败血症

案例回顾   83岁的李爷爷（化名）最近总说“没力气”，吃饭也没胃口，家人以为只是年纪大了身体虚弱。然而几天后，他开始胡言乱语、反应迟钝，家人这才意识到问题严重，紧急送医。检查发现，张爷爷的感染指标（如PCT、白细胞）显著升高，血压下降，肾区叩痛明显，最终血培养确诊为大肠埃希菌脓毒症。令人后怕的是，李爷爷始终没有高烧、寒战等典型感染症状，这场“静悄悄”的感染差点夺走他的生命。一、什么是“静悄悄的老年脓毒症”   脓毒症（Sepsis）是机体对感染反应失调引发的器官功能障碍，死亡率高达30%-50%。而在老年人中，脓毒症常表现为“静默型”——症状隐匿、进展迅速、极易漏诊。老年人脓毒症的“静默”特征：1、不发热或仅低热：因免疫衰老，体温调节功能下降，感染时可能无发热。2、无典型感染部位症状：如肺炎可能仅表现为乏力，尿路感染可能无尿频尿急。3、以“非特异性症状”为主：如食欲减退、意识模糊、淡漠、跌倒，常被误认为“衰老”或“痴呆”。二、为何老年人脓毒症如此隐蔽？ 免疫衰老（Immunosenescence）：  T细胞功能衰退、炎症反应减弱，导致感染时“报警信号”失灵。例如：年轻人感染时白细胞可能飙升至15×10⁹/L，而老年人可能仅轻度升高或正常。 多重慢性疾病掩盖症状：   老年人常合并糖尿病、心衰、慢阻肺等，感染症状易与基础病混淆。案例中的李爷爷有多年高血压，家属误将“乏力、意识模糊”归因于脑血管问题。 疼痛感知钝化： 老年人神经功能退化，对疼痛（如肾区叩痛、胸痛）不敏感，导致感染部位难以定位。 药物干扰： 长期服用激素、免疫抑制剂或退热药（如布洛芬），可能掩盖发热和炎症反应。三、老年脓毒症的“危险信号”：家属和医生需警惕！以下表现可能是脓毒症的早期征兆：精神异常：突然嗜睡、胡言乱语、反应迟钝（感染性脑病）。循环不稳定：血压下降（收缩压<90mmHg）、心率加快（>100次/分）。隐匿性感染指标：PCT（降钙素原）显著升高、乳酸水平升高（>2mmol/L）。尿路感染的沉默表现：虽无尿痛，但尿常规提示白细胞升高，可能提示上行性感染（如本例中的大肠埃希菌败血症）。四、老年脓毒症：诊断和治疗的双重挑战1、诊断困境需依赖多维度评估：结合感染指标（PCT、CRP）、影像学（如肺部CT、泌尿系超声）和病原学检查（血培养、尿培养）。警惕尿路感染：老年人泌尿系感染是脓毒症常见来源，尤其女性（尿道短）和男性（前列腺增生易致尿潴留）。2、治疗关键黄金1小时：确诊后1小时内启动广谱抗生素（如覆盖革兰阴性菌的β-内酰胺类）。个体化用药：需根据肝肾功能调整剂量，避免药物毒性。支持治疗：早期液体复苏、维持血压，必要时转入ICU。总结：早发现、早干预，打破“静默”危机老年脓毒症犹如一场“无声的火灾”，症状隐匿却破坏力极强。家属和医生需提高警惕，对老年人的“非特异性症状”保持敏感，及时就医排查感染。通过科学预防、精准诊断和规范治疗，我们完全有能力为老年群体守住生命防线。注意：当老人突然“变懒、变呆、变虚弱”时，感染的警钟可能已经敲响！感染疾病科简介   感染疾病科，是一个集医疗、教学、科研于一体的临床医学专科。是重庆市重点临床医学专科，内科学（传染病）博士学位授予学科。现拥有医护人员共23人，其中高级职称4人，中级职称5人，初级职称14人，博士生导师1人，医疗系列具有博士学位2人，硕士学位7人。科室设置病床38张，设有人工肝治疗室一间。诊疗范围各种肝病：乙肝临床治愈、病毒性肝炎、药物性肝损伤、不明原因肝炎、肝衰竭、肝硬化、黄疸待查等；感染性疾病：发热待查、脓毒症、肺炎、结核、艾滋病、泌尿道感染、感染性腹泻、流行性感冒及各种媒介传染病等。特色诊疗项目：人工肝治疗肝衰竭、腹水浓缩回输、肝组织活检、肝脏纤维弹性检测等艾滋病门诊：每周二、周五上午感染疾病（肝炎）门诊：每周一到周六全天，周日上午乙肝临床治愈专病门诊：每周二扫码关注重医附三院感染疾病科为您的健康保驾护航！

近日，台湾媒体报道称大S（徐熙媛）最终死因是败血症，引发了公众对这一疾病的关注。事实上，在现代医学中，“败血症”这一术语已被淘汰，取而代之的是脓毒症（Sepsis）这一更科学、规范的概念。那么，如何区分菌血症（Bacteremia）、败血症（Septicemia，已淘汰）和脓毒症（Sepsis）？让我们用通俗易懂的方式来科普一下。1.菌血症（Bacteremia）🔹什么是菌血症？菌血症是指血液培养检测到细菌，但不一定导致严重的临床症状。简单来说，血液里有细菌，但人体可能没有明显的不适，或者症状较轻。🔹典型情况一过性菌血症：如拔牙、胃肠镜检查，甚至剧烈咳嗽时，少量细菌进入血液，但很快被免疫系统清除，不会引起严重后果。持续性或间歇性菌血症：如感染性心内膜炎、严重尿路感染、静脉导管感染等，血流中的细菌可能持续存在，需要抗生素治疗。🔹关键点仅代表血液中存在细菌，不一定导致严重疾病。血培养阳性，但可能无明显症状。如果机体免疫系统强，菌血症可能自行清除。2.败血症（Septicemia，已淘汰）🔹败血症曾经的定义过去，医学界认为当细菌进入血液，并引发全身症状时，就称为败血症（Septicemia）。但这个概念模糊，不能准确反映疾病的严重程度。因此，国际医学界已经不再使用“败血症”这一术语，而是改用脓毒症（Sepsis）。🔹为什么淘汰这个词？“败血症”听起来像是“血液被感染坏掉了”，但实际上，真正导致严重后果的不是细菌本身，而是机体对感染的过度反应。现代医学强调，疾病的严重程度取决于感染是否导致器官功能障碍，因此“脓毒症”更能准确描述病情。🔹关键点败血症≠血液感染，应使用“脓毒症”来描述危及生命的感染状态。现代医学已淘汰该术语，公众应逐步接受新的科学概念。3.脓毒症（Sepsis）🔹什么是脓毒症？脓毒症是指机体对感染的失控性免疫反应，导致器官功能损害，是危及生命的急重症。🔹典型情况任何严重感染（肺炎、腹腔感染、尿路感染、皮肤感染等）都可能引发脓毒症。免疫系统失控，导致低血压、呼吸急促、意识改变、肾功能衰竭等器官损害。即使血培养阴性，也可能发生脓毒症，因为细菌并不一定要进入血液，局部感染的毒素和炎症反应也能触发全身反应。🔹典型症状体温异常（>38℃或<36℃）心率加快（>90次/分）呼吸急促（>22次/分）血压下降（收缩压<100mmHg）器官功能障碍（如尿量减少、意识模糊、皮肤发冷等）🔹关键点脓毒症是感染导致的全身炎症失控+器官功能障碍。不一定要有血液感染，局部感染也可能引发脓毒症。严重时可进展为感染性休克（SepticShock），死亡率极高。🔴为什么“败血症”这个词仍然被误用？虽然医学界已经淘汰“败血症”一词，但大众和一些媒体仍然习惯性使用它，因为：历史惯性：早期医学书籍和新闻报道长期使用“败血症”一词，导致大众对其熟悉。科普缺乏：许多医生在向患者解释病情时，仍然沿用“败血症”，避免过多解释。误解脓毒症：公众普遍认为“脓毒症”仅仅是“感染变严重”，但它实际上是一种复杂的免疫失调状态。✅正确的表达方式错误：她因败血症去世了。正确：她因脓毒症（Sepsis）去世了。🔬预防脓毒症：如何降低风险？控制感染：积极治疗肺炎、尿路感染、伤口感染等常见感染性疾病。注意免疫力：老年人、糖尿病患者、癌症患者、免疫功能低下者风险更高，应定期检查。及时就医：出现高热、意识模糊、低血压等症状时，应立即就医，防止感染恶化为脓毒症。手卫生与疫苗：保持手卫生，接种肺炎疫苗、流感疫苗，降低感染风险。📌结语在现代医学中，败血症（Septicemia）已被淘汰，脓毒症（Sepsis）才是科学准确的术语。菌血症只是血液中有细菌，而脓毒症则是机体对感染的失控性免疫反应，可能导致器官衰竭甚至死亡。希望这篇科普能帮助大家更好地理解这些医学术语，提高对脓毒症的警惕和认识。

脓毒血症是机体对感染的反应失调而导致的器官功能障碍。当机体受到细菌、病毒、真菌等病原体感染时，免疫系统会被激活以清除病原体，但在这个过程中，免疫反应可能会失控，引发全身性的炎症反应，进而导致多器官功能受损。脓毒血症发生率全球范围：据全球流行病学调查数据显示，脓毒血症的发病率高达3/1000，且每年以1.5%的速度增长，全球每年约有1800万人罹患脓毒血症。脓毒症相关性脑病（sepsis-associatedencephalopathy，SAE）的发生率为9%-71%，并发肝、肾或多器官功能障碍的患者发生率更高。其危害主要有以下几方面：对神经系统的影响急性症状明显：患者会出现意识水平改变，轻者如注意力和警觉性降低、焦虑、谵妄，严重者可致昏睡、昏迷等。还可能出现癫痫发作、运动障碍，包括肌束震颤、惊厥、肌痉挛、共济失调等，这些症状会严重影响患者的日常生活和自理能力。长期认知障碍：即使患者在急性期存活下来，仍可能遗留长期的认知功能障碍，如记忆力、注意力、言语流畅性和执行功能障碍等，对幸存者的生活质量影响较大。对于儿童患者，可能出现语言、智商、情感、适应能力等神经发育和行为障碍，特别是语言和智力发育延迟。会显著增加患者的短期死亡率和远期致残率，使患者的预后变差。约1/3的败血症患者在起病后6个月内死亡，1/3的患者日常生活无法自理。治疗脓毒血症脑病的难点发病机制复杂目前对脓毒症脑病的发病机制尚未完全明确，涉及多种因素和细胞信号通路的异常如巨噬细胞极化失调和小胶质细胞活化白细胞-脑血管内皮细胞粘附P2X7信号通路、脑内信号系统的激活星形胶质细胞功能障碍、脑缺血线粒体功能障碍、神经递质功能障碍、脑肠轴紊乱等。这使得难以针对特定靶点进行精准治疗，增加了治疗的难度。小胶质细胞被激活后会释放大量的炎症介质，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素-6（IL-6）等。这些炎症介质会进一步招募外周免疫细胞进入脑组织，加剧炎症反应，导致脑组织的炎症损伤，引发脓毒血症脑病的一系列症状，如意识障碍、认知功能下降炎症反应过程中产生的大量氧自由基，可直接攻击小胶质细胞的线粒体，造成线粒体膜脂质过氧化、蛋白质氧化损伤和DNA损伤，破坏线粒体的结构和功能完整性，线粒体功能障碍会影响细胞的能量代谢和信号转导，使小胶质细胞更容易被激活，并且可能影响其对炎症反应的调节能力受损的线粒体不能及时被清除，会持续产生ROS，引发氧化应激反应，进一步损伤线粒体和细胞内的其他结构，如导致线粒体膜通透性增加、线粒体DNA损伤、内质网应激等，这些因素综合作用可促使神经细胞凋亡或功能障碍，进而引发脑病。什么是线粒体自噬？线粒体是一种重要的细胞器，是所有真核细胞的细胞能量中心，是细胞进行有氧呼吸并利用氧化磷酸化产生ATP的地方。当线粒体受到营养缺乏、缺氧、DNA损伤、炎症和线粒体解偶联剂等应激刺激时，受损的线粒体会导致活性氧（ROS）或凋亡因子的释放，发生细胞损伤或细胞凋亡。在这种情况下，线粒体可以以选择性自噬的形式被清除，这一过程称为线粒体自噬。线粒体自噬相关作用机制目前研究中发现的机制通常可分为两类：泛素（Ub）依赖性通路和Ub非依赖性通路。BNIP3/Nix通路所介导的线粒体自噬属于Ub非依赖性通路。BCL2相互作用蛋白3（BNIP3受体）是一种缺氧诱导的线粒体分子接头蛋白，可以直接与线粒体相互作用并靶向子实体。在缺氧刺激下，BNIP3上调同时锚定在线粒体外膜上。Nip3样蛋白X（Nix）又称作BCL2相互作用蛋白3样受体（BNIP3L）也是一种线粒体接头蛋白，同时与BNIP3具有53%-56%的同源性，并在红细胞成熟过程中的线粒体清除起到关键的作用。当敲除BNIP3时，导致NIX表达上调，同时能够显著抑制线粒体自噬，从而加重细胞凋亡和肾损伤。目前认为缺氧刺激是主要调控BNIP3/Nix通路的条件，除了缺氧以外，同时还可能有其他激活NIX转录的关键因素，如DNA甲基化、miRNA调控等脓毒血症状态下，小胶质细胞的线粒体自噬过程可能受到干扰。炎症信号通路的激活可能抑制线粒体自噬相关基因的表达，如FUNDC1、PINK1、Parkin等，导致线粒体自噬体的形成减少，受损线粒体无法及时被清除，积累的受损线粒体可进一步引发线粒体功能障碍。BNIP3是一种重要的线粒体自噬调节蛋白，正常情况下可与LC3蛋白相互作用，介导受损线粒体被自噬体识别和包裹，促进线粒体自噬的发生。在脓毒血症状态下，敲除BNIP3基因会破坏这一过程，导致线粒体自噬无法正常启动或进行，而过表达BNIP3则可增强线粒体自噬的效率。对炎症反应的调节：BNIP3通过调节线粒体自噬影响细胞内活性氧的产生，进而调节炎症小体的激活和炎症因子的释放。敲除BNIP3基因使受损线粒体积累，释放更多的活性氧，激活炎症小体，促进炎症因子的分泌；而过表达BNIP3可减少活性氧的产生，抑制炎症小体的激活，从而减轻炎症反应。对细胞凋亡的影响：线粒体自噬与细胞凋亡密切相关。敲除BNIP3基因导致线粒体自噬失调，受损线粒体释放的细胞色素C等凋亡因子增多，激活凋亡通路，增加细胞凋亡；过表达BNIP3则可通过维持线粒体自噬的正常功能，减少凋亡因子的释放，抑制细胞凋亡，提高细胞在脓毒血症中的存活率。一些自噬相关蛋白如LC3、Beclin1、BNIP3等在调节线粒体自噬过程中起着关键作用。在脓毒血症脑病中，这些蛋白的表达水平或功能可能发生改变。如在某些情况下，BNIP3可能因炎症信号通路的异常激活而过度表达，导致线粒体自噬的过度启动BNIP3是一种线粒体外膜蛋白，属于bcl-2家族bh3-only成员，能够与自噬相关蛋白LC3相互作用，这种相互作用对于将线粒体靶向到自噬体中至关重要。当细胞处于应激状态，如低氧、营养缺乏或氧化应激时，BNIP3的表达上调，其与LC3的结合增强，促进线粒体自噬的发生。磷酸化修饰的影响：适度低氧下BNIP3的S60和T66位点被磷酸化激活，可增强BNIP3诱导自噬/线粒体自噬的能力，有利于细胞在该低氧条件下的存活；而严重低氧下这两个位点发生去磷酸化，或者不能被磷酸化，进而引起泛素酶连接酶E3的识别与泛素的积累，导致BNIP3被泛素化降解，自噬与线粒体自噬受阻。在阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病中，线粒体功能障碍和自噬失调是重要的病理特征。研究发现，BNIP3的表达和功能异常可能与这些疾病的发生发展密切相关。例如，在阿尔茨海默病患者的脑组织中，BNIP3的表达水平降低，导致线粒体自噬受损，受损线粒体积累，进而引发神经元的氧化应激和凋亡。动物模型：利用基因编辑技术如CRISPR-Cas9构建BNIP3基因敲除或过表达的小鼠模型，然后诱导脓毒血症模型，研究BNIP3介导的线粒体自噬在脓毒血症模型中，BNIP3基因敲除小鼠的线粒体自噬受到抑制，炎症反应加剧，器官功能损伤更为严重。检测技术：常用的检测技术包括免疫印迹法、免疫荧光法、共聚焦显微镜观察、线粒体自噬报告基因系统等。例如，使用mitoQC报告基因或mtKeima报告基因来监测细胞的线粒体自噬水平，通过检测LC3-II和p62的表达变化来评估自噬通量等。

查看原文，了解更多信息，关注公众号脓毒症是一种由细菌、真菌、病毒及寄生虫等造成的感染而引起全身炎症反应综合症。当病原体进入身体，激活机体的炎症反应细胞，引起局部或全身炎症反应。如果炎症反应加剧并造成免疫功能深度抑制，则导致脓毒症；在脓毒症状态下，免疫抑制引发的严重感染将进一步加剧全身炎症反应，可发展为严重脓毒症和脓毒性休克，导致器官功能不全及循环障碍，危及生命。因此脓毒症属于急危重症，一旦发现后应立即就医，采取对症处理，以免延误治疗时机。

作者：徐怡1、王晓燕1、王雪燕1、漆洪波2单位：重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院），重庆医科大学附属第一医院孕产妇脓毒症是指妊娠、分娩、产褥期或流产后因感染引起的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克是在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管升压药来维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg以及血清乳酸浓度>2mmol/L。脓毒症和脓毒性休克属于医疗紧急情况，是孕产妇死亡的重要和可预防的原因。本次美国母胎医学会总结了有关孕产妇脓毒症的相关研究信息，并结合2021年SSC（拯救脓毒症运动:脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南），旨在为妊娠期和产后脓毒症的管理提供最新指导。孕产妇脓毒症的概述在非妊娠人群中，脓毒症相关序贯器官衰竭（SOFA）评分较基线上升≥２分可诊断为脓毒症（表1）。但由于妊娠和产后的正常生理变化（如血容量增加、心输出量增加、外周血管扩张等）以及分娩时的影响（麻醉、产后出血等），使得脓毒症的现有定义无法解释正常妊娠的生理变化，因此使用非妊娠标准时可能会发生脓毒症的过度诊断或诊断不足：一方面：孕期和产后生命体征参数正常范围与异常范围重叠，并且缺乏关于在此期间用于筛查和诊断脓毒症的标准的研究，可能导致假阳性诊断；另一方面：产科医生习惯了正常妊娠时出心率增快或白细胞增多，可能对脓毒症的症状反应不足。因此建议临床医生对妊娠或产后患者在疑似或确诊感染过程中出现无法解释的终末器官损伤，无论是否存在发热，考虑诊断脓毒症（推荐1，推荐等级：1C）。表1.序贯器官衰竭评分（SOFA）孕产妇脓毒症的识别早期发现妊娠期和产后脓毒症是降低严重并发症和死亡率的关键。指南建议将妊娠期脓毒症和脓毒性休克视为医疗紧急情况，并立即开始治疗和复苏（推荐2，推荐等级：最佳实践）。实现早期发现的第一步是对患者进行教育，让她们了解孕产妇脓毒症的紧急警告信号，并在怀孕早期与患者建立信任，使她们能够没有担忧地向医生进行反馈。同时建议医院和卫生系统使用带有脓毒症筛查工具和指标的妊娠脓毒症质量改善程序（推荐3，推荐等级：1B）。目前已有多种妊娠专用的早期预警工具如改良产科预警评分系统（ModifiedObstetricEarlyWarningScoringSystems，MOEWS）、产科改良SOFA（omSOFA）评分，但均具有局限性，因此建议机构制定自己的程序和方案来识别孕产妇脓毒症，避免单独使用单一筛查工具（推荐4，推荐等级：1B）。孕产妇脓毒症的处理1．初步处理 如果病史或体格检查支持可能存在脓毒症不伴休克，建议3小时内进行评估，包括：病史、临床检查、感染性和非感染性原因的检测，以及对类似脓毒症的病症（例如糖尿病酮症酸中毒、肾上腺危象、胰腺炎、过敏反应、心肌病）的立即治疗；如果病史和体格检查支持脓毒症伴休克，建议在1小时内进行评估，实验室检查包括：全血细胞计数、培养(血、痰、尿等)、血清乳酸水平、肝肾功、凝血功能、动脉血气和外周血涂片等。建议对可能患有脓毒症的孕产妇进行检测，以评估感染性和非感染性原因导致危及生命的器官功能障碍（推荐5，推荐等级：最佳实践）；只要抗生素的使用没有实质性的延误，在开始抗菌治疗前，要对怀疑或确诊为脓毒症的孕妇或产后患者进行感染原因评估，包括适当的微生物培养（推荐6，推荐等级：最佳实践）。同时建议对疑似或确诊脓毒症的孕妇或产后患者进行血清乳酸水平检测（推荐7，推荐等级：1B）。需要特别提出的是产科医生在解读乳酸结果时需要慎重，因为乳酸＞2mmol/L提示可能存在脓毒症，但产时乳酸＞2mmol/L是常见的，一些健康孕产妇在分娩后期乳酸可能＞4mmol/L。如果仅仅是在分娩时乳酸升高，要保持密切监测，考虑补充液体以降低乳酸水平，复查乳酸。2.抗菌治疗  2.1抗菌药物的启动 早期给予适当抗菌药物是降低脓毒症患者死亡率的关键干预措施。在与脓毒症有关的孕产妇死亡研究中发现即使在确诊后，73%的患者开始使用的抗生素覆盖范围不足。因此建议对于脓毒性休克或极有可能发生脓毒症的孕产妇，建议最好在发现后1小时内进行经验性广谱抗菌药物治疗（推荐8，推荐等级：1C）。由于目前的研究结果显示降钙素原引导的方案在孕妇或产后患者抗生素启动中没有作用，与单独使用临床评估相比，不推荐联合PCT评估抗菌药物的启动时机。   2.2抗菌药物的选择 由于导致孕产妇脓毒症的感染通常是多种微生物感染，因此最初的抗菌药物选择应涵盖厌氧和需氧革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌；对于感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的脓毒症或脓毒性休克孕产妇，使用具有能有效覆盖MRSA的广谱药物；如果有MDR高风险，建议使用2种不同类型的抗菌药物对革兰氏阴性菌进行覆盖。   2.3抗菌药物的调整 对患有不同感染（例如尿路感染和菌血症）的非产科患者进行的较短疗程与较长疗程的随机试验表明：较短疗程与较长疗程一样有效，且不良反应较少。最新的SSC指南建议每天评估抗菌药物的降级，一旦确定了病原体或临床有所改善，就应缩小并集中广谱抗生素的覆盖范围。2.4感染源的控制 建议在诊断出妊娠期脓毒症后，建议快速识别或排除感染源，并在有需要时进行紧急感染源控制（推荐9，推荐等级：最佳实践）。例如去除残留的妊娠组织或引流脓肿；如果怀疑感染源来自血管内通路装置，建议在建立替代通路后立即移除该装置；原则上应采用最有效且生理紊乱可能性最小的干预措施（例如，经皮引流优于更广泛的手术），但如果是坏死性软组织感染，需要进行广泛的清创，包括在怀疑或确诊子宫肌层感染或坏死的情况下进行子宫切除术。 3.液体复苏 如果出现低血压或灌注不足，液体复苏应作为初始干预的一部分。建议在脓毒症并发低血压或疑似器官灌注不足时，最初3小时内静脉给予1–2L晶体溶液（推荐10，推荐等级：1C）。由于胶体液导致肾损伤、凝血机制异常等，且价格较高，羟乙基淀粉和明胶与急性肾损伤和死亡率增加有关，因此推荐使用晶体溶液作为一线液体，用于孕妇和产后脓毒症或脓毒性性休克患者的复苏（推荐11，推荐等级：1B）；建议不要使用羟乙基淀粉或明胶进行复苏（推荐12，推荐等级：1A）。同时建议在动态前负荷测量的指导下，对患者对液体复苏的反应进行持续、详细的评估（推荐13，推荐等级：1B），如被动抬腿试验、脉压变化等等。4.血管活性药物 对于没有液体反应或不适合进一步液体复苏的低血压患者(如肺水肿患者)，需要使用血管升压药和正性肌力药物来增加血压和心脏收缩力。推荐将去甲肾上腺素作为妊娠期和产后脓毒性休克的一线血管升压药（推荐14，推荐等级：1C）。血管活性药物管理流程见图2，特别强调对于脓毒性休克患者，建议在外周静脉通路建立后立即使用血管活性药物，而不是在中心静脉通路开通后才使用。图1.血管活性药物的管理5.补充治疗 全身性的糖皮质激素可加速休克的缓解，建议对持续需要血管升压治疗的孕妇或产后脓毒性休克患者使用静脉使用糖皮质激素（推荐15，推荐等级：2B）。持续需要血管升压治疗指去甲肾上腺素或肾上腺素≥0.25mg·kg-1·min-1至少4h，糖皮质激素的典型方案是氢化可的松200mg/d（50mgq6h）。由于脓毒症和脓毒症休克发生静脉血栓栓塞的风险增加，建议在妊娠和产后脓毒症休克患者中使用药物性VTE预防（推荐16，推荐等级：1B），推荐使用低分子肝素。建议合并脓毒症的危重妊娠患者在血糖水平＞180mg/dL（10mmol/L）时开始胰岛素治疗（推荐17，推荐等级：2C），目标血糖值为8~10mmol/L。目前不推荐的治疗有:多粘菌素B血液灌流或血液透析等其他血液净化技术、静注免疫球蛋白、静注维生素C、碳酸氢钠治疗乳酸血症。6.终止妊娠 首先需要明确的是，除了羊膜腔感染外，脓毒症本身并不是终止妊娠的直接指征。治疗主要目标应该是对孕妇有益的血流动力学支持治疗和适当的感染源控制的抗菌治疗。在大多数情况下，复苏改善孕妇血流动力学可以改善子宫胎盘灌注和胎儿状况。但是，如果怀疑或确认脓毒症来源于子宫，无论胎龄如何，建议及时分娩或排出子宫内容物以实现感染源控制（推荐18，推荐等级：1C）。

脓毒症目前被认为是机体对感染的反应失调从而导致器官功能障碍的炎症性疾病。目前可用于脓毒症早期诊断的资源有限。序贯器官衰竭评估（SOFA）评分虽然可以帮助诊断脓毒症，识别高死亡风险的患者，但它不是针对脓毒症的特定工具。针对脓毒症的治疗策略也有限，主要为支持性而非治愈性治疗，以抗感染、维持器官灌注和血流动力学稳定，以及器官功能支持为主。因此，生物标志物的运用可能在脓毒症的诊断、治疗和预后评估中发挥重要作用。近年来不断有新的脓毒症生物标志物被发现，迄今已确定的生物标志物超过250种。本文结合研究进展，汇总了对有助于脓毒症早期诊断或对疾病严重程度及预后评估有潜在价值的标志物。一、急性期蛋白➢C反应蛋白C反应蛋白（CRP）是由IL-6和IL-1β等炎性细胞因子诱导，经肝脏产生的一种五聚体蛋白，正常健康人群体内含量很低，在炎症刺激或急性感染时，4-6h开始逐渐升高，24-48h可升高到基线的数十倍。CRP是脓毒症早期诊断生物标志物之一，其敏感度高、但缺乏特异性。总体而言，CRP具有鉴别脓毒症和非脓毒症患者的能力，但诊断效力中等；当与降钙素原（PCT）联合预测时可明显提高脓毒症的诊断效能。➢PCTPCT是一种由甲状腺C细胞产生的降钙素前体激素。正常健康人群中，PCT含量极低，当病毒感染或轻度细菌感染，PCT值正常或轻度增加。当机体遭受严重感染或演变为脓毒症时，2-4h开始升高，24h达到高峰，可超过基线的数百甚至数千倍。PCT对脓毒症早期诊断具有一定作用。有研究表明，患者CRP＞59.25mg/L（敏感度为74.4%，特异度为65.4%）或PCT＞2.44ng/mL（敏感度为77.1%，特异度为68.4%）时可被诊断为革兰阴性细菌性脓毒症，而小于前述数值可被诊断为革兰阳性细菌性脓毒症。此外，PCT可指导抗生素治疗。已有算法建议，当PCT水平＜0.5ng/mL以下或从峰值下降80%时，应停用抗生素。但如果PCT水平仍然升高（＞0.5ng/mL），建议继续抗生素疗程或改变治疗方案。这些算法在临床试验中成功使用，并证明可减少抗生素的总体使用，从而改善抗生素管理情况。但还需要进一步的研究来确保这些方法可以在更大规模和临床实践中应用。➢胰石蛋白胰石蛋白（PSP）是一种由胰腺腺泡细胞分泌的急性期反应蛋白。PSP的变化与脓毒症的病程密切相关，为脓毒症早期诊断和及时治疗提供了依据。有研究通过分析患者伤后14d内血清中胰石蛋白水平，观察到在脓毒症临床诊断前72h内，血清胰石蛋白水平较基线水平升高3倍；而在脓毒症休克临床诊断前48h内，胰石蛋白水平较基线水平升高超过10倍。且床旁即时检测PSP方便快捷，在为早期识别脓毒症上具有良好应用潜能，但仍需大样本量研究进一步验证其价值。二、炎症细胞因子➢白细胞介素6白细胞介素6（IL-6）可由免疫细胞（单核细胞和巨噬细胞）以及非免疫细胞（Fb和内皮细胞）等多种细胞分泌。在正常生理情况下，血清IL-6质量浓度为1-25pg/mL，而在脓毒症中血清IL-6质量浓度可＞1ng/mL。IL-6作为早期炎症因子，能够促进T/B淋巴细胞的增殖和分化，以及急性期反应蛋白的合成和分泌，在炎症反应的2h内即可达到峰值，且IL-6对感染的反应时间比CRP和PCT更短，是目前国内公认的早期脓毒症检测生物标志物之一。最近的研究结果显示，IL-6是脓毒症诊断的独立预测因子，其诊断脓毒症时敏感度为68%，特异度为83%，受试者操作特征（ROC）曲线下面积为0.764。➢高迁移率族蛋白B1高迁移率族蛋白B1（HMGB1）是存在于真核细胞核中的非组蛋白。HMGB1在脓毒症患者晚期出现高峰往往与不良结局有关，若患者同时合并有慢性炎症性疾病可导致更高的病死率。HMGB1可作为脓毒症患者诊断及预后评估的潜在生物标志物，并且能预测患者的住ICU时间。最近的研究显示，HMGB1以1.73ng/mL为最佳临界值时，诊断脓毒症的敏感度为100%，特异度为90.0%，ROC曲线下面积为0.996；而HMGB1以15.27ng/mL为临界值时，对脓毒症患者住ICU时间超过5d的预测敏感度为100%，特异度为83.33%，ROC曲线下面积为0.958。三、免疫抑制阶段的生物标志物➢淋巴细胞外周血淋巴细胞减少是脓毒症患者免疫抑制的主要特征之一，与脓毒症患者的病死率密切相关。近期研究显示其对脓毒症的诊断具有较好的敏感度（85.4%），对肺源性脓毒症的诊断敏感度（90.5%）更高，诊断的最佳临界值为0.84，但诊断肺源性脓毒症的特异度（61.4%）较差。因此，淋巴细胞计数需要与其他生物标志物结合使用以提高其诊断脓毒症的特异度。➢程序性死亡受体-1程序性死亡受体-1（PD-1）是活化的B/T淋巴细胞表达的细胞表面受体。PD-1存在2种已知配体，即PD-L1和PD-L2，二者均通过竞争与PD-1结合，PD-L1是PD-1主要的结合配体。PD-L1/PD-1在脓毒症免疫抑制中发挥重要作用，被认为是脓毒症发生发展过程中潜在免疫检查靶点。此前研究表明，严重脓毒症和脓毒性休克患者表现出PD-1更高的表达。近期一项前瞻性观察中，纳入114例患者进行分析，四种信号分子（PD-1、CD28、PD-L1和CD86）的NK细胞表达程度与SOFA评分直接相关。在脓毒症等高抗原负荷的环境下，PD-1/PD-L1的异常上调会引起固有和适应性免疫系统紊乱，造成多器官功能衰竭甚至死亡。PD-1作为一种新的预后生物标志物的能力可能进一步增强脓毒症患者SOFA评分的预测能力。四、血管内皮细胞及凝血相关生物标志物➢肾上腺髓质素肾上腺髓质素（ADM）主要由血管平滑肌细胞和内皮细胞产生，能够降低内皮的通透性，调节血管活性。近年来研究发现，由45-92个氨基酸组成的肾上腺髓质素前体中区片段（MR-proADM）有更长的半衰期，可间接反映ADM水平，且检测方便，已被作为脓毒症和脓毒性休克的生物标志物。一项纳入了215例患者（109例脓毒症患者，106例脓毒性休克患者）的研究中，ADM四分位数与器官衰竭的数量以及SOFA评分、心血管、肾脏、凝血和肝脏功能损伤相关。ADM水平也预测了30天病死率，与SOFA评分相似（AUC0.827对0.830）。可见，ADM可以作为脓毒症诊断及预测脓毒症患者的严重程度、器官衰竭和30天病死率的一种标志物。➢内皮细胞特异性分子-1内皮细胞特异性分子-1（ESM-1）是一种由内皮细胞释放的可溶性蛋白聚糖，在脓毒症患者中受血管内皮生长因子和促炎性细胞因子的调控。一项研究表明，ESM-1预测脓毒症患者病死率的临界值为6.28ng/mL（敏感度为75.9%，特异度为61.3%），血清ESM-1水平每增加1ng/mL导致患者死亡风险升高11.1%。➢纤溶酶原激活物抑制剂-1纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）可反映患者凝血纤维蛋白溶解是否异常，PAI-1作为凝血相关生物标志物已在脓毒症中被广泛研究。有报道显示，PAI-1可预测脓毒症患者28d病死率，临界值为83ng/mL；当患者PAI-1水平＞83ng/mL时可能会发展为伴有MODS的弥散性血管内凝血。五、细胞膜受体及可溶性受体➢可溶性CD14亚型CD14是一种跨膜糖蛋白，是存在于单核细胞、巨噬细胞及中性粒细胞表面的受体。CD14以2种形式存在，即膜结合形式（mCD14）和可溶形式（sCD14）。sCD14具有不同的亚型，sCD14-ST亚型的N端片段称为Presepsin。健康人血液中sCD14水平低，浓度仅为微克级。当细菌、真菌等微生物感染时Presepsin血清水平急剧升高，是诊断和检测脓毒症的新型生物标志物之一，同时在疾病严重程度和病死率预测中也具有一定的作用。➢可溶性髓样细胞触发受体-1可溶性髓样细胞触发受体-1（sTREM-1）是一个表达于中性粒细胞、成熟的单核细胞、巨噬细胞表面的跨膜糖蛋白。细菌感染可增加细胞表面的sTREM-1表达。一项纳入19项研究、2418例患者的meta分析中，探讨了sTREM-1在疑似脓毒症中的诊断价值。发现sTREM-1对高危患者脓毒症的诊断具有中等准确性，其综合敏感性为0.82（95%CI,0.73-0.89），特异性为0.81（95%CI,0.74-0.86）。可见，还需要更多的大规模研究来进一步评估sTREM-1的诊断准确性。六、长链非编码RNA长链非编码RNA（lncRNAs）是长度大于200个核苷酸的非编码RNA。能与DNA、RNA和蛋白结合，参与调控基因的表达，在机体的生长发育和细胞增殖、分化、凋亡等多种生物学过程中发挥作用。据报道，与健康对照组相比，脓毒症组患者的lncRNACASC2表达水平更低，并与APACHEⅡ评分、SOFA评分及TNF-α、IL-1β、IL‐17A水平呈负相关；此外，与脓毒症幸存者相比，脓毒症非幸存者的lncRNACASC2表达水平降低，提示lncRNACASC2可以预测脓毒症患者28d死亡风险。七、结语生物标记物作为一种辅助工具，有助于识别脓毒症患者及指导抗生素使用、进一步优化脓毒症患者个性化抗生素治疗、降低抗生素的毒性反应及耐药机率。同时采取数种生物标志物联合评估，可能有助于克服单一生物标志物的局限性。在选择最佳生物标志物时应充分与患者临床表现结合，未来仍需进一步的前瞻性研究来比较不同临床环境下的生物标志物灵敏性与特异性。

脓毒症是一种严重的全身性感染反应，通常由细菌感染引起，但也可由病毒、真菌或其他微生物引起。脓毒症可导致组织损伤、器官功能障碍甚至死亡。特别是在高龄、患有糖尿病、慢性肾脏病、慢性肝病以及接受化疗和使用免疫抑制剂的肿瘤患者中，脓毒症的死亡风险更高。高危人群：1.高龄患者：老年高龄人群的免疫系统功能通常较弱，更容易受到感染。2.糖尿病患者：糖尿病影响身体的免疫应答，使得患者更易感染。3.慢性肾脏病患者：肾功能不全影响体内毒素清除和免疫功能。4.慢性肝病患者：肝脏疾病可减弱身体对感染的防御能力。5.肿瘤患者：肿瘤本身及其治疗（如化疗、放疗）均可削弱免疫系统。6.使用免疫抑制剂的患者：免疫抑制剂会降低身体的抗感染能力。脓毒症的常见症状：发热或低体温，心率增快，呼吸急促，意识模糊或混乱，极度疼痛，尿量减少，精神食欲差。对于上述高危患者群体，即使是轻微的发热或精神食欲不振，也可能是脓毒症的早期迹象。这些症状不应被忽视，因为早期识别和治疗对预防脓毒症进展至脓毒性休克及多脏器功能衰竭至关重要。脓毒症的治疗措施：1.抗感染治疗：早期经验性使用抗生素是治疗脓毒症的关键。2.支持性治疗：包括补液、维持电解质平衡、支持血压和器官功能。3.识别和治疗感染源：如手术排脓、去除感染源等。特别提醒：高危患者群体出现脓毒症的早期症状时，应立即到医院急诊科就诊。早期识别和及时的经验性抗感染治疗是预防严重并发症和提高生存率的关键。

今天是第12个“世界脓毒症日”，很多人对“脓毒症”这个名字比较陌生。也有人听说过，但感觉脓毒症离自己很遥远：拯救脓毒症很有我什么关系呢？2012年9月13日，在全球脓毒症联盟(GSA)号召下，第一个世界脓毒症（WorldSepsisDay，WSD）在伦敦、纽约、柏林、北京等40余个城市同时启动。自此，将每年的9月13日定为世界脓毒症日，旨在提高公众及专业人士对脓毒症的认知，提高脓毒症患者的生存率。首先，我们讲讲什么是“脓毒症”？脓毒症有哪些危害？通俗来就，就是病原体感染引起的器官功能受损。据报道，全球每年脓毒症会危害数千万人，死亡率达1/6~1/3。而每年脓毒症的发病率仍在持续上升，主要与人口老龄化、慢性病患者数量增加、免疫缺陷患者增加、免疫抑制药物的使用、留置导管等因素有关。脓毒症的常见病因有哪些？脓毒症是由于病原体感染引起的，这些病原体包括细菌、真菌、病毒等，其中也包括我们熟悉的新冠病毒。而感染部位比较多见的有肺部感染、腹腔感染和尿路感染等。哪些人是脓毒症的高危人群？老年人，有糖尿病、肝病、肾病病、恶性肿瘤等基础病人群，免疫力低下人群（如艾滋病、使用免疫抑制剂）等，这些人群一旦发生疑似脓毒症的早期症状应立即就医脓毒症的早期症状有哪些？脓毒症早期诊断比较困难，但有些症状可以高度提示脓毒症可能，包括：发热或低体温、呼吸急促、心动过速、恶心呕吐腹泻、血压下降、意识障碍、尿量减少，白细胞增加或减少。在某些人群比如老年、免疫抑制人群可出现不典型症状，比如有些老年人在严重感染时没有发热，只表现为胃口不好，或者乏力嗜睡等非特异症状，应提高警惕。怀疑有脓毒症了怎么办？一句话，身体有异常尽早去医院，不要小病拖成大病。由专科医生判断病情。如果诊断为脓毒症，应在1小时的时间窗内积极治疗，因此脓毒症的救治是争分夺秒的，不宜拖延。因此，增强公众对脓毒症的意识非常重要。脓毒症的预防措施有哪些？因脓毒症是感染引起的，因此预防感染源头很重要。我们日常生活环境中细菌、病毒数不胜数，自身抵抗力成了预防感染的关键因素。1.适量运动，保持健康体重，增强体质2.注意饮食，监测血糖，预防糖尿病，糖尿病病人应控制好血糖水平3.避免大量饮酒，酒精会导致抵抗力下降4.如有慢性肝病应及时诊治，避免进展至肝硬化5.易感人群及时接种疫苗，预防感染或预防重症化6.勤洗手，戴口罩，尤其是免疫力低下人群7.注意水和饮食的卫生，避免不洁饮食8.提高对脓毒症的认识，有身体不适及时就医

2022年9月25日，我在科里值班，正睡得香呢，凌晨3点接到急诊抢救室急促的电话，请求对一名意识障碍、休克、左手肿胀坏死的患者急会诊。急会诊的意思是，10分钟之内要到达会诊地点。我赶紧从床上蹦下来、拎上白大褂、边走边穿，也不等电梯了，小碎步楼梯溜下去。到了抢救室、来到病床边，跟抢救室的值班兄弟快速把病情摸了一遍：75岁男性，36小时前被青鱼鱼鳍刺伤左手，伤后12小时左右便出现左手肿痛、意识障碍，崇明当地医院治疗效果不佳，120转至我院急诊时已经是凌晨3点。老先生合并有2型糖尿病、高血压、冠心病。目前病人意识障碍、烦躁，无创血压波动在50/20mmHg，心率150次/分，氧饱和度100%，无尿。引人注目的是左手和左小臂肿胀、发紫、血疱。我心里嘀咕，难不成又是创伤弧菌在作怪？“创伤弧菌”，回想起来仍是心有不甘。2021年的夏天，我在监护室工作的最后一个月，主管的最后一名重病人也是疑似创伤弧菌感染，可惜当时一没第一时间抓到创伤弧菌感染的直接证据，二是经历过三周的悉心治疗后，患者还是因为第二波继发性的感染抢救失败。这成为了我心里的一根刺。要快，我的脑海里有个声音在喊。我跟抢救室的兄弟说，按急诊手术的标准赶紧准备吧，一会儿直接进手术室，术后再回我们科监护室。这时候家属也都围了过来，我跟他们说：不开刀，大概率人就没了，开了刀，也未必能活下来。按照我们的临床经验，老先生很可能是感染了创伤弧菌，目前全国也就报道了200多例，死亡率接近50%，我们科也只收治过6例。希望家属赶紧拿个意见出来，我们现在是在跟死神赛跑。我的这番话是有依据的，并非危言耸听。去年在治疗那名疑似创伤弧菌感染的病例失败后，我把国内外所有创伤弧菌的论文基本上都刷了一遍，又跟研究生一起回顾了国内已经发表的病例，进行了全国范围内的病例回顾性分析。综合来看，目前国内累计报道病例228例，死亡率46%，78%的病例有水产品接触史，66%的病例合并有肝脏病史。这篇论文已经投稿，正在盲审。家属简短讨论后，一锤定音，救！那就飞速地运转起来。按照脓毒症1小时bundle快速处置：留置深静脉快速补液、经验性抗生素滴上、血管活性药物维持循环血压、床旁超声探查患肢血管闭塞情况、开具住院证、术前谈话签字交代手术风险……一套组合拳下来，2个多小时后，患者已经躺在了手术台上，此时天微微亮，清晨5:30。“焘哥，又是酸爽的一天！”我对着一同上手术的周末协理说。手术时间2个多小时，在急诊用记号笔标记的坏死范围已经爬升到肘关节以上，可见这个细菌狂飙突进的速度。这次一定要抓到细菌的证据！术后，我留取了刺伤区软组织样本、血疱液标本、血标本。回到监护室后，正赶上监护室教授带领查房，我把病史和手术情况交班后，一阵困意袭来。第二天，病原体高通量测序检测回报结果：血疱液中检测到创伤弧菌，100万拷贝！手掌组织中检测到创伤弧菌，20万拷贝！外周血中检测到创伤弧菌，300拷贝！全中！之后这位老先生在监护室行重症治疗2周，期间多次行血浆置换、床旁血液透析等关键性治疗，我们对残端也进行了反复清创。10月下旬，这位老先生右下肢又发现肿胀疼痛，在排除了血栓性因素后，手术台上发现又是一窝隐匿性感染灶，看这狡猾的弧菌！11月20日，伤后第58天、住院第56天，这位老先生终于治愈出院。家属送了我们一面锦旗，感恩戴德：仁心仁术救人于水火，大义大德播爱天地间。我想，这就是医生的成就感：救人一命胜造七级浮屠。在面临生死的考验，在面对未知的病情，在直面罕见的病例，医生就是挡在患者和死神之间的人肉盾牌，武器就是手术刀、是治疗策略、是责任心和爱心。幸而为医，不负患者。

包括尿路感染、伴随的器官衰竭和感染性休克3个方面。根据局部病灶的情况及潜在系统性播散的可能，泌尿系统感染可以只表现为无明显症状的菌尿，也可以表现为脓毒血症的症状，危重患者可出现感染性休克的表现。需要注意的是患者可以从完全无症状迅速进展为严重脓毒症甚至感染性休克。根据最新的Sepsis-3诊断标准，脓毒血症的诊断主要根据序贯性器官衰竭评估(SOFA)量表或qSOFA(QuickSOFA)评分。目前泌尿系统结石手术中腔内碎石手术的数量明显增加，尿脓毒血症及尿源性感染性休克的患者也不断增多。针对腔内碎石术后感染性休克，降钙素原(PCT)及C反应蛋白(CRP)在诊断、评估及预测转归方面有一定的价值，但对腔内碎石术后感染性休克的早期预警价值不大。有研究表明腔内碎石术后2小时血白细胞降至2.85x109/L时，其预测感染性休克的敏感性95.9%，诊断特异性92.7%。建议腔内碎石术后2小时常规检测血常规。关注血白细胞下降。