白线疝

(腹）白线疝Epigastric Hernia | Herniaof Linea Alba1、定义和特征Epigastric hernia（腹）白线疝是发生于腹壁中线(即白线，Linea Alba)的，以可复性、渐大性包块为主要表现的腹外疝。白线疝在上腹部正中位置高发（剑突与肚脐之间），故又称为上腹部疝（Epigastric hernia）。其发病机理为腹白线连续性中断，导致腹腔内器官在腹压作用下经该薄弱区域进入腹壁、推压皮肤形成突起肿块为表象的异常状态。▲腹壁重要结构横断面示意图（引自网络） 腹部白线是由两侧腹直肌前、后鞘合并后融合而成，融合处两侧鞘纤维交错成网，较大的网眼有可能成为白线薄弱点而导致疝的发生。白线疝患者中约20%存在多处筋膜缺损，可表现为上腹部的多个突起包块，临床称之为“多发性白线疝”。白线疝在人群中发病率约为0.5%～3.0%，男性较女性多见，男女发病率约3：1，高发年龄为20～50岁。提问Qustions&解答Answers为什么白线疝很少发生于脐下呢？原因有二：（1）腹白线从剑突延续至耻骨联合，为腹直肌腱膜融合而成。白线在脐上薄而宽，在脐下窄而厚，甚至脐下两侧腹直肌融合，难以分清白线。（2）脐部致密的纤维环的影响，白线撕裂很难突破脐部向下漫延。1、病因Epigastric hernia先天性发育不良多在婴幼儿时期发病，总体发生率极低（<0.3%），为先天性胶原代谢疾病的继发疾病。先天性白线疝的发生可能与腹壁白线融合不全有关，疝的发生部位与成人常见的白线疝发病部位相同。后天性继发多见于成人，与前腹壁腱膜受到过分牵拉有关。当腹部膨胀时，白线须同时伸长和展宽，造成纤维撕裂或牵拉使纤维间隙增大从而形成白线疝。长期从事重体力劳动、腹部创（挫）伤、妊娠、肥胖、大量腹水等均是诱发白线疝的风险因素。当膈肌和上腹部同时发生不协调的、强有力的收缩，如剧烈咳嗽或屏气时，由于向上牵拉膈肌和向侧面牵拉腱状交叉产生的力量在剑突与脐之间的中点最大，故此处为白线疝最常见发生的部位。2、发病机制Epigastric hernia白线疝最先是腹膜外脂肪从此间隙中突出。因此，早期白线疝的内容物是脂肪组织，无疝囊。随着病情的发展，突出的腹膜外脂肪可把腹膜向外牵出形成疝囊，给内脏（主要是大网膜）创造了突向腹壁的空间，大网膜容易和疝囊发生粘连，成为难复性疝。随着病程迁延，疝囊渐大，疝内容物增多，小肠、胃等部分脏器也可经疝囊进入腹壁皮下，进而出现消化道症状、甚至因脏器嵌顿引发急腹症被迫急诊手术。简言之，白线疝的病程演进模式为：白线缺损（始因）→腹膜前脂肪疝出→壁层腹膜疝出→腹腔内脏器疝→难复、嵌顿→急腹症3、临床表现Epigastric hernia根据白线疝的发生过程，可以将其分为无疝囊型和有疝囊型两种。大部分白线疝（高达75% ）可无症状，仅在腹部检查时发现腹部中线（白线）处有皮下包块，在腹内压增加时包块会向腹壁外突出明显，回纳后可在白线区触到有小洞（疝孔）存在而确诊。检查时让患者做小幅度的仰卧起坐动作，在白线上可看到突出体表的包块，用拇指和食指夹住肿块并向外牵拉常诱发疼痛，是白线疝的极具特征的体征。约25%白线疝患者伴有各种上消化道症状：包括上腹钝痛、烧灼痛、或痉挛性疼痛，有时放射到下腹部，背部或胸部；偶尔还伴有腹胀、消化不良、恶心和呕吐等。常于饱餐后站立时加重。典型疼痛为腹部用力时定位准确的上腹痛，这是由于白线疝内容物对腹壁或内脏牵拉引起的反射性幽门痉挛症状。由于本病的发病率低，疝出的包块小，以致常被漏诊或误诊为消化道疾病（如胆道疾病、溃疡病、慢性胰腺炎等），也常常误诊为腹部肿物（如脂肪瘤、皮脂腺瘤、皮下纤维瘤等），误诊率可达30%～54%。4、诊断Epigastric hernia依据典型的症状和体征一般可以确诊，肥胖患者、体征不明显或难复疝的患者还应该行腹部的影像学检查：超声、CT、MRI等项检查。超声检查不仅价格低廉、方便、重复性好，可作为白线疝的首选确诊检查。三维CT、MRI检查多用于疝缺损大小、部位的评估，也可直观显示疝容积和发现隐匿疝。▲体表超声可发现皮下可复性包块进而确诊上腹部疝5、预防Epigastric hernia白线疝往往是腹白线的先天性薄弱、进而缺损诱发，并不能完全预防，但避免或减少使腹内压增高的因素（如慢性咳嗽、前列腺增生、便秘等），控制体重（减肥），增强腹肌抗张力等行为一定程度上可降低白线疝的发病率。 此外，白线疝术后预防复发应避免进行以下活动：快走、快跑等较激烈的运动；频繁咳嗽、打喷嚏；大哭、大笑；剧烈呕吐。6、治疗Epigastric hernia修补手术是治愈此疝的唯一方法，任何药物或物理治疗都不能根治此病。白线疝发生嵌顿的概率很低，缺损小、且无症状的白线疝可不必治疗，予以定期临床观察（门诊随诊）。如包块逐步增大或者患者出现腹痛、腹部不适的则需及时手术。对于仅有腹膜外脂肪而无腹腔内脏器脱出的白线疝，可采用开放手术，先游离突出的腹膜外脂肪，对于缺损很小的患者可直接缝合缺损；缺损稍大的可以游离腹膜前间隙然后放置补片。对于缺损较大的白线疝，手术方法接近切口疝（Incisional hernia），也可以采用腹腔镜修补，但需要对突出的腹膜外脂肪做适当处理，使其在手术后可以改善腹壁外观和功能。▲腹白线疝的开放修补术式示意图 （引自南加州疝外科中心）▲腹白线疝的腹腔镜修补术式示意图（引自南加州疝外科中心） 手术治疗的效果总体很好，手术相关并发症发生率不到3.5%，个人强烈建议合并任何不适的腹白线疝病友尽早手术。手术治疗的好处主要有4点：（1）恢复腹壁外观、功能；（2）治愈疝相关不适症状，提升生活质量；（3）减少疝内容物嵌顿，进而发生缺血、坏死等严重并发症的风险；（4）有效抑制白线疝的再发（其他位置再发生）。 接受白线疝手术前，应先至正规医院的“疝与腹壁外科”专科门诊进行疝大小、位置及病因的评估。一经确诊和明确手术指征后，再入院行确定性手术。术后半年应在疝专科医生的指导下进行康复训练方可有效控制疝复发。参考文献Epigastric hernia丁春元，徐杰，陶然，方敦学. 白线疝的诊断和治疗(附24例报告)． 《 CNKI 》 ， 1999翟慎锋，孙爱东，刘纪宏. 白线疝的超声诊断及临床价值． 《 CNKI 》 ， 2001骆科美，梁跃，黄亨平. 腹白线疝的超声诊断． 《 CNKI;WanFang 》 ， 2012焦学信，刘古霁，秦净. 白线疝26例诊断和治疗的临床分析． 2002吴慧芳，胡承明. 白线疝二例误诊分析． 2007Muschaweck, U. Umbilical and epigastric hernia repair. Surgical Clinics, 83(5), 1207-1221. 2003Henriksen, N. A., Montgomery, A., Kaufmann, R., Berrevoet, F., East, B., Fischer, J., ... & Simons, M. P. Guidelines for treatment of umbilical and epigastric hernias from the European Hernia Society and Americas Hernia Society. Journal of British Surgery, 107(3), 171-190. 2020袁玉杰医生，写于中山一院518室二〇二一年三月十一日

白线疝是发生于腹壁中线(即白线)的腹外疝。白线疝在上腹部常见（脐与剑突之间），故又称为上腹部疝。脐下罕见，其原因为：（1）腹白线从剑突延伸至耻骨联合，白线在脐上薄而宽，而脐下窄而厚，甚至脐下两侧腹直肌融合，难以分清白线。（2）脐部致密的纤维环的影响，白线撕裂很难突破脐部。腹部白线是由两侧腹直肌前、后鞘合并后融合而成的,融合处两侧鞘纤维交错成网状,较大的网眼即成白线上的薄弱点而容易导致疝的发生，约20%患者有多处筋膜缺损存在, 即多发性白线疝。白线疝在人群中发病率约为0.5%～3.0%，男性较女性多见，男女发病率约3：1，以20～50岁年龄多见。病因婴幼儿白线疝少见，为先天性疾病。先天性白线疝的发生可能与腹壁白线融合不全有关，疝的发生部位与成人常见的白线疝发病部位相同。成人白线疝是一种后天性疾病,与前腹壁腱膜受到过分牵拉有关。当腹部膨胀时,白线须同时伸长和展宽,造成纤维撕裂或牵拉使纤维间隙增大从而形成白线疝，长期从事体力劳动、创伤、妊娠、肥胖、大量腹水等均可成为白线疝发生的诱因。当膈肌和上腹部发生不协调的、强有力的同时收缩,如剧烈咳嗽或屏气时,由于向上牵拉膈肌和向侧面牵拉腱状交叉产生的力量在剑突与脐之间的中点最大,故此处为白线疝最常见发生的部位。发病机制白线疝最先是腹膜外脂肪从此间隙中突出。因此,早期白线疝的内容物是脂肪组织,无疝囊。随着病情的发展,突出的腹膜外脂肪可把腹膜向外牵出形成疝囊,给内脏(主要是大网膜)创造了突出的条件，大网膜容易和疝囊发生粘连,成为难复性疝。随着病程的拖延，疝囊逐渐增大，疝出的内容物增多,小肠、胃等部分脏器也可进入疝囊，出现消化道症状，甚至嵌顿。临床表现根据白线疝的发生过程，可以将其分为无疝囊型和有疝囊型两种。大部分白线疝(高达75% )可无症状,仅在腹部检查时发现腹部中线（白线）处有皮下包块,在腹内压增加时包块会向腹壁外突出明显,回纳后可在白线区触到有小洞（疝孔）存在而确诊。检查时让患者做小幅度的仰卧起坐动作，在白线上可看到突出体表的包块，用拇指和食指夹住肿块并向外牵拉常诱发疼痛,是白线疝的一种具有特征的体征。约25%患者除具有上腹中线包块外同时伴有各种上消化道症状:包括上腹钝痛、烧灼痛、或痉挛性疼痛, 有时放射到下腹部,背部或胸部；偶尔还伴有腹胀、消化不良、恶心和呕吐等。常于饱餐后站立时加重。典型疼痛为在用力时上腹痛，这是由于白线疝内容物对腹壁或内脏牵拉引起的反射性幽门痉挛症状。由于本病的发病率低,疝出的包块小,以致常被漏诊或误诊为消化道疾病( 如胆道疾病、溃疡病、慢性胰腺炎等)，也常常误诊为腹部肿物（如脂肪瘤、皮脂腺瘤、皮下纤维瘤等），误诊率可达30%～54%。诊断依据典型的症状和体征一般可以确诊，肥胖患者、体征不明显或难复疝的患者还应该行腹部的影像学检查：超声、CT、等项检查。超声检查不仅价格低廉、方便、重复性好,可作为诊断白线疝的首选检查方法。三维CT、MRI检查,不仅可以准确测量疝缺损的大小,而且可以直观显示疝的影像,还能发现遗漏隐匿的疝或多发疝。治疗方法学龄前白线疝：和脐疝的治疗原则基本一致，5岁内一般不考虑手术。成人白线疝：小的白线疝也同脐疝的治疗原则基本一致，大的白线疝治疗同腹壁切口疝。但无论大小疝手术修补是永久性治愈白线疝的唯一手段。保守治疗：方法有疝带或疝托，起兜和暂时起缓解症状的作用，但没有治愈的可能，适用于合并其他严重疾病而暂时无法手术的患者。手术治疗：虽然白线疝很少发生嵌顿或绞窄，但仍有10％的患者发生难复现象，给患者带来不适，甚至有嵌顿、绞窄的危险，所以直径大于0.5 cm、有症状、较大的白线疝或难复、嵌顿、绞窄的白线疝患者都应行手术治疗。白线疝目前常用的术式有：1.开放无张力修补术:充分游离缺损周围腹直肌前后鞘,置入人工合成材料，使其边缘大于缺损周围至少2cm以上,充分展开固定。这种修补方法的优点：方法简单，缩短了手术时间, 住院时间较短，降低了术后并发症,复发率降至1%以下。尤其适用于缺损大及伴有多种慢性疾病的老龄患者。缺点：需要游离疝环周围大范围组织，术后易出现切口疼痛、积液，甚至继发感染等切口并发症。2.腹腔镜无张力修补术：应用腹腔镜技术，建立气腹后在远离缺损部位置入腔镜器械，分离后置入人工材料进行修补。这种修补方法的优点：切口选择在远离白线薄弱区域，对白线正常交叉腱膜结构干扰少，可有效减少各种切口相关并发症；在自然状态下固定补片，补片与腹壁完全匹配，实现了真正的无张力修补；可以发现隐匿的白线疝，避免了二次手术的可能；术后恢复快，伤口小。缺点：需要专业的腔镜设备，全麻下手术，手术花费较多。3.传统开放单纯修补：对于缺损不大的白线疝可行单纯间断横行对合缝合；对缺损较大的可行横行重叠修补法。此方法创伤较大,对局部血运破坏严重,有较大的张力,易导致修补失败,术后复发率达11%～20%左右。

概述经腹白线突出的疝称为白线疝，也名腹上疝。腹白线由两侧腹直肌鞘于腹正中线相互交织而成。脐上白线较宽，脐下白线狭而坚固。因此白线疝好发于脐上，多系腹白线发育欠佳或有孔隙所致。临床表现在脐上中线处出现肿块为主要临床表现。平卧腹直肌放松，疝块回纳后可扪及腹白线缺损即疝环。网膜或肠管疝出后可有隐痛和牵拉感。少数白线疝可发生嵌顿，疼痛较剧或半有恶心和呕吐。较小的白线疝实无疝囊，仅有腹膜外脂肪自白线薄弱或缺损处钻出，肿块较小需注意检查方可扪及。治疗较小又无症状的白线疝不需手术，余均应手术治疗。在白线疝处作腹正中切口，切开疝囊，回纳疝内容物，高位缝扎疝囊颈，缝闭疝环。如白线有多处缺损，可采用Berman手术，即在缝补腹横筋膜后于两侧腹直肌前鞘各作一相等的垂直切口，将两侧前鞘的内叶重叠缝合以修补薄弱或有缺损的白线。

疝气的出现主要有两个原因，一是腹壁强度的减弱，意思是肚皮越来越薄弱，挡不住咳嗽或屏气时从肚子里往外顶的力气，当然临床常见的是肚皮局部有一个地方明显薄弱；二是腹内压的增高，意思是因为各种原因往肚皮外顶的力气异常增大。腹壁强度减弱的常见原因是人们的肚皮先天性就有几个地方比较薄弱，比如腹股沟、肚脐、腹白线、半月线、腰眼等等好多地方；另一个原因是由于各种原因营养不好肚皮变薄；第三个原因是因治疗疾病需要肚皮开过刀，开刀后又由于咳嗽、营养不良或感染等原因没有长好，也会出现疝气。腹内压增高的常见原因是慢性咳嗽、慢性便秘或排尿困难，少数人因肝硬化继发大量腹水，或练习举重用力不当，同样可以产生疝气。上面提到的这些问题，多数是年龄越大就越多见，因此疝气总是以老年人多见。知道了产生疝气的常见原因，我们就可以针对性采取措施，尽量预防产生疝气了。适当锻炼强健腹肌，及时治疗咳嗽、便秘和排尿困难，多数情况下可以避免疝气产生。若各位朋友尚有疑问，可以到东方医院疝与腹壁专科门诊咨询。

腹股沟疝、股疝等疝气如果不及时处理，疝块会逐渐增大，腹壁缺损逐渐加大，周围强度逐渐降低，最终影响工作和生活；而且斜疝和股疝可能发生嵌顿或绞窄（就是肠坏死），小病变大病，轻病变重病，慢病变急病，威胁病人的生命。同样，切口疝若不及时手术，缺损将逐渐扩大，修补难度大幅增加。因此，各类腹壁疝均需要尽早手术。另外，时间越长，局部粘连越重，手术难度越大，手术时间越长；缺损越大，修补范围越大，术后痛苦不适越大，术后复发比例也越大；再者，对急性嵌顿尤其绞窄的病人，急诊手术常因局部污染不能行疝修补尤其网片修补，传统做法仅仅行疝囊高位结扎，需要以后二期手术修补，就算当时同时修补，也极易感染和复发，延误治疗有时代价太大。俗话说，小洞不补，大洞吃苦。生活中补衣服是这样，补车胎是这样，补疝气也是这个理。