丙肝

丙肝病毒感染是肝癌的主要致病因素之一，针对性抗病毒治疗丙肝可以治愈，并可有效控制肿瘤。在病人查到丙肝抗体阳性，肝功能正常，病人自己感觉能吃能喝也没啥，也不愿意再继续检查。有些非消化或肝病的专科医生看到化验单，也认为丙肝抗体阳性，肝功能正常，不需要进一步检查。实际上遇到丙肝抗体阳性这种情况还要查丙肝的病毒定量，如果病毒定量高，一定要抗丙肝病毒治疗，丙肝是能治愈的疾病，早期治疗，效果很好，疗程只需要8周或12周的疗程，并且费用不高，门诊治疗还70%报销。所以90年代有过输血史或者卖血史的一定要到医院筛查丙肝抗体，费用不高，如果抗体阳性，进一步查丙肝病毒定量，病毒定量高，不管肝功能是不是正常，都要抗病毒治疗！可以完全治愈！

如前所述，丙肝感染一般会出现丙肝抗体（抗HCV）和丙肝病毒定量（HCVRNA）均为阳性；但经过抗病毒治疗HCVRNA会转阴。若抗HCV阳性和HCVRNA阴性，则表示感染过丙肝但已治愈。那么，抗HCV阳性一定就是丙肝感染或感染过丙肝吗？答案是不一定。除丙肝感染后出现抗HCV阳性外，其他情况也可出现抗HCV阳性（假阳性情况），且后者抗体滴度多偏低（3～5S/CO以下）。假阳性见于：1、结缔组织疾病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等；2、高免疫球蛋白血症，如多发性骨髓瘤；3、溶血性疾病，如溶血性贫血；4、其他，如检查误差等。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。 

丙肝感染一般会出现丙肝抗体（抗HCV）和丙肝病毒定量（HCVRNA）均为阳性。目前丙肝经过抗病毒治疗尤其是经过直接抗病毒药物（DAA）治疗多能治愈。那么，丙肝治愈后抗HCV和HCVRNA是否都会转阴呢？实际上，即使丙肝病毒清除后，抗HCV也会长期阳性；因此HCVRNA转阴就能说明丙肝治愈。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

据推测，我国一般人群丙肝病毒（HCV）感染者约560万例，如加上高危人群和高发地区的HCV感染者约1000万例。在医疗、工作、学习或日常生活中，可能会遇到丙肝病毒意外暴露的情况，那么这种情况如何应对呢？首先，有伤口的，在伤口周围轻轻挤压，有出血则排出伤口中的血液（无出血不必勉强），再对伤口用等渗盐水或清水冲洗，然后消毒液进行消毒处理；其次，伤口按上述处理后，或存在无保护的性接触者，检测外周血抗HCV和丙肝病毒定量（HCVRNA）。如果均为阴性，则在1～3周后再次检测HCVRNA，如果HCVRNA仍然为阴性，基本可以排除感染；如果1～3周后HCVRNA阳性，可以再过12周观察是否发生HCV自发清除。因为暴露于HCV后，约45%的急性感染者可在12周内自发清除病毒。如果不能自发清除，HCVRNA仍然阳性，则应启动抗病毒治疗，一般推荐直接抗病毒药物（DAA）方案几乎都能治愈。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

丙肝患者是肝癌的高危人群，HCV感染会促进肝癌发生，HCV肝硬化肝癌的年发生率为2%～4%。因此，清除HCV能直接降低肝癌发生风险。丙肝的抗病毒治疗目前主要为两类：干扰素联合利巴韦林和直接抗病毒药物（DAAs）。抗病毒治疗后HCV相关肝癌年发生率下降，且呈逐年下降趋势，具体数据各家报道不一，还需进一步研究结果。因此，尽管两类抗病毒药物尤其DAAs能清除HCV，治愈丙肝，显著降低肝癌发生风险，但是也无法完全避免肝癌的发生，建议最好还是6月一次甲胎蛋白和彩超的常规检查。

近日，瑞幸和茅台联名款“酱香拿铁”被炒上热搜。喝咖啡成为很多人的生活习惯。临床工作中，也经常碰到肝病患者咨询能否饮用咖啡。以前，大家普遍认为摄入过多咖啡有害健康。然而，近年来，越来越多的研究表明，经常喝咖啡可以降低部分肝病风险。近期，《FrontiersinPharmocology》上发表了一篇综述论文，汇总了咖啡因与慢性肝病之间相关研究结果。以下对不同肝病类型分开阐述：慢性肝炎乙肝：一项临床研究纳入了234名慢性乙肝病毒（HBV）携带者，调查饮用咖啡能否降低HBV携带者患肝细胞肝癌（HCC）风险，发现与没有饮用咖啡习惯的人相比，饮用咖啡者HCC风险降低近一半。丙肝：体外实验发现咖啡因能够在无毒浓度下能有效抑制丙肝病毒HCV复制，病毒抑制作用呈现剂量依赖性，咖啡因可能可以作为一种新型抗HCV药物。此外，咖啡因摄入与慢性丙肝患者晚期肝纤维化发生风险的下降显著相关。自身免疫性肝炎：最近的一项研究发现自身免疫性肝炎（AIH）患者日常咖啡消耗量较低。研究人员调查了358名AIH患者和564名健康对照者的咖啡饮用量，发现AIH患者中从未喝过咖啡的人数比例明显高于对照组（24%vs15.7%），即使在有饮用咖啡习惯的人中，AIH患者每月喝咖啡的次数和总量也都较少。这可能与AIH患者很多合并炎症性肠病等限制了咖啡的饮用有关。但是咖啡因对AIH病情有何影响目前尚不明确。酒精性肝病流行病学研究表明饮用咖啡可以减缓酒精性肝硬化进展。动物实验中通过乙醇灌胃建立酒精性肝纤维化大鼠模型，然后用不同浓度的咖啡因（5、10和20mg/kg/天）治疗，结果显示咖啡因治疗8-12周后，高剂量咖啡因组血清肝功能指标谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST），和肝纤维化指标透明质酸（HA）、层粘连蛋白（LN）、III型前胶原N末端肽（PIIINP）和IV型胶原水平显著降低。非酒精性脂肪肝NAFLD动物实验中通过高脂饮食喂养小鼠模拟NAFLD发生过程，发现摄入咖啡因可以减轻甚至预防NAFLD发生。普洱茶提取物能够预防高脂饮食喂养的小鼠进展为NAFLD，但脱咖啡因后的普洱茶提取物没有预防作用，说明咖啡因是抑制NAFLD发生发展的主要成分。肝纤维化肝硬化咖啡摄入可显著降低肝硬化风险。研究发现，每天饮用1、2、3和≥4杯咖啡的人的肝硬化风险比值比（OR）分别从1.0（参考终身不喝咖啡的人）降至0.47、0.23、0.21和0.16。咖啡可以抑制酒精性和非酒精性肝硬化的发生。各种肝纤维化动物模型研究均证实咖啡因和咖啡提取物具有抗肝纤维化作用。咖啡因可以预防CCl4诱导的小鼠肝脏损伤。在胆管结扎诱导的肝硬化大鼠模型中，高剂量咖啡因（50mg/kg/天）治疗2周可以缓解肝纤维化，减轻肝内血管生成，降低门静脉压力，其潜在机制可能与抑制血管生成和炎症有关。持续性炎症因子刺激肝脏中的HSC分泌纤维化因子，增加细胞外基质（ECM）的形成，最终导致肝纤维化。咖啡因的抗纤维化特性与HSC活化和增殖的减少有关。大鼠肝纤维化模型中，咖啡和咖啡因摄入降低了转化生长因子-β（TGF-β）水平，从而抑制了HSC的激活和增殖，降低肝胶原的总含量，显著减少肝脏中MMP总分泌。此外，α-平滑肌肌动蛋白（α-SMA）的表达通常是肝纤维化中HSC活化的标志，咖啡因可降低整个肝脏中α-SMA的表达。肝细胞癌HCC许多流行病学调查和临床研究发现，适量饮用咖啡可以降低HCC的风险。1993年至1998年期间，新加坡研究人员招募了63257名有HCC相对高危风险的中老年人作为前瞻性队列，发现与不喝咖啡的人相比，每天喝咖啡≥3杯的人患HCC的风险显著降低。另一项荟萃分析纳入了227万余名参与者和近3千例HCC患者，探讨咖啡对HCC风险的影响，发现每天多喝两杯咖啡可使HCC风险降低35%，而多喝两杯含咖啡因和不含咖啡因的咖啡HCC风险分别降低27%和14%。咖啡因对HCC的作用机制可能与抑制HCC细胞增殖和减轻DNA氧化损伤有关。咖啡饮用量目前关于咖啡因摄入量仍然存在争议。一般认为，咖啡因摄入量中等至较高的人，每日剂量约为10-20mg/kg。一个咖啡摄入量中等的成年人（平均体重70公斤）每天摄入约400毫克咖啡因，相当于每天6毫克/公斤或三杯咖啡。绿茶饮用者可以定义为一个60公斤的男人每天喝四杯10克绿茶。但是慢性肝病患者仍需平衡咖啡刺激胃酸分泌和骨质疏松的风险，选择适合自己的饮用量。本篇论文总结了咖啡对各种慢性肝病，包括酒精性肝病、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、NAFLD、肝硬化和HCC的影响。大量临床前研究和流行病学调查证实，咖啡因对各种肝病具有预防和治疗作用。但合理的咖啡数量和类型，以及涉及的信号机制通路仍有待进一步研究明确。参考文献：ShanL,WangF,ZhaiD,etal.Caffeineinliverdiseases:Pharmacologyandtoxicology.FrontPharmacol.2022Oct17;13:1030173.

目前效果最好、治愈率最高的丙肝药：吉三代（Sofosbuvir+Velpatasvir）吉三代是目前已经上市的最好的丙肝药，治愈率已经非常接近百分之百，但是具体治愈率还是要看基因分型，不同分型的丙肝患者服用吉三代的治愈率也略有不同。吉三代可以用于全部六个基因型，如果没有肝硬化，没有前期治疗史，不是难治的基因三型，目前所见的案例全部一个疗程治愈，而基因三型可能需要服用吉三代两个甚至三个疗程，具体需要医生诊断。吉三代的副作用很小，几乎可以忽略不计，因为有的人完全没什么感觉，有的人只是有些轻微感冒的感觉，比如轻微头疼乏力等，不影响正常的工作和生活。吉三代Sofosbuvir+Velpatasvir是一个以索菲布韦为骨架的丙肝直接抗病毒药，是由索菲布韦(Sofosbuvir,SOF)400mg+维帕他韦(Velpasvir,VEL)100mg组成的复合片剂(SOF/VEL)。它是全球首款，也是唯一一个全口服、泛基因型、单一片剂的丙肝治疗药，适用于治疗全部6种基因型丙肝，副作用极小，治疗时间较短，仅需12周即可痊愈。此外，吉三代也是获批治疗基因型2和基因型3丙肝的首个单一片剂方案（不需要联合利巴韦林），标志着丙肝临床治疗的重大进步。一、适应症1-6型丙肝、代偿期肝硬化、失代偿期肝硬化二、服用方法12周一个疗程，每天口服1片。整体的耐受性良好，无明显的副作用。本品在临床上的治愈标准为：当1个疗程结束后的3个月时间，复查丙肝的RNA病毒量，恢复正常即视为治愈成功。根据个体性不同，有的人在3至4周病情逐渐转好，有的人是3至个月，不论个体差异性有多大，切记本品的服用需要定时定量，不可随意喊停。1、最佳服用时间：保持空腹效果最好，定时服用，可以选择早九点或者是晚九点都可以。2、服用禁忌：在服用本品的期间，饮食要尤其规范，不能饮酒，要保证休息，让药效发挥最大的功效。三、禁忌1、避免与Codarone（胺碘酮）合用，或导致心动过缓。若必须合用，建议密切监测心脏；2、除非有医学上需要，否则不建议本品与质子泵抑制剂合用；3、与替诺福韦合用，或产生肾脏的相关毒性，建议定期肾脏监测肾脏；4、抗坏血酸药物应在服用本品前或者其后4个小时单独服用，H2受体抑制剂应与本品同服或者是二者之间间隔12小时；5、女性怀孕期间建议专科咨询，评估治疗的紧迫性，是立即开始还是分娩后开始，不建议妊娠期妇女使用。服用本品期间需要检测育龄妇女的怀孕情况，建议为其和伴侣提供至少两种非激素避孕的办法。四、不良反应可能会出现乏力、头痛、皮疹、咽喉不适、恶心呕吐、胸痛等症状。如果病情比较严重的话，停药，并及时就医。

在我国肝病是常见病和多发病，通常可将肝病分为病毒性肝炎、酒精性肝病、药物性肝损伤、脂肪肝、肝硬化及肝癌等几大类。肝炎又可分为（HAV）、（HBV）、（HCV）、(HDV)、戊型肝炎病毒，其中乙型肝炎的危害最大、发病率也较高,乙肝和丙肝的临床特点是表现多样化，且易发展为慢性肝炎、肝纤维化和肝硬化，少数患者病情会进一步恶化成原发性肝癌,由于丙肝的感染症状不明显，所以丙肝检出率一直很低，在中国等发展中国家的公众认知程度也远低于乙肝，据统计急性感染HCV后未经治疗会有约75-80%发展成慢性肝炎。慢性丙肝发展成肝硬化的概率在20%左右,酒精肝和脂肪肝等“富贵病”发病率逐年提高，患病人数甚至已经超过乙肝患者。脂肪肝是一种由各种原因引起肝脂肪积蓄过多的的一种病理状态,它包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎和肝硬化一系列疾病。约10%的单纯性脂肪肝会进展至脂肪性肝炎阶段，其中将有20%-40%可发展成为肝纤维化和肝硬化，最终导致肝癌。

丙型病毒性肝炎（简称丙肝）是我国面临的重大疾病，是《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病。绝大多数丙型肝炎病毒（HCV）感染者没有临床症状，甚至不知不觉中进展为肝硬化、肝细胞癌，所以被称为“沉默杀手”。2021年9月15日，国家卫生健康委办公厅等九大部门联合制定了以“全面落实丙肝防治措施和保障措施，最大限度遏制新发感染，有效发现和治愈患者，显著减少丙肝导致的肝硬化和肝癌死亡，切实减轻疾病负担，消除丙肝公共卫生危害”为行动目标的《消除丙型肝炎公共卫生危害行动工作方案（2021-2030年）》。 临床丙肝筛查工作中存在的难点及解决方式是什么？如何发现HCV感染者？ 丙肝在世界范围内的感染人数较多，世界卫生组织估计，2015年全球有7100万慢性HCV感染者。中国一般人群的丙肝感染率在0.43%，如果加上特殊人群，据估计，我国约有1000万例慢性HCV感染者。2016年，WHO发布了《慢性丙型肝炎病毒感染患者的筛查、关怀和治疗》指南，丙肝患者的抗病毒治疗效果较好，绝大多数患者都可以达到临床治愈。但是目前临床工作中最大的短板是丙肝病毒的筛查-如何找出HCV感染者。目前为止，通过传染病报告系统报告的我国HCV感染者总病例数300余万，也就是说仍有60%以上的HCV感染者没有被发现。要实现2030年消除病毒性肝炎公共卫生危害的目标，筛查出HCV感染者是亟需解决的问题。 丙肝筛查暂时无法实现全民筛查，只能针对特殊人群、高危人群进行筛查，高危人群，包括：①有输血、血制品史者；②单采浆献血者（有偿献血员）；③静脉吸毒人群；④有医源性暴露史者：如手术、不洁注射、不洁口腔诊疗操作、血液透析、器官移植等；⑤其它高危人群：HCV感染者的性伴侣或家属、HCV感染者母亲所生的子女、职业暴露医护人员等。另外，进行一些特殊检查、特殊治疗前一定要筛查丙肝，包括：①输血和血制品前；②做手术、有创性操作前；③做内镜检查（胃管、肠镜等）前；④住院患者尤其是40岁以上的住院患者应该进行HCV检测。 丙肝筛查主要是检测HCV抗体，目前多使用化学发光方法。但是HCV抗体的检测，只能代表是否感染过HCV。HCV RNA检测是确定HCV现症感染的最直接证据，并且病毒载量的高低可以反应病毒复制的强弱以及传染性的大小：病毒载量越高，传染性越强，病毒载量越小，传染性越弱。不同于HCV抗体的筛查作用，HCV RNA检测是HCV感染者的确诊依据。 发现HCV感染者后，哪些人群需要进行治疗？患者治疗期间HCV RNA检测与用药的关联性如何？ 中国《丙型肝炎防治指南（2019版）》建议“所有HCV RNA阳性的患者，无论是否有肝硬化、合并慢性肾脏疾病或者肝外表现，均应接受抗病毒治疗”。 治疗前需要评估肝病的状态、其它合并症、合并用药情况、是否合并乙肝病毒感染等。并进行HCV基因分型后，才能确定是否以及选择何种方案进行抗病毒治疗。治疗前的HCV RNA检测可以作为基线来评估治疗效果。治疗开始后的第4周、治疗结束时（一般是第12周）以及治疗结束后的第12周或第24周应进行HCV RNA检测。该检测是评估疗效非常直观的指标。通常选用灵敏度高、特异性强、线性范围宽的HCV RNA检测试剂。 如何对HCV抗体阳性、HCV RNA阴性患者进行临床监管呢？ HCV抗体阳性、HCV RNA阴性的情况有三种：①HCV感染后的自发清除，约55-85%的丙肝感染会慢性化，其余的会自发清除；首次发现抗-HCV阳性、HCV RNA阴性者建议6个月以后用高灵敏度核酸检测试剂再次检测HCV RNA。②HCV感染者经过有效治疗后，HCV RNA转阴，抗体携带时间较长甚至终生；由于这部分人群仍然有发生肝癌的风险，建议即使获得持久病毒学应答（临床治愈），一般的慢性丙肝患者每1-2年、丙肝肝硬化患者每3-6个月随诊一次，包括血常规、生化、甲胎蛋白、B超等。③病毒感染后的低病毒血症（LLV），目前使用的都是高灵敏度检测试剂，这种情况相对较少。 丙肝筛查具体是如何进行？建议哪些科室可以率先开展核酸筛查？ 临床筛查方法是先检测抗体，抗体阳性者再测核酸。该方法筛查成本低，但是患者需要再次抽血测核酸，容易出现偏远地区患者遗漏、周期较长延误治疗等问题。有些特殊人群，比如免疫力低下人群（血液透析、器官移植、合并HIV感染者、强效免疫抑制剂治疗的患者等），产生的抗体浓度较低甚至检测不到，此时如果怀疑HCV感染，建议HCV抗体与HCV RNA同时检测。