病毒性心肌炎

儿童是病毒、支原体等病原微生物的易感人群，发生感染后，除了最常受累的呼吸道、消化道外，心脏也是需要关注的受累系统。感染后心脏受累最常见的疾病就是-----心肌损害。心肌损害一般起病隐匿，多数可无症状，当孩子感染后出现乏力、胸闷、长出气、胸痛、心悸、活动后疲乏等不典型症状时，就需要前往医院进一步明确诊断。医生进一步做心脏查体大多数无明显异常，若出现心律失常，听诊可闻及心动过速、心动过缓、心律不齐、早搏等，需要进一步完善辅助检查进行诊断及鉴别诊断。相关检查包括心肌酶、心电图及超声心动。心肌酶多以肌酸激酶同工酶CKMB、肌钙蛋白升高临床意义大，普酶AST、LDH、CK等亦可在急性期出现不同程度的升高。心电图变化多样：非特异性ST改变、早搏、房室传导阻滞等。超声心动可见结构及功能的异常，如心室扩大、心功能下降、心包积液等。当心肌酶、心电图、超声心动图，三者出现二者异常时，就不是心肌损伤这么简单，需要高度警惕心肌炎，尤其以心电图的变化最有诊断价值。（一）一般治疗：注意休息，避免反复感染，婴幼儿避免哭闹，学龄前期、学龄期儿童减少活动，待异常指标正常后可逐步恢复正常活动。（二）抗感染治疗：急性期，应积极抗感染治疗，针对细菌感染应用抗生素，病毒感染应用抗病毒药物。（三）营养心肌治疗：为心肌细胞提供能量，促进心肌细胞修复，疗程根据心肌损伤的程度而定，最长可至6个月。如果糖二磷酸钠口服液、辅酶Q10片、左卡尼汀口服液、荣心丸、芪冬颐心口服液等药物治疗。若治疗6个月后，心肌酶、心电图、超声心动图仍存在异常，需进一步根据病情完善动态心电图、平板运动试验、心脏CT、心脏核磁等检查寻找病因，重新评估病情。

病毒性心肌炎是指病毒感染引起的心肌局限性/弥漫性的急慢性炎症疾病。1.亚临床型：无自觉症状，仅有心电图改变。2.轻症自限型：病毒感染后1-3周，患者出现轻度不适，如胸闷、心慌，心电图改变，心肌酶一过性升高，无心脏扩大、心力衰竭，1-2月后逐渐康复。3.隐匿进展型：为一过性心肌炎。数年后才出现心脏逐渐扩大，表现为扩张性心肌病。4.暴发性心肌炎：肺循环淤血（烦躁不安、端坐呼吸、呼吸困难），心源性休克（血压降低、全身无力、面色苍白、皮肤湿冷、发绀、皮肤黄斑样改变、神志模糊、烦躁或昏迷、大汗、少尿或无尿等）。

1.病毒性心肌炎多从感冒或新冠迁延而来。病毒感染和免疫力低下是病毒性心肌炎发病的主要原因。有很多病毒可以诱发心肌炎，绝大部分是呼吸道病毒感染引起，也有少部分是肠道病毒感染所致。这些病毒对心脏更“亲近”，它们可以通过血液到达心脏，在心肌细胞里繁殖，从而损伤心肌细胞。2.病毒性心肌炎的发生和机体自身免疫力下降与异常反应有关。免疫力下降后，人体没有办法抵御病毒的入侵，让病毒有了可乘之机，从而在心脏里肆虐。人体的免疫力本身应该是抗病毒、抗细菌的，但是由于病毒侵犯了心肌之后，改变了心肌的结构表象，机体的免疫系统不认识被改变的心肌，将其误认为外来的敌人，从而攻击心肌，这样就造成了自身免疫反应。3.病毒性心肌炎久拖不愈，心脏就会扩大，变成扩张型心肌病。患者会出现胸闷、气短，重症者会出现心衰、呼吸困难、脚肿，或者严重的心律失常。因此，扩张型心肌病可能是因为病毒感染后引起的免疫反应所致。那病毒性心肌炎都有什么症状呢？患者先出现呼吸道的症状，如发热、全身酸痛、乏力，过几天感冒就好了，但两周后，突然出现心脏不舒服，比如胸闷、心慌，严重的会发生休克、猝死。4.少数病毒性心肌炎患者发病紧急，属于暴发性心肌炎，患者感冒发热的同时就会出现气短、胸闷、或者心律失常，严重的同样会出现休克、猝死。肠道病毒感染引起的，则可以表现为腹泻、腹痛。

说实话，在全身各个脏器中，若论导致猝死的疾病，心脑占一半，但如果只选一个谁最致命的话，心脏疾病无疑是第一，病毒感染呼吸道要么是感冒，要么是气管炎，顶多是肺炎，大部分不会要命，但一旦病毒进攻到了心脏，不至死也让人半年缓不过劲。人的心脏就像一个泵，永不停歇的推动着血液不断的向前流动，这个泵不要说停下来，就算是工作失去节奏都会导致严重后果，维持心脏正常工作的基础是心肌的健康，我们心脏可以说就是由一根根心肌细胞精密排列而成的器官，这个器官藏在人体的正中间，由肺半包围保护着，平时要保持绝对的无菌，只要有病原体在里面生长侵犯到心肌，就相当于病入膏肓，意味着人体已经失去了对外界的抵抗能力，需要很认真的对待和治疗了。病毒性心肌炎顾名思义就是病毒侵犯到了心肌细胞引起的心肌炎症，一旦被感染，心肌就会肿胀，坏死，失去正常的工作能力，其他的心肌细胞就不得不努力工作代偿受损的细胞，随着失去工作能力的细胞数量增多，每次泵出去的血液量会下降，心脏也会越跳越快以维持人体的总血流量，当心率快到一定程度的时候，心脏来不及舒张回吸静脉里的血就被迫马上收缩，最终会导致总泵血量下降，导致心力衰竭。同时心肌炎很容易引起心跳节律的紊乱，导致心律失常，如果这种心律失常紊乱到一定程度时，可导致猝死。心肌炎损伤恢复起来很慢，有些需要调养半年才能基本恢复。

病毒性心肌炎更多发于年轻力壮的群体。40岁以下的青年人抵抗力强，容易在感染病毒后，免疫反应激活过度，诱发病毒性心肌炎。当人处于高压之下、疲劳过度，再受到感冒或肠道等病毒侵袭，就容易诱发心肌炎。1.发烧伴胸痛：病毒感染，有些人会有发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等症状，可持续3~5天或更长，由于胸膜炎或心肌受损，有的人还会出现胸痛症状。2.胸闷气短：前驱症状后数日或1~3周，由于心肌受损，患者会出现胸痛、胸闷、气短等表现。3.心跳过快或过慢：一般发烧的时候每增高1℃，大概心跳增快10次/分钟左右，如果心率低于60次/分钟，也是一个危险信号。4.极度疲惫：病毒感染后，患者容易出现疲乏无力等症状。5.血压低：若心肌受损严重，会诱发心功能障碍，导致血压下降。另外，重症感染导致脓毒血症等，也可导致血压下降。6.少尿：如果患者出现血压下降等血流动力学障碍，会影响肾脏灌注，导致肾脏缺血受损，出现少尿、无尿等情况。

12月14日，国际心脏肿瘤学会（IC-OS）发布共识声明，对抗癌治疗过程中五类最常见的心血管毒性事件提出了明确的定义，包括心功能异常、心衰、心肌炎、血管毒性、高血压、心律失常/ QTc间期延长。 ? 心功能异常和心衰 ? 定义：与抗癌治疗相关的心功能异常或心脏结构受损；可无症状，也可有心衰临床表现，包括典型的心衰症状以及容量超负荷和（或）灌注不足的体征。 ? 根据二维超声心动图检查得出的左室射血分数和相关生物标志物，国际心脏肿瘤学会对无症状和有症状的抗癌相关心功能异常的不同严重程度进行了区分（见表1）。 心脏生物标志物包括BNP、NT-proBNP、心肌肌钙蛋白。 ? 急性情况下，BNP ＜ 100 pg/ml或NT-proBNP ＜ 300 pg/ml可排除心衰；亚急性情况下，BNP ＜35 pg/ml或NT-proBNP ＜125 pg/ml，也可排除心衰。 ? 心肌肌钙蛋白超过诊断界值的第99百分位时，提示心脏受损。 ? 许多抗癌治疗可导致心功能异常，包括传统化疗（蒽环类药物）和各种靶向药物，例如HER2靶向药物、某些小分子激酶抑制剂、一些特殊的蛋白酶体抑制剂。 ? 心肌炎 ? 定义：心肌出现毒性反应或免疫介导的炎症。 ? 诊断：免疫检查点抑制剂相关心肌炎，可通过病理诊断，也可由临床诊断。 ? 病理诊断：心肌组织样本光学显微镜检查发现多灶性炎性细胞浸润和明显的心肌细胞丢失。 ? 临床诊断：心肌肌钙蛋白升高（新出现或较基线明显改变）+1条主要标准或2条次要标准，前提是通过临床判断排除急性冠脉综合征或急性感染性心肌炎。 ? 主要标准：心脏磁共振诊断为急性心肌炎（改良Lake Louise标准）。 ? 次要标准： ? （1）临床症状，包括以下任意一项：乏力、肌无力、肌肉疼痛、胸痛、复视、上睑下垂、气短、端坐呼吸、下肢水肿、心悸、头晕/眩晕、晕厥、心原性休克； ? （2）室性心律失常和（或）新出现的传导系统疾病； ? （3）心功能（收缩功能）下降、伴或不伴局部室壁运动异常（非应激性心肌病形式）； ? （4）其他免疫相关不良事件，尤其是肌炎、肌病、重症肌无力； ? （5）心脏磁共振有阳性发现，满足改良Lake Louise标准的部分标准。 ? 心肌肌钙蛋白I和肌钙蛋白T均可用于诊断，但在合并肌炎的患者中，心肌肌钙蛋白T可假性升高。 ? 临床诊断必须由心脏磁共振确定，可能的话进行心内膜活检，注意不要延误治疗。 ? 如果患者临床状况不好，在等待新一步确诊检查的同时，应立即启动免疫抑制剂治疗。 ? 心肌炎的严重程度： ? （1）重度：血液动力学不稳定，心衰需要无创或有创通气，完全或高度传导阻滞，和（或）明显的室性心律失常。 ? （2）非重度（临床表现明显）：有症状， 但血液动力学和电稳定，可能伴LVEF下降，无重度心肌炎特征。 ? （3）慢燃型（亚临床）：偶然诊断心肌炎，无任何临床体征或症状； ? （4）激素抵抗型：即便应用大剂量甲强龙，心肌炎无任何缓解或心肌炎加重（临床表现加重或排除其他病因后肌钙蛋白持续升高）。 ? 心肌炎康复： ? （1）完全康复：停用免疫抑制剂后，患者急性症状完全缓解、生物标志物正常、LVEF恢复，被认为达到完全康复。由于心肌纤维化，心脏磁共振检查可能仍然会表现为延迟钆增强或T1值升高，但不能有任何急性水肿的征象。 ? （2）恢复中：在免疫抑制剂用量逐渐减少的同时，患者临床症状、体征、生物标志物和影像学指标持续改善，但仍未正常。 ? 多种抗癌治疗可导致心肌炎，包括传统的细胞毒性抗癌治疗（例如阿霉素、氟尿嘧啶、环磷酰胺）、放疗、免疫检查点抑制剂，后者的心肌炎风险最高。 ? 血管毒性 ? 定义：抗癌治疗诱发的血管疾病或导致原有血管疾病加重。血管毒性可能是一过性的，也可能持续存在；可有症状，也可能无症状。 ? 诊断：具体诊断标准参照当前相关疾病指南或共识的标准。 ? 无症状的血管毒性包括：动脉粥样硬化、血栓形成、血管反应异常。 ? 有症状的血管毒性包括：中风、短暂性脑缺血发作、心梗、急性冠脉综合征、慢性冠脉综合征、外周动脉疾病、血管痉挛性心绞痛、微血管性心绞痛、雷诺现象。 ? 含5-氟脲嘧啶的抗癌方案，以及铂类药物、环磷酰胺、吉西他滨、博来霉素、长春花生物碱、免疫调节药物干扰素α-2b和来那度胺、蛋白酶体抑制剂卡非佐米、mTOR抑制剂依维莫司，均有血管毒性。很多靶向药物、放疗也可能导致血管毒性。 ? 高血压 ? 定义：在无其他任何高血压病因或诱因变化的情况下，启动抗癌治疗后出现的收缩压和（或）舒张压升高。 ? 诊断阈值：130/80 mmHg，即血压≤130/80 mmHg是正常的。 ? 治疗阈值：抗癌治疗前、治疗中、治疗完成后及癌症幸存者，如合并心血管病或动脉粥样硬化性心血管病风险≥10%时，血压≥130/80 mmHg就要启动降压治疗；其他情况，血压≥140/90 mmHg时启动降压治疗。 ? 当血压≥180/110 mmHg时，要暂停抗癌治疗。 ? 过度血压反应（exaggerated hypertensive response）：收缩压升高＞20 mmHg，或平均动脉压升高＞15 mmHg。 ? 高血压急症反应：血压升到极高水平，会导致急性高血压相关器官损害（心脏、视网膜、脑、肾脏、大血管），因此，需要立即降压，以限制靶器官损害加剧或促进靶器官损害消退。 ? 血管内皮生长因子（VEGF）信号通路抑制剂（VSPI）等新靶向药物可导致高血压，其他药物包括蛋白酶体抑制剂、mTOR抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂。 ? 心律失常/QTc间期延长 ? 定义：根据Fridericia公式计算得出的QTc间期＞500 ms，定义为QTc间期延长。室上性和室性心律失常根据当前相关指南或共识的诊断标准来诊断。 ? 当QTc间期延长时，应停止抗癌治疗，并进行评估；可能需要减少剂量或采用替代治疗。 ? QTc间期为480~500 ms时，抗癌治疗应谨慎进行，尽量减少使用可导致QTc间期延长的其他药物，补充电解质。 ? QTc间期＜480 ms时，可继续当前的抗癌治疗。 ? 当患者的临床状况发生变化（例如，电解质紊乱），或抗癌药物用量调整，应重新评估QT间期。 ? 可导致QTc间期延长的抗癌治疗包括：三氧化二砷、HDAC?抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂（尤其是凡德他尼、威罗菲尼、塞瑞替尼、吉列替尼、曲美替尼以及BCR-Abl?和?VEGF?信号通路靶向药物）和细胞周期蛋白依赖性激酶 （CDK）?4–6?抑制剂（瑞博西尼）。 ? 来源：Defining cardiovascular toxicities of cancer therapies: an International Cardio-Oncology Society (IC-OS) consensus statement. Eur Heart J, 14 December 2021?