鼻骨骨折

王珮华许晨婕孙艺渊吴晴伟鼻外伤骨折畸形和鼻中隔疾病诊治团队上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻咽喉头颈外科 好好的鼻子，突然间遭受打击，皮开肉绽、鼻骨骨折，鼻子的外观、通气功能大受影响，心里也郁闷的很。当然，接诊的医生一定会想方设法，按照外伤后的具体情况，尽可能地使鼻子恢复外观、恢复通气。那么，结合我们科室每年接诊近千例、实施600例左右鼻骨骨折的手术量，谈谈我们团队是如何在临床上尽可能做到精准诊疗，达到“恢复外观、重建功能、抚慰心灵”的目标。 第四章 如何行鼻骨精准复位和矫正术一个成功的手术，包括了术前、术中和术后的过程，我们称为围手术期治疗。一、术前：计算机辅助设计：术前尽可能多地了解患者鼻骨骨折的情况，是术者必须要做的事情。知彼知己，才能百战不殆，对待手术，术者就是兵家。由此，更多的医用CT分析软件，如MIMICS、OsiriX等一些医疗图像处理软件在医疗过程中发挥出越来越重要的作用。借助于这些医用软件，可以将患者外伤后的CT二维图像转化成三维图像（图1、2），360度任意旋转，全方位地显示外伤的情况，很方便地与患方进行术前沟通，同时术者可以设计合理的手术方案，一步一步地模拟手术步骤，在上手术台前做到胸有成竹。          图1.鼻骨骨折水平位CT图像   图2.鼻骨骨折三维CT图像 二、术中：按鼻骨骨折分期、分型选择相应的手术方式量体裁衣，这是大家都知道的基本常识。由于外伤的力量、角度不同，患者的鼻骨解剖结构、厚度以及骨质的脆性程度不同，以致鼻骨骨折的类型不同；而到医院就诊时间上也不同；如此，针对鼻骨骨折的治疗极具个性化。结合我们的临床经验，从个性化治疗中提炼出共性，在2020年中华耳鼻咽喉头颈外科杂志第3期上我们团队发表了《我国鼻骨骨折诊治的现状与建议（述评）》，如果感兴趣的话，可以去读一读。鼻骨骨折手术治疗的关键是矫正外鼻畸形和恢复鼻腔的通气功能。现阶段国内应用最广泛、最直接的依然是闭合性复位术。该操作简单易行，无需做鼻内切口，改善鼻畸形的同时也能改善鼻腔的通气功能，约60%左右的手术患者有一个可以接受的结果。但是，骨折是极具个性化的、是千变万化的，一个术式不可能解决所有的问题。所以，总结了近二十年的临床经验，提取鼻骨骨折中的共性，我们将此分成不同的类型，按外伤的时间又分成了不同的分期，按照骨折的分型和分期选择相应的术式，通过5年多的临床实践，临床疗效明显好于过去，并且针对外院应用单一闭合术式而疗效不佳的部分患者，再次手术也有一定的成功率。我们的经验如下：1.若患者无明显通气障碍，鼻外形未见明显改变，影像学检查提示有骨折但无明显骨片移位，此类患者可随访。2.II型鼻骨骨折初期呈成角畸形的，首选鼻骨闭合复位术。3.Ⅱ型鼻骨骨折初期呈骨折错位的、Ⅲ型初期的患者，可行鼻内切口鼻骨开放复位术或在内镜辅助下进行。术中用剥离子暴露骨折区域，拨动骨折片解除错位，将骨折片回复至伤前位置。4.II型和III型骨痂期的患者，可行鼻骨矫正术，或在内镜辅助下行鼻内切口鼻骨矫正术。骨折超过2周，术中要用剥离子锐性切断或骨凿截断骨痂，然后拨动骨折片回复至伤前位置。随着鼻内镜技术的广泛应用，对于鼻骨闭合复位难以达到效果、伴上颌骨额突和筛窦等骨折、继发外伤性鼻窦炎或鼻中隔血肿、穿孔等情况的患者均考虑内镜辅助下行骨折复位5.合并复杂性鼻颅底骨折的患者，鼻内镜亦是不可或缺。内镜辅助下的鼻内切口鼻骨开放复位术和鼻内切口鼻骨矫正术可精准地暴露骨折部位，尤其是上颌骨额突骨折的（图3、4、5），可观察到骨折错位等情况，术中锐性切断或截断骨痂，调整骨折片错位情况，通过显示器可以清晰观察到复位的全过程，减少手术的盲目性。与传统的术式相比，内镜图像通过显示器上放大，更容易观察骨折错位偏离等情况，然后再使用鼻骨复位器，准确复位；内镜辅助下的术式还能及时发现伴有的鼻中隔骨折，而同期行中隔矫正，避免严重并发症的发生。有条件的话，术中应用B超等客观技术，了解骨折复位后的情况（图6）。        图3、4、5.内镜辅助下行鼻内切口鼻骨复位术，术中清晰地显示骨折情况        图6.术中应用B超等客观技术，了解骨折复位后的情况。 三、术后：为了制动、保持复位效果，必须要内外联合固定，一般是“外鼻佩戴鼻夹”，“鼻腔内填塞”，类似夹板的作用（图7）。按照临床愈合大约需1个月的时间估算，鼻夹第1、第2周天天戴，第3、第4周晚上戴，以防误触；如有特殊情况须随时佩戴。图7    如遇鼻面部外伤和畸形或者鼻中隔偏曲等外鼻形态与鼻腔功能性问题，需咨询或就诊，可先在“九院微官网”上预约，周一上午、周三上午在黄浦区制造局路一号楼一楼开设特需门诊，已行CT检查者请带好DICOM格式的CT光盘。

夏季是运动受伤的高发期，不少人会选择进行适当的运动来放松身心、增强体魄，像篮球、足球等一些多人互动的运动深受大家喜爱，但是要注意了，运动也存在潜在的风险别让锻炼好事变坏事！今天要说的就是激烈运动时比较常见的鼻子骨折，又称之为鼻骨骨折，主要是由于外力创伤等因素导致鼻骨处骨折。鼻骨骨折可能导致鼻子变塌、变歪等情况，而且根据严重程度可能伴随着鼻塞、头痛等鼻腔功能障碍。一般来说判断鼻子是否出现骨折，不单单通过医生从外观判断、触诊等方式分辨，最主要是需要根据鼻部ct提示来诊断骨折的类型，然后针对性进行调整！出现鼻骨骨折的情况，想要矫正修复外观一般从这两方面考虑：第一个时间段：术后一个月以内，经耳鼻喉科、外科医生检查后如果没有出现鼻腔不通气、视力下降、颅内受伤等影响功能的问题，则可以选择整复外科进行鼻骨复位手术，相对来说创伤低、损伤小，矫正后能接近术前的外观。第二个时间段：如果伴随着其他创伤问题需要处理，或者是错过了第一个月的修复期，甚至是经过了鼻骨紧急修复复位但是相对于术前仍然存在歪斜的情况，则需要在骨折后3个月之后可以选择整复外科就诊，重新进行鼻骨矫正。

王珮华鼻外伤骨折畸形和鼻中隔疾病诊治团队上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻咽喉头颈外科 好好的鼻子，突然间遭受打击，皮开肉绽、鼻骨骨折，鼻子的外观、通气功能大受影响，心里也郁闷的很。当然，接诊的医生一定会想方设法，按照外伤后的具体情况，尽可能地使鼻子恢复外观、恢复通气。那么，结合我们科室每年接诊近千例、实施600例左右鼻骨骨折的手术量，谈谈我们团队是如何在临床上尽可能做到精准诊疗，达到“恢复外观、重建功能、抚慰心灵”的目标。 第二章鼻骨骨折的类型和手术时间选择前面一章我们谈了“鼻骨骨折的病因和诊断”，由于外伤的力度、方向等等不同，产生了各色各样的鼻骨骨折形式，因为要对患者施行个性化治疗，所以我们先要对骨折进行了分类。  先看我们那篇论文（《临床耳鼻咽喉头颈外科杂志》2020年第3期发表的），在2881例鼻骨骨折患者患者中，双侧骨折患者数目众多，共2122人，占73.6%，单侧鼻骨骨折患者共759人，占26.4%。相对于单纯性鼻骨骨折而言，鼻骨合并上颌骨额突骨折的发生更为常见，占50.16%（1445例），单纯性鼻骨骨折仅占35.64%（1027例），鼻眶筛复合体骨折11.84%（341例），鼻骨合并颌面部其他类型骨折占2.36%（68例）。这些数据给临床医生在诊断和治疗中提供了不少的信息。一旦鼻子受伤，患者及家属肯定想了解外伤的严重程度，医生也希望有一个临床分类标准，目前这种分类标准有好多好多，但我们一般用下面的一种，分为四型：Ⅰ型：单纯鼻骨骨折，在CT上可以看见1条或1条以上的骨折线，但断裂的骨片无明显移位，鼻梁的外观没有明显的畸形。Ⅱ型：断裂的骨片出现了明显的移位，鼻梁外观出现了畸形。Ⅲ型：在Ⅱ型的基础上同时有鼻中隔骨折、中隔脱位、血肿或鼻黏膜严重的撕裂伤。Ⅳ型：在Ⅲ型的基础上同时有鼻骨周围的骨结构骨折，常见的有上颌骨额突或上颌窦或筛窦骨折等。这个分型同时也给了医生决定是否需要手术，对哪些部位进行手术，实施哪种手术方式进行复位或矫正？这个在医学上我们称为“手术适应症”。骨折以后断裂的骨片断端具有自我生长修复能力，临床上通过内镜会发现移位的两个断端都会出现骨痂，所以需要医生限期手术，使两个断端早一点对合生长。至于如何选择手术时机是要综合各方因素而慎重考虑，其中有一个重要的因素就是外伤后的肿胀。可参考我们刊登在2008年12月《中国耳鼻咽喉颅底外科杂志》上的“鼻外伤的急诊处理及整形”一文。各种科普文章中都写着，骨折要在伤后2周内手术，这似乎成了常识性的问题，但是不全对。从病理学上骨折的修复进程来看，伤后2周左右是血肿炎症机化期，临床上可以成为“初期”，这时，局部软组织的肿胀会掩盖移位骨折造成的畸形，使一部分患者不能在受伤即刻做复位术，需要进行冷热敷治疗，一旦外鼻肿胀消退，尽快在2周内进行鼻骨复位术。2周以后，骨痂开始慢慢形成，临床上可以称为“骨痂修复期”，修复的牢度也是同步慢慢增加，所以第15、16天也是可以矫正的，只不过超过2周，增加了一些手术难度，我们需要切痂、松动骨折的骨片后再复位。骨折3个月以后，临床上可成为“陈旧期”。将鼻骨骨折进行临床分期的目的是：认清骨折的修复过程，选择合适的相对应的手术方式，提高手术的精准度和术后满意度。结合我们的临床经验，我们团队在2020年中华耳鼻咽喉头颈外科杂志第3期上发表了《我国鼻骨骨折诊治的现状与建议（述评）》，如果感兴趣的话，可以去读一读。当然儿童的骨折不同于成人，年龄越小骨折愈合时间越快，要尽可能抓紧时间行复位术。一些特殊情况，如严重的开放性的骨折和创伤需要立即外科手术；合并鼻中隔黏膜撕裂、中隔骨折、中隔血肿的问题，影响鼻腔通气，必须急诊处理，保持双侧鼻腔通气道的通畅和合理的填塞是必要的。见：2008年12月《中国耳鼻咽喉颅底外科杂志》上的“鼻外伤的急诊处理及整形”一文 未完待续，数周后请看第三章，谈谈骨折后怎样早期治疗（包括冷敷、热敷等等）？

王珮华鼻外伤骨折畸形和鼻中隔疾病诊治团队上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻咽喉头颈外科好好的鼻子，突然间遭受打击，皮开肉绽、鼻骨骨折，鼻子的外观、通气功能大受影响，心里也郁闷的很。当然，接诊的医生一定会想方设法，按照外伤后的具体情况，尽可能地使鼻子恢复外观、恢复通气。那么，结合我们科室每年接诊近千例、实施600例左右鼻骨骨折的手术量，谈谈我们团队是如何在临床上尽可能做到精准诊疗，达到“恢复外观、重建功能、抚慰心灵”的目标。 前言我所在的上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻咽喉头颈外科，在学科带头人吴皓教授的带领下，近年来在复旦大学“中国医院专科声誉排行榜”上位列第六位（2022）、在中国医学科学院“中国医院科技量值排行榜”上也位列第六位（2022），学科在耳神经颅底外科领域已达到国际水平，而在鼻科中的“鼻外伤、鼻骨骨折、外伤后鼻畸形、鼻中隔偏曲”等亚专科的学术研究、临床诊疗方面，是位居国内领先水平的。大家知道上海九院还有强大的整形外科、口腔颅颌面外科、骨科和眼科，为满足患者在功能上、美学上和心理上的要求，医院组织了几大学科共同参与的多学科诊疗团队。为了进一步探索鼻面部外伤的诊疗技术，我们团队曾申报过多项相关的临床研究，在诊疗过程中应用了CT三维重建、计算机辅助术前设计、内镜技术或3D打印技术术中辅助，以及术中B超、CT等客观技术的，通过合理应用现有的新技术以提升复位手术的精准性，对此，本文按照诊疗程序，一一道来。 第一章：鼻骨骨折的病因和诊断鼻骨突出于面部且骨质相对菲薄，因此在外力的作用下极其容易发生骨折。左右鼻骨在中线位置处融合紧密，骨折往往同时受累。当鼻骨发生骨折时，大部分患者鼻面部外观和鼻的通气功能受到了影响，严重的常常合并颌面骨和颅底骨的骨折，甚至许多毗邻的重要器官例如眼、口腔、颅脑等也可能受影响。我们团队曾经在《临床耳鼻咽喉头颈外科杂志》2020年第3期发表了“2881例鼻骨骨折患者流行病学分析”一篇临床研究论文，收集了2013年6月至2018年7月的五年中，在我科收治的鼻骨骨折住院患者的临床资料，按年平均达576例，在国内众多医院中，研究的样本量是属于大的，也就是说，这篇论文有足够多的患者数量支持。研究发现鼻骨骨折患者中男性患者多于女性（男女性别比例为2.44:1）；患者中19-29岁组人数最多（占35.55%）。外伤的原因有多种多样，如交通事故伤、暴力打击伤、摔伤、运动伤、工伤、撞击伤、和其他意外伤害，其中以交通事故伤发生率最高（33.84%），其次是暴力打击伤（24.12%），提示交通安全和文明交往应引起重视。骨折以后患者常常有鼻面部肿胀、外鼻塌陷或突起变形、鼻出血，同时受伤后鼻黏膜肿胀或者是鼻中隔出现骨折，则会造成鼻子通气障碍。由于骨折片按压时有疼痛并伴骨擦音，医生一定要轻轻地用指腹触摸鼻面部，了解哪侧鼻骨有骨折，骨折是否合并上颌骨额突等？以前诊断鼻骨骨折是用鼻骨侧位片（图1），看上去是重叠的骨片，容易误诊；现在鼻面部CT检查是诊断鼻骨骨折是常用的也是非常重要的一个方法（图2），但是需要专业医生读片；而应用CT数据进行三维重建得到的图像能直观地显示骨折的部位、侧别、类型（图3），并且患者以及患者家属也可以一目了然。经过研究和总结，我们团队曾在《上海交通大学学报（医学版）》2006年第11期发表了“CT三维重建技术在鼻外伤畸形中的应用”一文。有临床经验的医生，常常能将鼻面部“指腹检查”得到的情况在自己大脑中形成鼻骨骨折的“印象”，和CT检查得到的“影像”进行重合，这种重合方法在诊疗过程中非常实用，在以后的术中规划、术后随访等阶段，也常常用得到，所以我对带教的学生有一项要求，就是半年内“指腹检查”100例患者，做“印象”和“影像”的重合，重合度也是医生临床经验的一种表现。 未完待续，数周后请看第二章，鼻骨骨折的类型和手术时间选择 

鼻骨骨折复位是一种治疗方法，主要步骤如下：1.麻醉：通常会进行局部麻醉。2.复位操作：医生会通过手法或器械将错位的鼻骨复位到正常位置。3.固定：复位后可能会使用适当的材料进行固定，以维持复位后的位置。既往认为由于软组织肿胀的存在，导致复位效果不理想，建议在鼻骨骨折后的10～14天内进行。但随着技术的进步，特别是超声引导下鼻骨骨折复位，建议复位越早越好，不用等到肿胀消退后再进行！早期复位有助于恢复鼻部的正常形态和功能，减少并发症的发症。3

治疗前患者无意中摔伤致鼻骨骨折、鼻梁歪斜，右侧鼻翼塌陷。右侧鼻腔通气不佳。寻求帮助治疗后治疗后50天根据鼻骨骨折断裂错位的情况，制定详细的手术方案，进行鼻内镜下鼻骨骨折闭合性复位术。术后1个半月复查鼻骨CT，恢复效果佳

  近日，咱们为一例较为复杂的复合型鼻骨骨折患者，成功实施全麻手术。当时患者外伤后鼻部外形畸形明显，影像检查明确鼻骨、鼻中隔多处骨折。我们经过仔细讨论，确定手术方案，及时进行手术，并清理鼻中隔瘀血，实施鼻中隔减张，最大程度修复鼻部外形。   鼻骨是人脸突出的一个部位，且鼻骨结构菲薄，受到创伤时极易造成骨折。由于暴力作用点不同，鼻骨骨折的常因受损力的程度与方向不同，因而会表现出各种形态。   鼻骨骨折对患者的影响常见三个方面：1、对面容的影响，偏曲畸形易对患者的心理产生一些消极影响；2、对鼻功能的影响，鼻骨骨折易出现鼻炎、鼻窦炎、嗅觉缺失等问题；3、临近组织的危害，比如脑部损伤，视力障碍等。   对鼻骨骨折的治疗不是单纯复位，要考虑到有无合并颅脑损伤、眼眶损伤、鼻中隔及颌面骨的复合性损伤，要准确判断，快速把据治疗时机。