便秘

 大家通常认为便秘只是指大便干燥、排便次数较少，然而还存在一种常被忽视的特殊便秘类型，即“功能性排便障碍”。Q1、功能性排便障碍常被忽视    功能性排便障碍不仅仅在于大便是否干硬或排便频率，更重要的是是否存在排便困难的症状。    有些人虽然每天排便一次，且大便并不干硬，却遇到严重的排便困难，如无法排便、排便不充分、肛门不透气，甚至排气也困难。有的人甚至一天需要排便多次，每次排便时需要花费很长时间。这些情况都属于“功能性排便障碍”类型的便秘，通常由于耻骨直肠肌功能异常导致。Q2、耻骨直肠肌对排便的影响    耻骨直肠肌在控制排便方面起着重要作用，它可以改变肛门和直肠之间的角度，从而控制肛门的开合状态。正常情况下，当不排便时，耻骨直肠肌会紧紧抱住直肠和肛门的交界处，使直肠与肛门呈接近直角的状态，从而使得大便不会轻易排出。而在需要排便时，耻骨直肠肌会放松，肛门和直肠的角度变为钝角，通道打开，便便就能排出。    然而，某些人的耻骨直肠肌却不听使唤，导致排便时肌肉无法放松，使得大便通过的通道变得非常狭窄，甚至需要手动帮助排便。即便反复进行结肠镜检查也无法解决排便困难问题。Q3、多种因素导致功能性排便障碍    功能性排便障碍的原因多种多样，可能与生活习惯、特殊疾病以及情绪因素等有关。前往门诊就诊，医生会根据您的病情和检查情况进一步明确诊断。Q4、治疗需因人而异药物治疗：医生会根据情况开具对症药物，以改善排便困难的症状。生物反馈训练：通过生物反馈训练重新学习排便动作，纠正不良排便习惯，使耻骨直肠肌恢复正常功能。中药、针灸治疗：使用中药和针灸方法来改善排便困难的症状，达到综合治疗效果。Q5、改善功能性排便障碍的日常方法温水坐浴：排便前进行温水坐浴，让耻骨直肠肌放松，有助于便便的顺利排出。排便姿势：若使用坐便器，可以将脚抬高，使排便姿势更接近蹲便的姿势，有助于改善和缓解排便困难。药物：在医生指导下使用能使肌肉放松的药物，帮助耻骨直肠肌放松，进而促进大便的排出。

一（功能性）便秘的诊断患者排便次数减少，一周内小于3次。还伴有粪便干燥或结块。时间3个月以上，并排除结肠肿瘤、药物、解剖等病理器质性因素，称功能性便秘。顽固性便秘排便间隔时间有的可达一周甚至一月以上。按其病因及原理可分为两大类：结肠慢传输型便秘和出口型便秘。二便秘的原因（一）结肠慢传输型便秘此型占便秘的大多数。其原因主要有：1习惯性改变，如旅游、紧张，住院久卧、妊娠等。2饮食变化：饮水、蔬菜和水果减少，进食结构变化。3结肠本身动力变差。（二）出口型便秘分为1直肠前突型，2耻骨直肠肌肥厚征，3直肠内套叠，4盆底功能不良等4大类。直肠前突型主要见于女性，多见于经阴分娩、解剖异常等原因；耻骨直肠肌肥厚征，又称耻骨直肠肌综合征，多由于刺激性饮食形式；直肠黏膜内脱垂多由于腹内压高、黏膜水肿、直肠本身冗长固定差导致；盆底功能不良主要是发育不良、肥胖或过多分娩引起。三便秘的治疗（一）结肠慢传输型便秘的治疗1首先要养成良好的生活习惯，生活规律，情绪放松，每天有二、三十分钟的锻炼活动时间。每天按时如厕（即使无便意），以培养便意，养成排便条件反射。如厕时精力集中，少看手机等，如厕时间不要过长，一般不超过5到10分钟。2饮食科学。每天饮水，1到1.5升，遇到大量出汗时还要按出而入。饮食结构上荤素搭配。注意每天都要进适量蔬果。可多食富纤维食物，如芹菜、菠菜，油菜、地瓜、燕麦麸等，以及一些具有润肠通便作用的食物，如黑芝麻、蜂蜜等。每天喝一包酸奶，增加肠道益生菌群，调节肠道蠕动。3药物。如果上述情况仍不能缓解病情，可考虑药物。药物分口服和肛用两种。肛用为开塞露，便干排便困难应急时首选，每次用1到2支，用上几分钟后再行排便。（1）口服药物分类：共5类，①容积性泻药：果胶、植物纤维、木质素等。能吸收肠内水分，使粪便变得松软，并增大粪便的体积，刺激肠蠕动，促进排便。②渗透性泻药：硫酸镁、乳果糖、山梨醇、聚乙二醇等。能有效“锁住”肠管内水分，使粪便变稀变软，刺激肠道蠕动。③刺激性泻药：大黄、番泻叶、芦荟、酚酞（国导）、蓖麻油、双酯酚汀、比沙可啶等。能刺激胃肠蠕动，抑制结肠对于肠内容物水分的吸收。④润滑性药物：液体石蜡。⑤胃肠动力促进剂：莫沙比利。（2）口服药物的应用原则和方法：①由于旅游、因病卧床突发生活习惯改变等原因引起的短期便秘，以开塞露为主，辅以小剂量乳果糖、芦荟胶囊等缓泻药物。②对于慢性便秘，尽量先采用良好习惯科学饮食等非药物治疗，如需用药，如妊娠，先用容积性药物，效果不佳时可考虑用乳果糖或芦荟胶囊。要预防性应用，每天用少量，不要等大便干结排便困难时再用。这样的话起效晚，效果欠佳。③用药以小量、预先、每天持续，致一到二天一次软便为原则。剂量要注意个体原则，因每人敏感性不同。④对于超过四到五天不排便的患者，因大肠内存有大量干结大便，一定不要心急，不能喝大量刺激性泻药，这样大便没排出，容易形成肠梗阻，造成剧烈腹疼。应采用缓慢、两头治疗法：上头喝石蜡油润滑，每天50到100毫升，下面用开塞露1到2个，或者肥皂水200毫升灌肠，每天1到2次，几天后才能排出干便。4、手术治疗。为最后和最有效的治疗手段。经过一到二年药物治疗，如果逐渐耐药、用药量逐渐加大、效果变差，经过CT检查发现结肠扩张明显（直径大于7厘米），此时结肠长期过度扩张，肌纤维收缩无力，这时可选手术治疗。方法为切除扩张结肠，一般为大部结肠切除，行小肠与直肠上端吻合。效果确实。能免除病人多年便秘之苦。（二）出口型便秘的治疗1、直肠前突型，可以采取PPH手术、弹力RPH手术、TST手术或者进行直肠前突的修补术治疗；2、耻骨直肠肌肥厚征，采取切断耻骨直肠肌或者慢性挂断耻骨直肠肌，阻止耻骨直肠肌反向收缩。3、直肠黏膜内脱垂，采取传统的消痔灵黏膜上注射，让脱垂的黏膜回缩。还可以采取PPH环切，把脱垂的黏膜环切掉，也可以选择TST手术，选择性切除内脱垂；4、盆底功能不良，可以采取扩肛、坐浴，以及口服促便的药物治疗。最新比较流行的直肠生物反馈治疗，可以使其慢慢缓解。

患者是来自江苏省的一位80多岁老先生，患顽固性便秘40余年，一直到处求医，口服很多泻药，无法有效缓解，给家庭和生活带来很多痛苦和负担。经他人介绍老先生来到我中心尝试肠菌移植治疗，放置鼻空肠营养管后，给予输注肠菌移植以及鼻饲营养干预，患者排便症状改善，营养逐步纠正，体力精神较前显著改善。

组成：生莱菔子、炒莱菔子各3g、黑丑、白丑各1.5g、麸炒枳实6g、生白术18g、荷叶3g、焦山楂6g、红曲6g用法：打粗末，煮散代茶饮，一日一剂。功效及主治：该方有降气化痰、健脾消食、消胀除满、轻身通便之功，适用于体胖腹满之人，以喘咳痰多，脘腹胀满，大便秘结为辨症要点。注意：体质虚弱之人及孕妇儿童禁用。

渗透性泻药(osmoticlaxatives)通常是一些不易被肠道吸收的物质，停留在肠腔内保持一定的渗透压，减少水分吸收，增加粪便体积，刺激肠道蠕动，达到缓解便秘的作用。渗透性泻药一般可分为三类：1.不易吸收的离子制剂：如硫酸镁、磷酸钠；2.不易吸收的糖类：（1）双糖类：如乳果糖；（2）糖醇类：如山梨醇、甘露醇；3.聚乙二醇类：治疗便秘一般使用聚乙二醇4000散，与电解质联合制成的复合制剂一般用于肠镜检查或手术前的肠道清理。治疗便秘的话，目前临床上使用较多且安全性较好的渗透性泻药是聚乙二醇4000散和乳果糖。两者在应用中的优势及常见问题简述如下：1.聚乙二醇4000散和乳果糖都不被肠道吸收，因此对全身脏器影响小，可用于儿童、孕妇和哺乳期妇女、老年人、肝肾功能不全者、糖尿病人。乳果糖虽然很甜，但由于不被肠道吸收，所以推荐剂量下服用不影响血糖。成人推荐剂量是每天低于30毫升。多数聚乙二醇4000散也有甜味，是因为其中加了甜味剂（如糖精钠、山梨醇），不含葡萄糖，对血糖没有影响。儿童使用聚乙二醇4000散建议一般不超过3个月。2.聚乙二醇4000散不被肠道细菌分解，不产生过多气体，服用以后胀气感比较轻。乳果糖不被小肠吸收，原形到达结肠后，推荐剂量下可以被肠道细菌完全分解为短链脂肪酸、氢及二氧化碳。短链脂肪酸可以造成肠道的酸性环境、刺激结肠蠕动，增强乳果糖在渗透性基础上的促排便功能，还可以抑制一些以蛋白质为食物的有害细菌的生长，净化肠道环境。因为乳果糖的分解产物含气体，一般会有不同程度的胀气感。3.两药如果每天只服用1次的话，服药时间尽量固定，聚乙二醇4000散是粉剂，溶于不少于50毫升的水后一次性服用。乳果糖是粘稠液体，很象蜂蜜，也是一次性吞服，不要含在嘴里慢慢咽。服药后需要增加饮水量，不然效果不佳。4.两者都属于缓泻剂，常规剂量下一般会在24小时左右起效，所以服药后没有马上排便的话，不要着急。如果急于求成，过量服药的话，有可能引起严重腹泻，不建议这样做。5.两者在起效后，后续可以根据大便的情况进行剂量的调整，不要求维持一个固定剂量。比如大便次数太多、拉稀水便了，可以减量到维持1天1次“香蕉便”即可。如果“拉得太厉害”会造成电解质紊乱，这就比较严重了。6.两者都不能用于严重的肠道炎症、肠梗阻、消化道穿孔、不明原因的腹痛以、对聚乙二醇和乳果糖及辅料过敏等情况，否则会加重原有的肠道疾病或导致严重的过敏反应。有的聚乙二醇4000散内添加了山梨醇以及赋形剂二氧化硫，果糖不耐受、对二氧化硫过敏的人不宜使用。乳果糖不能用于半乳糖不耐受、乳糖酶缺乏、半乳糖血症/葡萄糖半乳糖吸收不良综合征的人。7.两者主要的不良反应是腹胀、腹痛，一般都能耐受，有时服用几天后或调整用法后会减轻。如果持续不减轻，宜停用。服用量过大会引起严重腹泻和电解质紊乱，所以不建议超剂量用药，特别是体质比较弱、常年服用各种泻剂通便的人，更要注意！乳果糖比较容易引起恶心，有一些患有胃心综合征的人（由胃部疾病引起的心脏不适，治疗胃部疾病后心脏不适消失，心电图等检查多数正常），服药后会引发心脏不适，这样的话不建议服用。乳果糖在结肠内被分解后产生酸性物质，会降低结肠内的pH值，一些依赖结肠pH值的药物可能会失效（如5-氨基水杨酸）。8.有时乳果糖吃着吃着就没有效果了，或者不得不加大剂量，有报道认为这可能与肠道菌群的改变有关。肠道菌群的改变，使乳果糖的代谢也发生了改变，影响了药物的效果。以上简单介绍了渗透性泻药聚乙二醇4000散和乳果糖的应用及注意事项，方便大家对这两种药物有个大概的认识。提醒：“是药三分毒”，再安全的药物也可能出现意想不到的不良反应，特别是过敏反应，比如荨麻疹、血管性水肿、支气管哮喘、过敏性休克等。具体用药一定到专业门诊咨询医生，切勿自行用药、超量用药，以免出现严重并发症而不知晓。