放松”,以便饮食顺利通过,整个治疗过程只用了约半个小时。术后三天,孩子进食逐渐恢复,脸上的笑容也越来越多。 消化内镜隧道技术,打破内外科诊治界限 资料显示,贲门失弛缓症的年发病率为每10万人1例,每10万人患病率为10例,这使其成为一种罕见的消化道疾病。近年来,针对这一疾病,经口内镜下贲门括约肌切开术在成人患者临床治疗中应用渐多,儿科病例则相对偏少。 “这项技术在儿科领域的应用具有更多临床意义。”西安市胸科医院消化中心主任卢王介绍,贲门失弛缓症的儿童往往存在营养状况差、抵抗力低下,有的还存在迁延不愈的肺部感染,治疗难度更高。而与成年人患者相比,儿童食管短、管壁薄、血管丰富,术中切开层次及术后恢复期注意事项等都要更多。 几乎所有贲门失弛缓症患者都有吞咽困难,并随着时间推移逐渐加重。患者觉察到典型症状通常已存在数年甚至更长时间。因此,与其他消化道疾病一样,贲门失弛缓症早筛早诊早治非常关键。卢王提醒,生活中若发现吞咽困难、易呕吐、不明原因的呛咳等症状要及时就诊,若被诊断为贲门失弛缓症应及时治疗,以避免引起食管病变风险。 经口内镜下贲门括约肌切开术不会导致皮肤切口,能最大限度恢复食管的生理功能并减少手术并发症,具有创伤小、并发症少、恢复快、疗效可靠等特点。以其为代表的消化内镜隧道技术,亦正在食管功能障碍、消化道肿瘤等治疗中发挥愈加重要的作用。 国内消化医学专家达成的一项共识认为,消化内镜隧道技术遵循腔隙完整,以无菌、无化学刺激为首选,以人体自然腔道为首选的基本准则,给患者提供了更好治疗方式。它的出现,打破了传统内外科界限,扭转了传统医疗观念,符合以患者为中心的治疗原则。 消化病精准微创诊治,让群众在家门口解决疑难顽疾 寒冬季节是消化道疾病的高发期。去年底以来,西安市胸科医院消化中心在试运行期间,已对大量接诊的贲门失弛缓症、胆胰管结石、胃石症、阑尾炎、消化道早癌等患者施以内镜下诊疗,其中包括了数位少儿及高龄患者。 卢王认为,少儿、高龄患者诊疗风险通常较高,但对于常年使用内镜微创术的医师来说,紧贴血管、神经解离组织、切除病灶,精准到毫米级的操作是足够安全的。因而,内镜微创治疗的成功开展,既是建立在医学设备优势之上,更是对医生技术根底的检验。 民之所愿,医之所向。在西安优化区域医疗资源配置中,西安市胸科医院正加快在专业领域科室建设。在原有呼吸道疾病优势诊疗的基础上,新设立的消化中心医护团队来自于第四军医大学唐都医院,三位高级职称,在唐都医院消化科工作15年以上,有超过5万例胃肠镜操作经验,拥有丰富的临床诊治经验及数量的内镜操作技术。科室配备了先进的奥林巴斯290内窥镜系统,超声内镜系统及内镜清洗设备,能够常规开展各类内镜下治疗,尤其擅长便秘、内痔、阑尾炎、胆总管结石、肝硬化、肝癌、急慢性胰腺炎、功能性胃肠病、消化道早癌早诊早治、肝胆胰腺疾病的内镜治疗等。 这支团队在临床中采用的无痛化内镜检查和治疗方案,让诊治更加舒适化和人性化,解决了周边曲江、航天、长安等区域人民群众看消化道疾病的难题。今后本地区消化病患者不出远门,在西安市胸科医院就能享受到现代高精尖医疗技术带来的便利。 华商全媒体记者 李程 编辑:吴洁
张蓉医生的科普号2021年02月02日 999 0 1 -
食管贲门术后固定营养管的鼻贴哪儿买?
食管癌或贲门癌术后,有些病人身体虚弱,出院时有些病人进食量不足,带营养管出院。那么,固定营养管的鼻贴上哪儿买呢?很多人说买不到。我告诉大家怎么买到。我们医院的鼻贴是3M公司的弹性柔棉宽胶带。可以在淘宝、京东上面买到。同时输入“3M ”和“鼻贴”,就可以找到鼻贴。如下图:注意,鼻贴有3种规格,2.5厘米,5厘米,7.5厘米。我们需要买的是7.5厘米规格的鼻贴。价格一般100元左右。每个卷筒大约5米长。如果每3天消耗2个鼻贴,这样每3天消耗6厘米长的鼻贴。总共5米长的鼻贴,足够用很长时间。这种胶布也可以用来固定胃管,尿管,部分引流管。
陆欣欣医生的科普号2020年12月15日 837 0 2 -
贲门失弛缓POEM越快越好?
很多患者朋友就诊时总爱问一句话,冯主任,你做一例POEM的手术时间是多少?很多情况下,竟然把这个当作选择大夫的一个标杆。很多不做动力内镜的同行,甚至做POEM的术者有时候也有这个误区,把这个作为衡量医生水平的唯一标尺。这其实是对动力性疾病,对贲门失弛缓,对POEM的一个误解。 首先,作为术者,我们在进行一例手术之前,要明确患者是否真正的贲门失弛缓,还是假性贲门失弛缓,避免因为漏诊肿瘤给患者带来难以估量的损失。 其次,充分评估患者的情况,包括病史,食管测压情况,钡餐造影,患者生活质量,内镜多方面评估,明确患者贲门失弛缓的内镜分型,钡餐分型,CT分型,测压分型,征求患者手术意愿,预估操作难度,决定手术的方式,是标准POEM,还是短隧道POEM,抑或无隧道,甚至开放式POEM,黏膜下注射液如何选择,这些基本上都是患者上手术台之前完成的。这些都应该算在手术时间里。 再次,真正的操做来临了,操作过程中如何不破坏黏膜屏障,如何保证隧道恒直,隧道创建过程中如何最大限度地不破坏血运,肌层切开如何避免不要破坏抗反流屏障,比如不破坏oblique肌,患者是做环形肌切开还是全层肌切开,这些都术者思考的问题,也是是影响到手术速度的因素;客观上,患者病史短,黏膜下层组织粘连轻,手术时间相对较快;而病史长,黏膜炎症重,黏膜下层粘连重,甚至患者食管成乙状结肠型,这些都可能影响到手术是否顺利,手术速度。当然,如果医院提供的器械,比如高频电刀具有注水功能,可以减少器械交换的次数,从而会加快手术速度,当然价格也会相当昂贵。 最后,POEM手术到此结束了么?没有,我们把贲门失弛缓的治疗时作为一个序贯治疗来看的。做完手术后定期复诊,随访,根据相应的问题可以进行相应的处理。 其实,我们评价厨师的手艺肯定不是用快慢衡量,评价画师肯定也不是用快慢衡量,之所以很多病友用快慢衡量内镜医师,是因为大家不知道如何去衡量,而快慢是最显而易见的,再加上个别医生推波助澜,把掐头去尾的手术时间告诉大家。让大家误以为POEM手术是以快为美的手术;大家懂我的意思了吧,POEM手术的快慢受很多因素影响,不代表手术本身的好坏,也不是大家选择医生的依据;只有在相同的情况比较速度才有意义。附一张日本神户医学院的报告,看看他们的POEM操作时长吧。他们的常规组平均时长为90分钟,而采取了新的肌切开终点的平均时长为63分钟。
冯桂建医生的科普号2020年10月07日 2598 2 13
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推荐热度5.0邢象斌 主任医师中山一院 消化内科
贲门失弛缓症 51票
胃肠道间质瘤 30票
肠息肉 22票
擅长:消化道早癌的ESD治疗、胆结石及胰腺疾病的ERCP/EUS、胃肠道间质瘤及神经内分泌肿瘤的ESD治疗、贲门失弛缓症的POEM治疗、胃轻瘫的G-POEM治疗、难治性消化道狭窄的内镜治疗、反流性食管炎的抗反流手术治疗、食管胃静脉曲张的内镜治疗、内痔的内镜治疗,胃造瘘等 -
推荐热度4.8冯桂建 主任医师北京大学人民医院 消化内科
贲门失弛缓症 37票
肠息肉 26票
胃病 9票
擅长:擅长动力疾病(贲门失驰缓,胃轻瘫)、消化道早癌(高/低级别上皮瘤变,高/低级别异型增生,中重度非典型增生,结肠息肉,结肠LST)及黏膜下肿瘤(间质瘤,平滑肌瘤...)贲门失弛缓\食管憩室\消化道狭窄的内镜治疗(如EMR,ESD,STER,ESE,POEM)等,幽门螺杆菌感染,功能性胃肠病(便秘)、反流性疾病。 -
推荐热度4.8马连君 主任医师吉林大学中日联谊医院 胃肠内科(内镜中心)
贲门失弛缓症 29票
胃肿瘤 1票
食道癌 1票
擅长:1.消化内镜隧道技术治疗消化道早期癌/肿瘤/贲门失驰缓症/胃轻瘫等 2.食管胃静脉曲张的内镜下治疗 3.胆胰疾病综合诊治