白塞氏病

炎性肠病、肠结核、肠白塞病和淋巴瘤均可表现为溃疡性病变，且多集中于回盲部，临床表现也颇为相似，包括：腹胀腹痛、腹泻、腹部包块、体重下降等，那么该如何在层层的迷雾中将其鉴别出来呢？克罗恩病：此类病人临床常常表现为腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻，可反复发作，迁延不愈。溃疡可出现全消化道的累及，最常见病变部位为回盲部。内镜提示回肠粘膜散在充血、水肿、斑片状糜烂，纵行溃疡，散在铺路石样改变及息肉样变。淋巴瘤：此类病人往往会有发热、淋巴结肿大，血液系统的改变的临床表现，但是此类患者伴随发生的溃疡较大、较深，溃疡形态也是变化多端，无典型特征，往往需要借助病理结果辅助诊断。肠结核：此类病人多数有肺结核病史，有结核的典型临床表现，包括：低热，盗汗，抗酸染色和T-SPOT试验阳性等，内镜检查提示肠道粘膜充血肿胀，回盲瓣处可见明显充血肿胀，增生隆起，易可见环形深大溃疡，病理结果往往提示肉芽肿性改变。肠白塞病:肠道溃疡是白塞综合征患者较为常见的临床症状，白塞综合征的病人往往还伴随口腔-生殖器溃疡，结节红斑等症状。而腹痛、腹泻的临床表现并不明显，行胃肠镜筛查时可见孤立的、圆形或椭圆形、边界清楚的溃疡。

白塞病又称白塞综合征（Behçet’ssyndrome,BS）是一种病因不明的变异性血管炎，以口腔溃疡、外阴溃疡和皮肤病变为基本特征，可选择性累及眼、肠、关节、血管、心脏、血液或神经系统。BS患者经由肠镜检出肠溃疡，排除其他原因后，可诊断为肠白塞综合征（肠BS）。华东医院风湿免疫科白塞综合征大样本数据库研究表明，肠溃疡可导致腹泻、腹痛、胃肠出血、肠穿孔和瘘管形成，50%左右没有消化道症状，依赖内窥镜确诊，但严重危害患者健康和生命安全。民以食为天。肠BS患者们都非常关心怎么吃饭能更有助于自身健康。除了配合医生药物治疗外，自我饮食管理也十分重要。肠BS患者饮食需要注意以下原则：少渣、戒酒、少刺激。少渣饮食，也称低纤维饮食，是指食物纤维含量少、易于消化，可减慢肠蠕动，减少食物纤维对肠道的刺激。富含食物纤维的食物应减少食用，如粗粮、整粒豆、硬果及含结缔组织多的动物跟腱、老的肌肉。肉类应选用嫩的瘦肉部分，蔬菜选嫩叶、花果部分，瓜类需去皮。这类食物推荐切碎煮烂，忌用油炸、油煎的烹调方法，则食物细软、渣少、便于咀嚼和吞咽，能减少对肠道粘膜的损伤。肠BS患者需戒酒。大家都知道饮酒伤胃，其实酒也伤肠道。酒精会引起炎症，尤其对肠道屏障功能（指肠道上皮具有分隔肠腔内物质，防止致病性抗原侵入的功能）有直接危害。2021年12月我科研究结果表明：饮酒是肠BS患者疗效不佳、肠溃疡不愈合的独立危险因素。因此肠BS患者应该避免饮酒及含酒精饮料。肠BS患者还需要避免具有刺激性的饮食。禁用烈性刺激性调味品，比如辛辣、大料。避免油腻，避免过甜。可以少量多餐，每次用餐的时间适当延长。这样，有利于胃肠道对食物适应和充分消化吸收。治疗和调理同样重要，希望所有肠BS患者能吃得更合理、更健康，肠溃疡可早日愈合。

白塞病（Behcet’sDisease，贝赫切特综合征）是以“口-眼-生殖器”三联征为典型特征的全身性慢性血管炎性疾病，好发于16~40岁，男性多于女性。主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及血管、神经系统、消化道、关节、肺、肾、附睾等器官。本病在东亚、中东和地中海地区发病率较高，所以又被称为“丝绸之路病”。白塞病的典型表现是“口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎”三联征，然而它的损害远不仅仅是“三联征”，所以值得我们去关注其深层次的损害。它的基本病理改变是血管炎，并可累及包括心脏和全身大、中、小各级动静脉血管。因此，早期诊断、早期治疗白塞病尤为重要。那当患者出现了反复口腔溃疡和/或生殖器溃疡、眼部不适等一系列症状，怀疑是白塞病，应该做些什么检查呢？笔者在这里列举了7条主要的建议，具体的操作和取舍请咨询风湿免疫专科医生（说的是我，嘿嘿）：1、血尿常规以及Rf（类风湿因子）、ANA（抗核抗体）、ENA系列、ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）、ACA（抗磷脂抗体）、免疫球蛋白、补体等等风湿免疫指标：虽然本病无特异性实验室检查异常，但需要排除其他风湿免疫性疾病。2、血沉、C反应蛋白：一般活动期的白塞病患者ESR、CRP会升高。3、针刺反应试验，操作比较简单，试验后24-48小时由医生看结果。4、眼科检查，请眼科医师明确有无葡萄膜炎或视网膜血管炎等。5、血管累及的患者应做相应部分的彩超、CTA或血管造影。6、有腹痛、便血等消化道症状的患者应行胃镜、肠镜等消化道内窥镜检查。7、有神经系统症状的应行头颅CT、MRI/MRA、肌电图、脑电图等检查，必要时行脑脊液检查以指导用药。

白塞病除了常见的口腔溃疡外，女性的外阴溃疡和男性的生殖器溃疡也非常常见，且具有比较特异性的诊断价值。1.什么是外阴溃疡和生殖器溃疡？外阴溃疡是发生于外阴部的皮肤黏膜发炎、溃烂、缺损。病灶多发生于小阴唇和大阴唇内侧，其次为前庭黏膜及阴道口周围。生殖器溃疡指会阴部位及外生殖器溃疡（阴茎、阴囊）的皮肤或黏膜发生坏死脱落形成的缺损，即溃疡。2.白塞病的外阴溃疡和生殖器溃疡临床表现？发生率在70%左右。部分患者以生殖器溃疡为首发症状。在形态上类似于口腔溃疡，但更大，更深，边缘更不规则。男性多见于阴囊、阴茎和龟头；女性主要见于大、小阴唇和肛周，疼痛剧烈，个别女性出现宫颈广泛大片溃疡，表现分泌物增多，甚至出血，无明显疼痛。女性生殖器溃疡损害程度较重，愈后常留有白色或色素疤痕，有助于回顾性诊断。男性和女性均可出现会阴，肛周和腹股沟病变。3.如何治疗白塞病引起的外阴溃疡或生殖器溃疡？  （1）局部治疗外阴或生殖器溃疡清洗干净后，加用抗生素软膏如百多邦治疗。因外阴溃疡的疼痛非常严重，清洗液选择甲硝唑氯化钠溶液里加入止痛药物如利多卡因及促进生长相关的药物如贝复剂效果会更好。（2）全身治疗1）沙利度胺 用于治疗严重的外阴/生殖器溃疡。若次日头晕无法耐受，可适当减少剂量。国外推荐剂量较大（100～300mg/d），复旦大学附属华东医院发现在急性期，使用50～75mg/d，推荐睡前服用，可控制病情。稳定期采用12.5～50mg/d维持，安全有效。妊娠妇女禁用，以免引起胎儿海豹肢畸形，另外有引起便秘和神经轴索变性的副作用。有生育要求者，病情控制后停药3个月以上方可考虑妊娠。2）秋水仙碱 可抑制中性粒细胞趋化，对外阴/生殖器溃疡有一定的治疗作用。应注意肝肾损害、粒细胞减少等不良反应，1mg/d使用时如出现副作用，可适当调整剂量至0.5mg/d。3）糖皮质激素 对于急性期发作及难治性白塞病外阴/生殖器溃疡患者，可用甲泼尼龙片初始剂量12～48mg，1次/天，具体用量可根据病情确定。4）生物制剂 TNF-α拮抗剂可用于临床难治性白塞病黏膜溃疡治疗。以上治疗方法一般三到五天见效，反应效果特别好的患者一天就会感觉明显好转，一周愈合。

白塞病以复发性口腔溃疡为最常见首发症状，几乎所有患者有复发性口腔溃疡，逐渐伴发外阴溃疡、结节性红斑等皮肤黏膜病变，还可发生免疫性眼炎、关节炎，重者可发生胃肠道溃疡、主动脉瓣反流、静脉血栓栓塞症、动脉瘤、动脉狭窄、神经系统损害等，可归纳为肠白塞、血管白塞、神经白塞，可致残甚至危及生命。以皮肤、黏膜受累为主的患者，治疗上可应用秋水仙碱、沙利度胺抗炎，关节受累患者可应用非甾体消炎药比如双氯芬酸抗炎镇痛，有肠白塞、血管白塞、神经白塞等系统损害的患者，可能需要应用激素和其他免疫抑制剂控制病情。如果规范治疗，预后可。

白塞病(Bcheetdisease)，又称白塞综合征、口-眼-生殖器综合征，同当于中医的狐惑病。是1937年由土耳其皮科医生Behcet产生报告。是以反复发作的口、眼、生殖器和皮肤损害为特征的细小血管炎,病情严重时可累区中、大血管，出现多系统、多脏器损害。一.【病因和发病机制】目前白塞氏病病因尚不十分明确。有人认为是病毒感染或对感染因素的过敏反应引起，但还未得到充分的证明。最近在免疫学方面研究较多，发现有些病人血清中免疫球蛋白、免疫复合物等均升高，并有多种抗体，如抗口腔粘膜抗体、抗动脉壁抗体等。所以有人认为本病可能是某些因素，其中包括病毒所诱发的一种自身免疫病。亦有人认为发病可能与纤维蛋白溶解系统功能低下，使发生微循环而导致血液缓慢，红细胞聚集，血栓形成，致组缺血坏死而形成病损。国内曾观察白塞氏病病人手指甲皱、舌菌状乳头及眼球结膜的微循环变化，发现2/3的病人均有微循环障碍的表现。国内外一些研究发现的白塞氏病病人HLA-B5抗原阳性率高,权威医疗机构1987年曾检测40例白塞病人HAL频率。结果发现病人中HLA－B5阳性率占57.5%，而对照组仅为10.1%,与Roitt及Lehner得结果相同。说明白塞氏病发病存在遗传因素。　 二.【临床表现】白塞氏病的基本特征为非特异性血管炎性病变。病损反复发作，有自限性。可同时或先后侵犯多个器官。其临床表现复杂多样。本病多见于地中海、中东、日本和中国等地区。好发于中青年，重症者(如失明、危及生命)多为男性。本病主要累及口腔、生殖器皮肤和眼并出现相应表现，部分患者可累及其他系统。（一）白塞氏病基本症状1.口腔溃疡口腔溃疡发生率98%，多为首发症状，是诊断的必要条件。好发于唇、舌、牙龈、颊黏膜等处(图22-4A)。溃疡单发或多发，直径2~10mm小溃疡与复发性口疮基本相同，仅少数为深溃疡，圆或不规则形，境界清楚。自觉疼痛，溃疡为自限性,一般10天左右可以愈合，多数愈后不留疲痕，但易反复发作，每年至少发作了次以上。2. 生殖器溃疡发生率约80%。多见于外生殖器、肛周、会阴等处(图22-4B)。较口腔溃疡深而大,数目少，反复发作次数也显著少手口腔溃疡;疼痛剧烈，愈合较慢。一般发作间隔期远较口腔溃疡长，为数月或1至数年。3.皮肤损害发生率60%~80%，皮损类型多样，常见有：①结节性红斑样：与结节性红斑不同之处是特续时间长，新皮损不断出现,此起彼伏,同一患者可见不同期的损害;②毛囊炎样：好发于胸背、下肢，皮损为无菌性脓疱、丘珍，周围红晕，数量不一，反复出现;③针刺反应阳性：用生理盐水皮内注射、无菌针头皮内刺入及静脉穿刺等均可在受刺部位于24-48小时后出现直径2mm以上的红色丘疹或脓疱(图22-4C），有诊断意义。白塞氏病病人约60%以上为阳性反应，可作为诊断的参考。4.眼损害发生率约50%，男性易受累，且症状重、预后差。24岁以前发病者累及眼部的危险性高,35岁以后眼部严重累及的明显减少。眼球各部位均可受累,其中葡萄膜炎最常见，可出现视力严重下降甚至失明。（二）白塞氏病特殊症状1．关节　主要表现为关节疼痛，少数有红肿。为特殊症状中最常见的症状。2．心血管系统　心血管损害可发生于心脏，引起心脏扩大、心肌炎和心包炎等。3．消化系统　可发生非特异性消化道溃疡及消化道出血，有腹痛、腹泻、腹胀等症状。4． 呼吸系统　由于血管的病变可引起咳嗽、咯血、胸痛、肺间质纤维化。5． 神经系统　中枢神经系统症状较周围神经的损害多见。主要表现为脑膜脑炎综合症、脑干综合征或器质性精神错乱综合症。 6． 发热　部分病人有反复发热病史，呈高热或低热。 以上各种基本症状及特殊症状发生的时间先后及频率各不相同，根据其表现分为完全型和不完全型两类。完全型：①出现4个基本症状；②出现2个基本症状和2个以上特殊症状。不完全型：①出现3个基本症状；②出现眼的症状及另一个基本症状。白塞氏病病程长，有的可达数十年，各种症状可能反复发作，而又可自行缓解。口腔及皮肤病损愈后无后遗症。眼部病损严重者有失明的危险。除少数因严重内脏或神经损害而死亡外，多数病人在屡次复发后可自然痊愈。三.检查1.实验室检查本病无特异性实验室异常。活动期可有血沉增快、C反应蛋白升高；部分患者冷球蛋白阳性，血小板凝集功能增强。HLA-B51阳性与眼、消化道病变相关。2.针刺反应试验此试验特异性较高且与疾病活动性相关。静脉穿刺或皮肤创伤后出现的类似皮损具有同等价值。3.特殊检查神经白塞病常有脑脊液压力增高，白细胞数轻度升高。急性期MRI的检查敏感性高，可发现在脑干、脑室旁白质和基底节处的增高信号。慢性期行MRI检查应注意与多发性硬化相鉴别。高分辨的CT或肺血管造影、同位素肺通气/灌注扫描等均有助于肺部病变诊断。4.【组织病理学】基本病变为血管炎，大小血管均可累及,早期类似白细胞破碎性血管炎,晚期为以淋巴细胞浸润为主的血管炎。四.【诊断和鉴别诊断】（一）白塞氏病主要根据临床表现　如有2个以上的基本症状即可成立诊断。但如基本症状不全，特殊症状又先发时，则诊断比较困难。应仔细询问病史，是否曾经有各器官的患病史。（二）白塞氏病根据皮肤针刺反应　如皮肤注射针眼处在24－48小时内出现丘疹或小脓疱即为阳性。白塞氏病病人约60%以上为阳性反应，可作为诊断的参考。（三）Behcet病患半数以上微循环发生障碍，血清中HLA-B5阳性。有些血清HLA-B5阳性临床诊断为复发性口腔溃疡的患者，在追踪观察过程中，相继出现除口腔溃疡以外的其他症状，如视网膜血管炎、关节炎、皮肤针刺反应由阴性转为阳性等，最后诊断为Behcet病。故检查病人微循环变化及血清中HLA可作为诊断的参考资料。　  发生在外生殖器的溃疡需与生殖器疱疹、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、下疳型脓皮病及急性外阴溃疡等鉴别。五.治疗白塞病治疗较为棘手，无根治方法，主要着眼于控制病情，预防复发，减轻症状和痛苦;治疗急性发作时的主要器官损害,防止继发感染。如果就医及时，病人仅出现了溃疡、皮肤或者关节、视力上的损伤，用药的副作用会较小，预后也较好。如果出现了脏器损伤，则会根据病情应用一些免疫抑制剂和激素。虽然无法根治，但这并不意味着我们对此束手无测，目前有很多药物可以很好的控制疾病的发展，从而提高生存质量。所以，病友们不要逃避也不要害怕，而是要通过科学的手段与它“和平相处”。(一)一般治疗急性活动期，应卧床休息。发作间歇期应注意预防复发。如控制口、咽部感染、避免进刺激性食物。伴感染者可行相应的治疗。(二)局部治疗轻型损害可外用皮质类固醇激素软膏、抗生素软膏及中草药洗剂等。对面积较大的深在性溃疡，可1：8000高锰酸钾溶液或0.1%依沙吖啶溶液坐浴。(三)全身治疗1.非甾体类抗炎药常用药物包括布洛芬、双氯芬酸、洛索洛芬、塞来昔布、依托考昔、美洛昔康等，功效是消炎镇痛。可用于关节炎、发热、溃疡疼痛患者。少数患者会出现恶心、呕吐、消化不良、头痛、耳鸣等症状，可出现肝肾功能及血液系统损害等不良反应，孕妇及哺乳期妇女禁用，服药期间不能喝酒或含有酒精的饮料。2.秋水仙碱可抑制中性粒细胞趋化，对关节病变、结节红斑、口腔和生殖器溃疡、眼色素膜炎均有一定的治疗作用。应注意肝、肾损害、粒细胞减少等不良反应。3.沙利度胺抗炎、调节免疫、抑制血管生成，用于治疗严重的口腔、生殖器溃疡，也可治疗皮肤病变及消化道溃疡。妊娠妇女禁用，以人免引起胎儿畸形，另外有引起神经轴索变性的副作用。4.糖皮质激素主要包括泼尼松，甲泼尼龙。对控制急性症状有效，单纯皮肤黏膜受累患者应局部使用激素，而有脏器受累者需全身使用激素。长期应用糖皮质激素可能有胃溃疡、满月脸、骨质疏松等多系统不良反应。5.免疫抑制剂主要有硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢素等，此类药物在使用期间应定期复查血常规和肝肾功能等。(四) 手术治疗对于动脉瘤有破裂风险、有严重辦膜受累影响心脏功能或严重血管狭窄的患者，医生会考虑进行手术治疗。重症肠白塞病并发肠穿孔时可行手术治疗，但肠白塞病术后复发率可高达50%。复发与手术方式及原发部位无关，故选择手术时应慎重。 

白塞病也被称为贝赫切特病，1937年，土耳其皮肤科医生HulusiBehcet首次报道这个病，它是一种累及多系统的自身免疫性血管炎性疾病，主要表现为反复发作的口腔溃疡、生殖器溃疡、眼部受累和皮肤损伤，所以又称“口－眼－生殖器综合征”有时候会有胃肠道受累。白塞病的诊断标准在没有其他系统性疾病的情况下，患者存在复发性口腔阿弗他溃疡（一年至少3次）且合并以下2个临床特征：●复发性生殖器溃疡(溃疡或瘢痕形成)●眼部病变●皮肤病变●病态反应性试验阳性