病毒性脑炎

病毒性脑炎（VirusEncephalitis）是指由多种病毒引起的颅内急性炎症性病变,可以累及脑膜和脑实质，是严重影响世界公共卫生的主要疾病之一。病毒侵犯中枢神经系统一般为急性发病，治疗不及时可加重致死致残率，也可出现复发性感染。 病因因单纯疱疹病毒为最为常见的病毒，我们仅对此进行解读，单纯疱疹病毒是一种噬神经性DNA病毒，有两种血清型，即1型和2型，患者和健康携带者为主要传染源，1型主要通过密切接触或飞沫传播，2型主要通过性接触或母婴传播。人类大约90%的单纯疱疹病毒性脑炎是1型。 症状早期症状原发感染存在潜伏期，平均6天，前驱期可有发热（38-40℃）、咽痛、咳嗽、恶心、呕吐、肌痛、疲乏无力、全身不适等症状，一般不超过2周。首发症状多突出表现为精神行为异常和人格改变。颅内高压症状头痛、头晕、恶心、呕吐、惊厥抽搐，严重时可为脑疝，呕吐可为喷射性呕吐。运动感觉障碍轻偏盲、偏瘫、眼肌麻痹等，亦可出现扭转、手足徐动。精神症状轻微或者重度意识和人格改变，记忆力丧失，情感淡漠，表情呆滞，行动迟缓。伴随症状癫痫持续状态可为部分性或全身性，重症患者可呈癫痫持续状态。 鉴别诊断（一）流行性腮腺炎病毒脑炎：病毒直接侵犯脑部，大多数表现为脑膜炎症状，亦可出现偏瘫、四瘫，视力丧失，耳聋，失语等。腮腺炎多与脑炎同时或先后发生。一般诊断不难，无腮腺炎者可血清免疫学检查确定诊断。经对症治疗预后良好。（二）带状疱疹脑炎：很少见，个别病例在出现躯干或头面部疱疹后发生脑膜炎和脑炎。治疗同单纯性疱疹性脑炎。（三）巨细胞病毒脑炎：多为胎儿及新生儿感染，偶见于儿童和成人。本病大多表现脑发育不良，小头畸形，脑室周围及脑内钙化，脑积水。成人则可表现急性多发性神经炎。任何小头畸形婴幼儿，特别是伴有眼脉络膜炎、网膜钙化、白内障、视神经萎缩时均应疑及本病。（四）进行性风疹脑炎：系指母亲在怀孕期患风疹，小孩出生后14岁以内发生的脑炎，属于慢病毒感染。症状为进行性，可有癫痫、耳聋和痴呆等。或表现各种脑发育畸形。后天性风疹脑炎多症状轻微，无需特殊治疗预后良好。感染期间的病毒分离和血清免疫试验可确定诊断。（五）传染性单核细胞增多症（EB病毒）脑炎：多在全身疾病的情况下发生，亦偶有先于血液及内脏症状而发生者。可有瘫痪、失语、多动、脑神经损害、小脑共济失调和截瘫等。典型血象和嗜异性抗体（Heterophil）可确定诊断。预后良好，多完全恢复。 检查（一）CT检查：1.部位：主要位于颞叶前内侧及脑岛，至豆状核外侧密度突然正常，为该病的特征性CT表现。病变向前可累及额叶底部，向上可累及额顶叶，向后可累及枕叶，向内可累及内囊。2.普通扫描：病变区表现为低密度区，边界不清，此征在病后1周最明显，可持续4周以上，且随病程推移密度越来越低，低密度区边界日益清楚。不少病例可见到高密度病变，此为脑炎出血的标志。因坏死区有严重脑水肿，可出现占位效应，使邻 （二）MRI检查：病毒性脑炎在MRI上有较多的表现，但均无特征性，主要为脑内单发或多发、边界模糊的病灶；T1WI为等、低信号，T2WI为高信号，其中单纯疱疹病毒性脑炎的MRI表现为：颞叶底面、内侧面、岛叶局限性长T1、长T2信号，往往局限一侧或另一侧较轻，可波及额叶底面，有时可见点状、斑片状出血，注射Gd-DTPA后呈弥漫性或脑回状强化。 治疗病毒性脑炎的治疗主要包括对症支持治疗及抗病毒治疗。急性期治疗对于生命体征不平稳的患者，积极给予生命支持治疗如吸氧、降低颅内压等，可给予甘露醇降低颅内压，减轻脑水肿，缓解头痛、头晕、恶心呕吐等症状。及时降低颅内压有助于预防脑疝发生。一般治疗措施积极控制体温。可以物理降温，对于持续发热不缓解的患者可应用冰毯降温，注意监测患者生命体征。药物治疗由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。①抗病毒药物主要目的：抑制病毒DNA合成，减少体内病毒数量，防止病毒继续损害中枢神经系统。用药方法：静脉注射。不良反应：1、骨髓抑制：可出现恶性中性粒细胞计数减少、血小板计数减少；2、神经系统：可出现焦虑、神志错乱、抑郁、失眠、嗜睡、震颤；3、消化系统：溃疡性胃炎、便秘、消化不良等； 4、特殊感觉障碍：视觉异常、味觉倒错、耳鸣等；5、泌尿生殖系统：肌酐清除率降低、肾衰、肾功能异常等；6、皮肤损害：脱发、皮肤干燥脱屑等；7、呼吸系统症状：出现咳嗽、呼吸困难等。禁忌症1、对于药物严重过敏的患者禁用；2、粒缺患者（中性粒细胞少于0.5×109/L）；3、妊娠期妇女严禁使用。注意事项1、在用药过程中，注意监测血细胞计数；2、用药期间定期复查肝功以及肾功能，避免出现药物性肝损伤以及急性肾衰竭，此外用药期间应该嘱咐患者多喝水，多排尿，加快药物从体内代谢；3、此类药物应用期间注意避孕，男性患者在应用更昔洛韦治疗后，至少应用避孕3个月；4、对于肌酐清除率过低以及谷草转氨酶以及谷丙转氨酶升高的患者，注意调整药物剂量。②糖皮质激素主要目的：减轻炎症反应和减轻脑水肿。用药方法：静脉注射或者口服。不良反应：1、诱发或加重感染：糖皮质激素通过降低机体免疫功能，而诱发或者加重感染。2、电解质紊乱，可诱发低钾血症。3、高血压：糖皮质激素可以促进血管升压素和去甲肾上腺素的升压作用，促进水钠潴留，导致血压升高。4、脂肪代谢紊乱：长期注射糖皮质激素可以引起满月脸、水牛背，形成向心性肥胖。5、骨质疏松：糖皮质激素可导致骨质疏松。禁忌症1、七天内有胃肠吻合手术或者骨折手术的患者禁用。2、严重高血压患者禁用。3、活动性消化性溃疡患者禁用。4、严重精神类疾病和癫痫类患者禁用。注意事项1、在注射糖皮质激素的同时，要做好血压和电解质的监测。2、在注射糖皮质激素的同时，要预防感染。3、在注射糖皮质激素的同时要补充钙离子，预防骨质疏松。

病毒性脑炎可以是原发性或者感染后疾病，也就是在感染消退后发生的。 原发性感染的特征是病毒入侵了中枢神经系统，从组织学检查上可以发现神经元病变光学显微镜下检查可以发现有包涵体，电镜下可以发现病毒颗粒，通常可以从脑组织中培养出病毒。 感染后脑炎也叫做急性播散性脑脊髓炎，其中无法检测到病毒，并且无神经元病变，而以血管周围炎症和脱髓鞘病变为主。病毒检测阴性以及观察到组织学异常类型提示感染后脑炎是一种免疫介导性的疾病。 尽管病毒性脑炎和感染后脑炎的发病机制和组织学表现存在差异，但是鉴别两者的临床意义通常不大，应该注意一些病毒感染，也可以表现为病毒性或者感染后脑炎综合征，比如麻疹，水痘或风疹。

部分病毒性脑炎后患者可能出现抗NMDAR脑炎或其它自身免疫性脑炎，被称为“双峰脑炎”，可以继发于单纯疱疹病毒性脑炎，水痘带状疱疹病毒性脑炎，流行型乙型脑炎等后，目前以个案报道为主。国内协和医院曾报道27%的单纯疱疹病毒性脑炎患者在两月（中位32天）以内继发抗NMDAR脑炎等自身免疫性脑炎。病毒性脑炎&抗NMDAR脑炎的异同点：1、临床表现相似，患者年龄、性别、疾病严重程度、辅助检查等差异不明显，二者易混淆。2、抗NMDAR脑炎起病时发热症状、癫痫首发的比例要低于病毒性脑炎，且临床进展相对较慢，2周至数周才达高峰。而病毒性脑炎多在1周左右达高峰，很少有不自主运动、言语障碍、中枢性低通气表现。3、影像学受损区灰、白质界面消失，若为双侧损害时，特别是不对称的，HSE特征性改变。4、患者无自身免疫性脑炎的典型临床表现，血及脑脊液相关自免脑抗体阴性，抗病毒及激素治疗有效，暂排除自免脑。5、动态观察病情变化，如发生病情反复，需考虑诱发自免脑可能。治疗：在抗NMDAR脑炎阶段，除非脑脊液单纯疱疹病毒核酸检测依然阳性（极罕见），否则在继发自身免疫性脑炎阶段，不建议抗病毒治疗。

经常接到医学院的同学的亲戚、朋友咨询病毒性脑炎的治疗方法，“黄教授，病毒性脑炎患者已经昏迷了，医师说凶多吉少，怎么办？”这样的电话我几乎每天都接到，有的说要请我出诊，有的说要转院到我这来治疗。其实，对于专业的神经内科医师来说治疗重型病毒性脑炎的方法大同小异，关键点我认为是早期诊断，在没有禁忌症的情况下尽早使用糖皮质激素，抗病毒等方法当然就不必多说，怎么使用糖皮质激素、用多少、用多久那要具体情况具体分析了；再次支持治疗、专业监护等也不可少。对于严重的爆发性病毒性脑炎早期、大剂量、足疗程的糖皮质激素也许是唯一救命、改善预后的方法。

病毒性脑炎是指各种病毒感染引起的脑实质的炎症，主要发生于夏秋季节，约70%地 病毒性脑炎发生于6-11月。其病情轻重差异性很大，轻者预后良好，重者可留有后遗症甚至死亡。目前国内外报道有100多种病毒可引起脑炎病变，常见的病毒是肠道病毒、单纯疱疹病毒、腺病毒、巨细胞包涵体病毒等。病毒进入机体的主要途径有皮肤、结膜、呼吸道、肠道和泌尿生殖系统。随血液、沿神经进入累及全脑，以大脑皮质、间脑、和中脑最为严重。可有发热、头痛、上呼吸道感染、精神萎靡、恶心、呕吐、腹痛、肌痛等。神经系统以颅高压，意识障碍、惊厥，脑膜刺激征阳性。脑脊液外观多清亮，白细胞总数增加，以淋巴细胞为主。脑脊液蛋白质大多轻度增高或正常，糖和氯化物无明显改变。图片或培养均无细菌发现。脑电图主要表现为高幅慢波，多呈弥漫性分步。ＣＴ或ＭＲＩ均可显示病灶形成的大小不等，界限不清，不规则低密度或高密度影。治疗主要以对症处理和支持疗法为主。控制高热，给予物理降温或化学药物降温。处理颅高压和呼吸循环功能障碍，控制惊厥。对于疱疹病毒脑炎可给予阿昔洛韦治疗，其他病毒感染科酌情选用干扰素\更昔洛韦，静脉注射免疫球蛋白等。对于重症婴幼儿或继发全身感染者，可适当给予抗生素。恢复期应给予功能训练，针灸，按摩，高压氧等康复措施，促进各种功能的恢复。

基本概述病毒性脑炎是指病毒直接侵犯脑实质而引起的原发性脑炎。该病一年四季均有发生，故又称散发性脑炎。引起脑炎常见的病毒有肠道病毒、单纯胞疹病毒、粘液病毒和其他一些病毒。临床上主要表现为脑实质损害的症状和颅内高压征，如发热、头痛、呕吐、抽搐，严重者出现昏迷。但由于病毒侵犯的部位和范围不同，病情可轻重不一，形式亦多样 很多病毒都可以引起脑炎，其中最为常见的病毒，即柯萨奇病毒和埃可病毒，其他有单纯疱疹病毒，水痘-病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒、麻疹病毒、EB病毒等。巨细炎多数为胎内感染，后天性仅见于免疫功能缺陷儿。肠道病毒在局部淋巴组织复制，疱疹病毒、麻疹和风疹病毒等在黏膜复应后侵入血流播散至多个器官。在器官组织大量复制，再次进造成第二次病毒血症。水痘-带状疱疹病毒则可沿神经元直接神经系统。病毒入侵脑组织大量复制增殖可直接破坏神经细陉损伤的主要机制，由此也可激发宿主反应损伤神经系统，如血管周围炎、血管坏死和内皮增生等。病理 该疾病呈世界性流行，不同国家和地区发生和流行的病毒性脑炎种类不同。中国、日本和东南亚地区以为多。而美国则流行圣路易脑炎、东部马脑炎、西部马脑炎和加利福尼亚脑炎。不同病毒引起的病毒性脑炎，其临床表现、病情及预后也不同。流行性乙型脑炎、疱疹病毒性脑炎等病情凶险，病死率高，且易致后遗症。而肠道病毒如ECHO病毒、库克萨基病毒引起的脑炎、脑炎等病情轻，病死率低，一般不遗留后遗症。种类其种类很多，可分急性病毒性脑炎、慢病毒脑炎和传染后脑炎3类。①急性病毒性脑炎：是各种病毒侵入脑组织引起的急性炎症。常见的有、疱疹病毒性脑炎、肠道病毒性脑炎和其他病毒所致的脑炎（流行性腮腺炎脑炎、艾滋病脑炎、腺病毒脑炎等）。②慢病毒脑炎：是由慢病毒引起，病变呈慢性、进行性。最后，病人因丧失脑功能而致残或死亡，如库鲁病（寒颤样震颤病）和克罗伊茨费尔特-雅各布二氏病。③传染后脑炎：是感染病毒或接种疫苗后，当时不出现脑炎症状，经过一段时间后才出现脑炎的临床表现。可能因病毒先潜伏在脑组织，以后才引起病变。亦可能与感染病毒或接种疫苗后发生变态反应引起神经的脱髓鞘病变有关。常见的有麻疹、水痘和风疹后脑炎及接种狂犬病等疫苗引起的脑炎。临床表现各种病毒引起的急性病毒性脑炎的临床表现差异较大，决定于①神经系统受累的部位；②病毒致病的强度；③患儿的免疫反应等。因此即使是同一病毒引起的感染，临床表现亦可不一。(一)前驱期症状表现为上呼吸道或消化道的症状，如发热、头痛、咽痛、呕吐、腹泻、食欲减退等。(二)神经精神症状1.意识障碍 轻者对外界反应淡漠、迟钝或烦躁、嗜睡；重者出现谵妄、昏迷。2.颅内压增高 头痛、呕吐、头晕甚至出现脑疝，婴儿的前囟饱满。3.抽搐 可以为局限性、全身性或为持续状态。4.运动功能障碍 根据受损的部位可以表现为中枢性或周围性的一侧或单肢的瘫痪；亦可表现为锥体外系的运动障碍如舞蹈样动作，肌强直；亦可因脑神经瘫痪而有斜视、面瘫或吞咽障碍等。5.精神障碍 如记忆力减退，定向障碍，幻听、幻视；情绪改变、易怒，有时出现猜疑，常因此而误为精神病或额叶肿瘤。伴随症状病毒感染为全身性疾病，但各种病毒有其独特的临床表现。如埃可及柯萨奇病毒感染时常出现细小的麻疹样皮疹或同时有心肌炎、心包炎。流行性腮腺炎时腮腺肿大(亦可在腮腺肿大之前先有脑炎)。单纯疱疹病毒感染时口唇周围出现疱疹。病程一般2周左右，多数病例可以完全恢复，仅少数留有癫痫、视力、听力障碍、肢体瘫痪及不同程度的智能迟缓后遗症。病毒性脑炎流行病学史流行季节，接触史，有关病毒感染所伴随的症状，预防接种史等。1．前驱期患儿有发热、头痛、肌痛、呕吐、腹泻等表现。2．脑炎症状轻重不一，主要表现为神经精神方面的异常。神经异常的表现多有发热、头痛、呕吐、嗜睡、昏迷、惊厥等，重者则大脑、丘脑下部、底节、脑干、小脑和脊髓的症状都可能有异常表现。精神异常表现为兴奋多语、烦躁、哭笑无常、失眠、行为异常、幻觉、幻想，或表情淡漠、缄默不语、活动减少、不吃、定向力差、记忆力减退、大小便失禁等。3．伴随症状在脑炎发病之前或同时伴有相应病毒感染的症状。临床诊断主要根据临床表现及实验室检查。(一)临床表现 如前述，若病变累及脑膜(脑膜脑炎)，出现脑膜刺激症，如颈项强直，克尼格征及布鲁金斯基征阳性。(二)实验室检查1.脑脊液检查 当有上述临床表现而怀疑急性病毒性脑炎时应作腰椎穿刺，脑脊液送化验。可呈典型病毒性脑炎改变。（特殊情况下即使脑脊液无改变也不可以排除）2.病原学诊断 ①脑脊液送病毒分离；②脑脊液细胞作免疫荧光抗体检查；③血清学检查，其抗体滴定度在恢复期较急性期高出4倍以上方可诊断。也可测定脑脊液中的抗体。3.脑电图 在病程早期脑电图己有明显的改变，虽然上述改变无特异性，但结合临床对诊断及预后的估计仍有一定的价值。鉴别诊断该病需与化脓性脑膜炎(包括未彻底治疗的)、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎及脑脓肿等鉴别。治疗措施(一)加强护理 病程中应加强护理，防止褥疮发生。要供给一定的水分、营养及电解质。对出现精神症状的病儿要防止发生意外。观察是否出现脑疝的先兆。(二)抗病毒治疗 虽然目前尚无有效的抗病毒药物，但以下药物可以使用：碘甙(疱疹净)、三氮唑核苷(病毒唑)、丙种球蛋白，其他如转移因子，干扰素可以提高机体对病毒的抵抗能力，均可应用。(三)对症处理1.退热、止痉 高热可以引起抽痉。用物理降温或中、西药物退热。苯巴比妥或安定可预防或控制抽搐。2.减轻脑水肿 20%甘露醇。亦可用氢化可的松或地塞