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2022年11月15日
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陈永主治医师 遵医附院 风湿免疫科 1.概述白塞病病是多系统复杂血管炎，越来越多的证据支持不同的临床表型，以集群部分器官累及和临床表现为特征也就是说，血管表型是一组患有复发性炎症血栓形成和动脉受累的白塞病患者。白塞病并发血管疾病的发病率约5-30%，男性明显多于女性。静脉受累明显多于动脉，下肢深静脉血栓形成是其最常见的表现。动脉病变主要累及肺动脉和主动脉，主要表现为动脉瘤。糖皮质激素和免疫抑制剂是被推荐的白塞病合并血管病变一线治疗方法。此外，仍需要对照试验来评估在治疗方案中添加抗凝剂的作用，尤其是新的口服抗凝剂。使用抗肿瘤坏死因子-α药物治疗似乎更有希望，但具体策略尚不明确。2.临床表现及特点白塞病血管病变可表现为动脉瘤、动脉硬化、动脉狭窄、动脉栓塞、深静脉血栓等，并因发病部位不同表现出相应的临床表现（图1）。在所有动脉损害部位中，最常见累及部位为腹主动脉，其次为肺动脉、颈动脉、股动脉等。图1白塞病血管病变举例（图片参见：管剑龙等.白塞病新概念.2021.）在多数情况下，白塞病相关动脉瘤没有任何症状，发现时往往已形成较大的动脉瘤。白塞病动脉瘤同样可以累及肺循环，主要欧美患者中报道，亚洲患者相对欧美患者少见。肺动脉瘤可合并Hughes-Stovin综合征、腔静脉血栓形成、周围动脉瘤和心内血栓形成等，偶见可发现充满血栓的动脉瘤。约2.3%的白塞病患者存在静脉损害。深静脉血栓形成（DVT）是白塞病最常见的血管表现。DVT可以发生在静脉系统的任何位置，多发生于下肢静脉，为附壁血栓，不易脱落。腔静脉血栓常出现于白塞病后期，若同时累及肝静脉和上、下腔静脉可导致布加综合征和上、下腔静脉综合征。白塞病相关静脉血栓可与其他脏器损害合并存在，文献报道约5.1%的眼白塞和3%的肠白塞合并了静脉血栓形成。图2.白塞病累及血管分布（分母为在男性或女性女性血管累及总数；图片选自：ChenYetal.OrphanetJRareDis.2019:88.）在华东医院的白塞病数据库中，约18.0%的白塞病患者存在血管损害；平均发病年龄36.2岁；男性明显多于女性（1.9:1，OR=1.9,p=0.004，95%CI：1.3-2.6）。年轻患者（＜50岁）和老年人（≥50岁）的血管受累发生率相似，分别为16.58％和23.53％。但在女性患者中，年轻患者发病率较老年患者低（11.43％vs.20％）。在受累血管分布方面，受影响最常见的是脑血管（男29.6％，女59.4％）和下肢血管（男31.2％，女17.2％）（详见图2）。但同一并非累及单一或单种类血管，患者可以出现动脉闭塞、血栓与动脉瘤并存。3.发病机制目前白塞病合并血管疾病的机制研究较少。近年来，研究对炎症与血栓形成之间的关系有了新的认识。“炎症性血栓”学说被用于解释白塞病累及血管。细胞因子如IL1,IL6,IL17,TNF-α和趋化因子（CXCL8）是白塞病发病的主要参与者。同时认识到，与许多其他慢性炎症一样，炎症通过内皮功能障碍、血小板过度激活和组织因子（TF）表达增加促进血栓形成事件。另外，凝血成分如纤维蛋白原、凝血酶、Xa因子和VIIa因子可能与免疫系统细胞上的特定受体如整合素、凝血酶受体（PARs）1-3-4和PARs2等相互作用，并放大炎症级联反应。白塞病存在中性粒细胞趋化性的增加、功能亢进。最近研究将中性粒细胞与白塞病炎症导致器官损伤联系起来。血清中CXCL8和粒细胞集落刺激因子（G-CSF）与中性粒细胞的招募和激活有关，在白塞病的活动期通常很高。而在合并破裂和咯血的肺动脉疾病中也存在剧烈的中性粒细胞在血管周围浸润。中性粒细胞程序性细胞死亡（NETosis）的具体机制逐渐被认识。在这一机制中含有腺苷酸化染色质和中性粒细胞胞外陷阱（NETs）的结构的外部被释放。NETs与中性粒细胞颗粒一起，参与诱捕和杀死细胞外微生物。这种生理机制在某些自身免疫性疾病中可能被改变和过度激活，特别是在小血管血管炎中，维持炎症并参与血管损伤。4.诊断既往对白塞病累及血管病变的发病率报道从5%到40%不等，考虑是由于不同研究所采取的筛查手段及范围不一致所导致。从近年来文献报道来看，白塞病累及血管发病率较高，且发病隐匿；建议对白塞病患者尤其是中老年应积极进行全身血管筛查。血液检查方面凝血功能尤其是D-二聚体对血栓性疾病的诊断具有重要意义。头颅MRI对发现早期脑梗塞病变具有敏感的检出率、胸部应常规检查CT，颈部、腹部、四肢血管可采用CDFI进行筛查。白塞病血管病变尚难以对其他疾病或原因硬气的血管病变如衰老、糖尿病、吸烟、癌症等进行鉴别。需要依据病史结合临床检查加以排除。在除外其他疾病和发现器质性血管疾病证据时，可以诊断白塞病并发血管病变。5.治疗白塞病合并动脉瘤和血栓形成的主要治疗方案是使用大剂量糖皮质激素和环磷酰胺。环磷酰胺可以每月静脉输液，糖皮质激素通常是连续三次静脉注射甲基泼尼松龙进行冲击治疗，然后口服泼尼松，剂量为1mg/kg/天。观察性、非对照证据显示，英夫利昔单抗对部分难治性患者有疗效。白塞病血管病变治疗具有高度个体化特征，需根据患者情况制定特殊的治疗方案。对于动脉瘤、血管栓塞，欧洲抗风湿联盟（EULAR）推荐除非有生命危险，否则不应进行手术。对于出血高风险的患者，有必要进行栓塞治疗。如外周动脉瘤很小、无症状，大剂量皮质类固醇和环磷酰胺的药物治疗对于这样的小动脉瘤可能足够了；否则需要紧急手术或支架植入。为了降低术后并发症和复发的风险，除了手术或支架植入外，药物治疗是必要的。药物治疗最好在动脉瘤修复手术之前就开始。无论是肺动脉动脉瘤还是外周动脉瘤，手术治疗方式的选择可根据动脉瘤的大小、位置和外科医生的经验而定。（自体）静脉移植术在白塞病患者中显示出较高的血栓形成的风险，因此必要时应该首选合成移植物。静脉血栓治疗方面仍以内科对症治疗为主，一般为不必长期使用抗凝药物。临床亦可见在白塞病炎症控制后，发生血栓脱落引起脑梗塞、肺栓塞病例报道；故对于评估后，认为血栓具有脱落风险，笔者认为应给予积极抗凝治疗，避免进一步的并发症或死亡。作者/陈永副研究员复旦大学博士、南方医科大学和暨南大学第二临床医学院（深圳市人民医院）双站博士后。发表论文90余篇、SCI论文20篇，发明专利2项。研究方向：老年风湿病的整合医学干预。小编/松聆2022年10月05日645
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邓伟明主任医师 广东省第二人民医院 风湿免疫科 白塞病（Behcet’sDisease，贝赫切特综合征）是以“口-眼-生殖器”三联征为典型特征的全身性慢性血管炎性疾病，好发于16~40岁，男性多于女性。主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及血管、神经系统、消化道、关节、肺、肾、附睾等器官。本病在东亚、中东和地中海地区发病率较高，所以又被称为“丝绸之路病”。白塞病的典型表现是“口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎”三联征，然而它的损害远不仅仅是“三联征”，所以值得我们去关注其深层次的损害。它的基本病理改变是血管炎，并可累及包括心脏和全身大、中、小各级动静脉血管。因此，早期诊断、早期治疗白塞病尤为重要。那当患者出现了反复口腔溃疡和/或生殖器溃疡、眼部不适等一系列症状，怀疑是白塞病，应该做些什么检查呢？笔者在这里列举了7条主要的建议，具体的操作和取舍请咨询风湿免疫专科医生（说的是我，嘿嘿）：1、血尿常规以及Rf（类风湿因子）、ANA（抗核抗体）、ENA系列、ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）、ACA（抗磷脂抗体）、免疫球蛋白、补体等等风湿免疫指标：虽然本病无特异性实验室检查异常，但需要排除其他风湿免疫性疾病。2、血沉、C反应蛋白：一般活动期的白塞病患者ESR、CRP会升高。3、针刺反应试验，操作比较简单，试验后24-48小时由医生看结果。4、眼科检查，请眼科医师明确有无葡萄膜炎或视网膜血管炎等。5、血管累及的患者应做相应部分的彩超、CTA或血管造影。6、有腹痛、便血等消化道症状的患者应行胃镜、肠镜等消化道内窥镜检查。7、有神经系统症状的应行头颅CT、MRI/MRA、肌电图、脑电图等检查，必要时行脑脊液检查以指导用药。2022年04月21日1108
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黄艳主治医师 浙江医院 风湿免疫科 使用20号或更小的无菌针头在前臂屈面内侧斜行刺入皮内（深度约5 mm），24~48小时后针刺局部出现毛囊炎样丘疹、脓疱或水疱，周边伴有红晕时，称为为针刺反应试验（Pathergy test）阳性。实际上，静脉穿刺、肌肉注射或皮肤微小创伤后出现类似皮损时，具有同等临床价值。白塞病患者中，高达80%~98%出现皮肤黏膜病变。除了为人所熟知的口腔和生殖器溃疡，白塞病的常见皮肤表现还包括结节性红斑、丘疹性脓疱、假性毛囊炎样病变、痤疮样结节、针刺反应、坏疽性脓皮病等。同一患者可能出现多种皮肤病变。针刺反应的机制尚未明确，但可能与皮肤针刺损伤引发固有免疫系统产生过度的炎症反应、真皮或表皮细胞释放细胞因子增多、血管周围粒细胞浸润有关。针刺反应或Pathergy现象（Pathergy phenomenon）的典型征象是，针刺后皮肤产生直径＞2 mm的红色毛囊炎样小丘疹或脓疱样反应。皮肤镜有利于更好地评估针刺反应。2021年08月12日2183
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韩光明主任医师 东莞市人民医院 风湿免疫科 白塞氏病(Behcet's disease)，也称为白塞氏综合征（Behcet's syndrome贝赫切特综合征）是一种比较少见的风湿免疫性疾病，属系统性血管炎的一种，其主要的病理变化是全身血管系统的慢性炎症。由于全身血管分布广泛，临床表现比较复杂，根据主要影响的血管不同，可分为血管型、神经型和胃肠道型，临床上患者会出现口腔溃疡疼痛、眼睛的炎症、皮肤的表现、外阴的溃疡疼痛等，由于影响到敏感的生殖器官，很多患者一直被误解，又没地方去叙说，心里非常苦恼。在这里和大家一起学习认识一下白塞氏病。南方医科大学皮肤病医院风湿免疫科韩光明口腔溃疡针刺试验阳性一、白塞氏病的病因作为一种自身免疫性疾病，一般就是指身体的免疫系统出现异常，导致免疫细胞对自身其他细胞或分子发生攻击导致疾病的发生。具体如何引起的，还不十分清楚，目前一般认为患者体内存在易感基因，再加上外界因素，如细菌或病毒的感染，激发了该病的发生发展。其主要的病理改变就是血管的炎症，也就是血管炎。二、常见的临床表现白塞氏病的临床表现变异较大，各个患者几乎都不完全一样，症状有时突然出现，也会自己好转，常见的临床表现如下：（1）复发性痛性口腔溃疡：复发性痛性口腔溃疡是白塞氏病最常见的一种临床症状，一般每年至少发作3次，常见于颊粘膜、舌头边缘、口唇内侧，或软腭部位，目前被作为诊断白塞氏病的最基本的必须具备的条件。（2）皮肤病变：常见的皮肤病变包括结节性红斑、痤疮样毛囊炎、假性毛囊炎、浅表栓塞性静脉炎，其中结节性红斑最为常见，可见于患者双侧小腿部位。（3）外阴生殖器痛性溃疡：部分患者会出现外阴部位如男性阴囊或阴茎部位，女性大小阴唇或阴道部位的溃疡，这种溃疡通常比较疼痛，会留下疤痕。（4）眼炎：常见的眼部病变包括葡萄膜炎，或色素膜炎，引起双眼发红、疼痛、视物模糊等症状，反复发作可引起视力障碍，严重时可导致失眠。（5）其他症状：患者也会出现关节的疼痛，如膝关节、踝关节、肘关节和腕关节的症状。胃肠型的患者也会出现腹部疼痛，腹泻或出血；神经型的也会出现头痛、中风等状况；血管型的患者做检查时也会发现动脉瘤或动脉狭窄等。三、如何诊断白塞氏病目前还没有特异性的实验室检查来确诊，你的就诊医生主要根据你的临床表现来诊断。由于几乎每个患者都出现痛性口腔溃疡，因此，口腔溃疡目前被作为诊断白塞氏病的最基本的必须具备的条件，另外，还需要下面至少两个条件：1）复发性外阴生殖器痛性溃疡；2）眼部炎症； 3）特征性皮肤病变；4）针刺试验阳性：使用无菌针头刺入皮肤，两天后看看有无反应，如果针刺部位出现红丘疹或红丘疹伴白疱疹，就被认为是针刺试验阳性。四、如何治疗白塞氏病目前，白塞氏病还没办法进行根治。但早期使用药物，如糖皮质激素和免疫抑制剂等药物，可以很好的控制溃疡引起的疼痛，血管的炎症，及病情的进展，预防眼睛失明，心血管并发症等。一般来说，白塞氏病预后比较良好，但伴发眼部炎症时，控制不及时会出现眼睛失明，因此，早发现，早治疗非常关键。2020年06月01日3493
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韩光明主任医师 东莞市人民医院 风湿免疫科 白塞氏病(Behcet's disease)，也称为白塞氏综合征（Behcet's syndrome贝赫切特综合征）是一种比较少见的风湿免疫性疾病，属系统性血管炎的一种，其主要的病理变化是全身血管系统的慢性炎症。由于全身血管分布广泛，临床表现比较复杂，根据主要影响的血管不同，可分为血管型、神经型和胃肠道型，临床上患者会出现口腔溃疡疼痛、眼睛的炎症、皮肤的表现、外阴的溃疡疼痛等，由于影响到敏感的生殖器官，很多患者一直被误解，又没地方去叙说，心里非常苦恼。在这里和大家一起学习认识一下白塞氏病。 口腔溃疡 一、白塞氏病的病因 作为一种自身免疫性疾病，一般就是指身体的免疫系统出现异常，导致免疫细胞对自身其他细胞或分子发生攻击导致疾病的发生。具体如何引起的，还不十分清楚，目前一般认为患者体内存在易感基因，再加上外界因素，如细菌或病毒的感染，激发了该病的发生发展。其主要的病理改变就是血管的炎症，也就是血管炎。 二、常见的临床表现 白塞氏病的临床表现变异较大，各个患者几乎都不完全一样，症状有时突然出现，也会自己好转，常见的临床表现如下： （1）复发性痛性口腔溃疡：复发性痛性口腔溃疡是白塞氏病最常见的一种临床症状，一般每年至少发作3次，常见于颊粘膜、舌头边缘、口唇内侧，或软腭部位，目前被作为诊断白塞氏病的最基本的必须具备的条件。 （2）皮肤病变：常见的皮肤病变包括结节性红斑、?痤疮样毛囊炎、假性毛囊炎、浅表栓塞性静脉炎，其中结节性红斑最为常见，可见于患者双侧小腿部位。 （3）外阴生殖器痛性溃疡：部分患者会出现外阴部位如男性阴囊或阴茎部位，女性大小阴唇或阴道部位的溃疡，这种溃疡通常比较疼痛，会留下疤痕。 （4）眼炎：常见的眼部病变包括葡萄膜炎，或色素膜炎，引起双眼发红、疼痛、视物模糊等症状，反复发作可引起视力障碍，严重时可导致失眠。 （5）其他症状：患者也会出现关节的疼痛，如膝关节、踝关节、肘关节和腕关节的症状。胃肠型的患者也会出现腹部疼痛，腹泻或出血；神经型的也会出现头痛、中风等状况；血管型的患者做检查时也会发现动脉瘤或动脉狭窄等。 三、如何诊断白塞氏病 目前还没有特异性的实验室检查来确诊，你的就诊医生主要根据你的临床表现来诊断。由于几乎每个患者都出现痛性口腔溃疡，因此，口腔溃疡目前被作为诊断白塞氏病的最基本的必须具备的条件，另外，还需要下面至少两个条件： 1）复发性外阴生殖器痛性溃疡； 2）眼部炎症； 3）特征性皮肤病变； 4）针刺试验阳性：使用无菌针头刺入皮肤，两天后看看有无反应，如果针刺部位出现红丘疹或红丘疹伴白疱疹，就被认为是针刺试验阳性。 四、如何治疗白塞氏病 目前，白塞氏病还没办法进行根治。但早期使用药物，如糖皮质激素和免疫抑制剂等药物，可以很好的控制溃疡引起的疼痛，血管的炎症，及病情的进展，预防眼睛失明，心血管并发症等。一般来说，白塞氏病预后比较良好，但伴发眼部炎症时，控制不及时会出现眼睛失明，因此，早发现，早治疗非常关键。2020年05月30日2038
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申艳副主任医师 复旦大学附属华东医院 风湿免疫科 （1）血常规：白细胞正常或稍增多；（2）血沉：多器官损害的病人常有血沉升高；（3）针刺试验：用20号针头，在无菌条件下倾斜刺入皮肤。观察24或48小时后出现脓疮或毛囊炎，周围有一红圈环绕，则为阳性。（4）眼底镜检查：有无视网膜出血；裂隙灯检查有无角膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎；眼底荧光造影检查以发现早期的视网膜血管病变。（5）胃肠镜检查或下消化道造影：有助于发现食管及胃肠道溃疡。（6）血管造影：若怀疑大血管病变，可以作血管造影以确定病变部位和受损的程度。（7）结核筛选试验：因国内不少患者的发病与结核有关，需进行胸片（必要时肺部CT）、PPD试验、抗结核抗体及T-Spot等检查。（8）某些其他风湿病有类似于白塞病的表现，故可进行筛选性自身抗体检查如抗核抗体和类风湿因子等检查。2012年12月25日12087
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申洪波主任医师 北医三院 中医科 北京大学第三医院中医科申洪波：白塞病国际诊断标准1·反复口腔溃疡:1年内反复发作3次。由医生观察到或患者诉说有阿弗他溃疡。2·反复外阴溃疡:由医生观察到或患者诉说外阴部有阿弗他溃疡或瘢痕。3·眼病变:前和/或后色素膜炎、裂隙灯检查时玻璃体内有细胞出现或由眼科医生观察到视网膜血管炎。4·皮肤病变:由医生观察到或患者诉说的结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹性脓疱;或未服用糖皮质激素的非青春期患者出现痤疮样结节。5.针刺试验阳性试验后由医生看结果。 注:有反复口腔溃疡并有其他4项中2项以上者,可诊断为本病,但需除外其他疾病。其他与本病密切相关并有利于诊断的症状有:关节痛或关节炎、皮下栓塞性静脉炎、深部静脉栓塞、动脉栓塞和/或动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃疡、附睾炎和家族史。2012年04月06日8826
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蔡洁武主任医师 揭阳市人民医院 中医风湿科 国际白塞病研究组于1989年制定的诊断标准：白塞病的国际诊断标准是1条必要条件加4条次要条件中的2条。 (1)必要条件：复发性口腔溃疡：在一年内观察到至少3次口疮样或疱疹样溃疡。白塞病出现具有显著特征的口腔溃疡，位于嘴唇内侧、牙龈、舌尖及其边缘，颊粘膜、软腭，单个或多个，一般3-5个，大小为大米粒到黄豆大(3-15毫米)。溃疡出现后，一般1-2周后愈合。常反复发作，有的连续不断发作，也有的长期不发作。 (2)次要条件：①复发性生殖器溃疡：目前或病史中观察到溃疡或瘫痕。②眼损伤：前、后葡萄膜炎，或眼科医生用裂隙灯查到玻璃体有细胞，或视网膜血管炎。③皮肤损伤：目前或以往有过结节红斑或假毛囊炎，或脓性丘疹，或痤疮样结节(见于青春发育期后，未服激素者)。④针刺试验阳性：由医生在24-48小时判断。2011年09月16日6729
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白塞氏病相关科普号
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