髌骨脱位

注意事项：一．必须通读此计划全文并理解后才可开始康复训练。二．训练中可能发生的意外有：心脑血管意外、周围组织损伤、延迟愈合或不愈合、异位骨化、功能改善不满意等。三．训练中出现疼痛为正常现象，若训练结束后半小时疼痛缓解，则不会造成损伤。四．关节的肿胀、发热为正常现象，可以通过冰敷缓解。若肿胀、发热持续严重且关节角度长期无进展，则应减少活动及训练量，及时复诊。五．以下康复计划中动作可登陆北京大学第三医院官网http://www.bysy.edu.cn→科室特色→临床科室→点击进入运动医学研究所→运动康复进行观看学习。一．肌肉力量（以下训练1、2、3术后麻醉消退后立即开始。持续训练8周）1.踝泵练习：用最大力向上勾脚尖5秒后再向下踩5秒，每天总量500-1000次。很重要！预防血栓！2.股四头肌收缩：术后立即开始。用力收缩大腿前侧肌肉5秒后放松2秒，每天总量500次。3.腘绳肌收缩：膝关节完全伸直后用力下压脚下所垫枕头，持续5秒，放松2秒，每天总量500次。4.直抬腿练习：膝关节完全伸直抬离床面15°，每天总量30次，每次持续到力竭。术后一个月开始。5.静蹲练习：扎马步，术后10周开始，在无痛的角度练习，注意膝关节不要超过脚尖，每次持续1-2分钟。二．关节角度1.膝关节角度的计算：大腿的延长线与小腿之间的夹角。2.屈膝练习：每天上午进行一次屈膝练习。具体进度参照附表。a．屈膝的流程为：解除支具→屈膝至目标角度→维持10分钟→佩戴支具→冰敷20分钟。b．屈膝的方法有：90°内坐位垂腿，90-105°坐位顶墙，100°以上坐位抱腿、仰卧垂腿。注意：术后一个月内屈膝训练时，用手推住髌骨外侧。3.伸膝练习：术后第一天开始。每天下午进行2次。持续一个月。a．伸膝练习的方法为：脚后跟垫枕头，膝关节下空出，肌肉完全放松，持续20分钟。膝关节后侧的酸胀感是正常现象。b．部分术前已经伸膝困难的患者应在上述基础上，于膝关节以上加2-3kg重物。三．行走1.术后第二天即可拄拐下地酌情负重行走。2.两周内每日行走不超过30分钟，两周后逐渐增加。四．其它1.冰敷：每次屈膝训练后必须用冰水混合物冰敷膝关节周围20分钟，其它时间平均冰敷2-3次。2.若合并软骨损伤微骨折处理，对应进行CPM训练。3.支具一个月内除屈膝练习外24小时佩戴，一个月后下地佩戴，在床上可以取下。附表：在院期间，请您有关于康复方面的问题询问康复师咨询清楚，因为您出院后电话并不能反映出您真实的情况，所以我们不接受电话咨询。

专家介绍：刘万军，主任医师，医学博士，研究生导师；上海交通大学医学院附属第六人民医院；骨科-关节外科主任医师，东院关节外科负责人，擅长疾病：1、髋关节置换、膝关节置换手术（股骨头坏死、严重骨折手术后髋关节炎、严重髋关节发育不良、严重类风湿性髋关节炎、髋关节僵直、严重老年骨质增生性膝关节炎引起的关节痛）；2、髋膝关节翻刘万军+住院后可以立刻做髋关节手术吗？修术；3、早期股骨头坏死的保髋手术；4、早期膝关节骨性关节炎的保膝手术；5、关节置换术后假体感染及术后骨折；6、各类骨关节疼痛疾病的微创治疗。

髌骨脱位，顾名思义就是我们日常生活中所说的“波棱盖、膝盖骨”发生的脱位。髌骨脱位如果专业性的划分，可以分为复发性髌骨脱位、习惯性髌骨脱位、固定性髌骨脱位等，本文旨在科普，所以只向大家解释最为常见复发性髌骨脱位。髌骨脱位的发生，往往是由先天性因素和后天性因素共同导致的。正常的髌骨是有自己的运行轨道的，这个轨道就是我们膝关节的股骨滑车。髌骨与股骨滑车的形态是相互匹配的，就像是火车与轨道一样，如果匹配性不好，就容易发生脱轨的情况。发生髌骨脱位的绝大多数患者，这两者之间的匹配关系都存在问题，或轻或重而已。髌骨脱位的患者之所以在这之前未发生脱位，是因为髌骨两侧还存在天生的支持带，通过韧带将髌骨稳定在膝关节的中间，不让其发生脱位的情况。当患者不慎发生扭伤或摔伤的时候，这时髌骨内侧韧带发生损伤，导致髌骨两侧的力量不均衡，从而发生了髌骨脱位。普通人髌骨内侧韧带的长度大约5cm，当髌骨向外侧脱位的时候，髌骨发生的移动距离远大约5cm。虽然韧带会存在弹性，但是韧带不是橡皮筋，这个移动距离已经超过韧带的形变范围，所以一定存在着髌骨内侧韧带的损伤。这个时候如果髌骨内侧韧带愈合不好，后面就还会再次发生髌骨脱位。髌骨是膝关节的重要支点，大腿的肌肉力量需要髌骨作为支点向下传导，一旦失去这个支点，人的膝关节就无法维持稳定，轻则发生膝关节打软，重则突然发生摔倒现象。就像古时候的孙膑，被挖掉髌骨后，无法从站立状态跪下去，也无法从跪着的状态自己站起来。髌骨脱位绝大多数是指髌骨向膝关节外侧发生脱位后，自己或者在外力的帮助下，又发生复位的过程。轻度的髌骨脱位或者第一次发生脱位的时候，患者往往不能准确感觉到髌骨是否向外侧脱位了，自诉膝关节打软、打软腿或者膝关节扭了一下，其实这个时候就已经发生了髌骨半脱位或髌骨脱位。只是患者没有经历或这个事情，当医生询问有没有髌骨脱位的时候，患者有些茫然，不是很确定。当患者髌骨脱位后无法自行复位，需要自己或者急诊科医生将髌骨推移复位的时候，这个疾病诊断就非常明确了。另外，当患者多次发生髌骨脱位的时候，没有第一次那么紧张了，往往也能清晰的感觉髌骨向外侧脱位后，又自行复位的过程，这个时候也可以非常容易诊断。如果你曾经感觉到髌骨发生脱位，或多次发生过走平路膝关节打软腿的情况，你就需要到运动损伤科门诊进行进一步检查，明确是否存在髌骨脱位的问题。除了患者的自我描述症状以外，医生还需要进行相应的专科体格检查来进行明确。因为打软腿可能是很多疾病导致的，比如髌骨软化、半月板损伤、前后交叉韧带损伤、膝关节游离体、膝关节软骨损伤等。最为常见的检查手法就是髌骨外推试验和髌骨恐惧症。前面讲过，发生髌骨脱位的患者，往往发生髌骨内侧韧带损伤，这个时候髌骨的内外侧力量不均衡，向外侧的移动度明显大于向内侧的移动度。另外，因为患者发生过髌骨脱位，他知道脱位的感觉，所以当你向外侧用力推动髌骨的时候，患者会很害怕你把髌骨再次推脱位，不让你推，甚至会突然抓住你的手，这个就叫做髌骨恐惧症。除了专科查体以外，我们还需要通过影像学的检查，明确患者后续的治疗方式。需要进行膝关节X线、CT检查明确有需髌骨表面有无骨折的情况，特别是初次发生脱位的患者。因为在这之前髌骨内侧韧带是完整的，这次脱位会把髌骨内侧韧带拉伤甚至拉断，需要很大的力量才会发生脱位，所以在脱位的一瞬间，髌骨表面承受很大的力量，有些患者会发生髌骨表面的骨折，这个时候就需要尽快手术治疗。另外，我们还可以做膝关节磁共振检查，评估患者髌骨内侧韧带损伤的程度，以及在发生脱位的时候，有没有合并膝关节其他韧带或者半月板的损伤。髌骨脱位是否一定需要治疗？这个答案是肯定的。治疗髌骨脱位有两个目的，第一个是恢复患者的运动能力，改善患者的生活质量。因为发生髌骨脱位的患者，因为髌股关节的不稳定，无法做任何剧烈运动，甚至很多学生无法参加学校的正常体育课。更有甚者，不敢上下楼梯，都需要扶着楼梯扶手，因为害怕上下楼的时候突然发生脱位，导致摔伤。这些情况严重影响患者的生活质量。第二个目的是降低髌骨脱位对于膝关节的磨损。有些患者说，我平时本来也不爱做任何体育运动，平时注意点是不是就行了？不可以！我们依然建议积极治疗。因为髌股关节的不稳定，会加速膝关节的磨损，这就像是车子轴承的不稳定，如果稳定的转动，非常耐磨，一辆车可以跑几十万甚至上百万公里，没听说轴承发生断裂的。但是如果轴承不稳定，一边转动一边摇晃，那么这个轴承一定很快就会出问题，磨损速度会明显加快。髌骨脱位也是同样这个道理，很多病人的髌骨不一定天天发生脱位，但是因为髌骨内外侧力量不均衡，髌骨存在在运动过程中肉眼不可见的晃动，这会明显导致髌骨以及股骨滑车表面的异常磨损。举个例子，我之前收过一个女性患者，39岁，从18岁开始第一次脱位，平均1年脱位一次，一直没重视这件事。近几年膝关节疼痛症状越来重，来我们这看了以后，向她讲述这个疾病的情况，她要求手术治疗，我们告诉她拖了太久，CT和磁共振显示髌骨磨损明显，可能手术效果不太好，手术后可能仍在存在一定的疼痛症状，她仍然要求手术治疗。手术当中我们发现患者髌骨表面软骨磨损严重，大约是六七十岁人的水平。如果我不是她的主治医师，不知道她的实际年龄，我真的会因为她已经六七十岁了。这个例子告诉我们，髌骨脱位一定要及时治疗，年龄越小效果越好，需要在发生明显软骨损伤之前就进行治疗，这样效果才好，不然后面的治疗效果会打折扣。但是现在门诊上还是有很多病人，对于这个疾病没有正确的认识，以为只是偶尔脱位而已，现在膝关节又不疼，没必要听医生“危言耸听”。那是你髌骨脱位的病史还不长，没有发生明显的软骨损伤，等你觉得膝关节越来越疼了，那时候再来看，手术效果就已经不太好了，但是摆在面前的还是只有手术这一条治疗办法了。反正都是需要手术治疗，你为什么不在膝关节软骨还比较好的时候进行治疗呢。对于髌骨脱位的治疗，存在保守治疗和手术治疗。对于初次发生髌骨脱位的患者，我们进行影像学检查后，评估髌骨内侧韧带损伤的程度，条件允许的情况下尽量予以保守治疗。膝关节支具固定4-6周后逐步进行膝关节功能锻炼，3个月内恢复正常的膝关节屈伸活动度，这个锻炼过程可能存在一定的难度和疼痛，这也是保守治疗所要付出的代价。对于这种保守治疗的患者，大约有50%的患者髌骨内侧韧带会愈合良好，以后不再发生髌骨脱位，剩下的50%患者仍然会因为髌骨内侧韧带愈合不良而再次发生髌骨脱位。虽然机会并不是非常大，但是考虑的手术的风险以及相关并发症，我们仍然愿意给患者一次机会，让其自行愈合。初次发生髌骨脱位的患者中有一种特殊情况，如果合并有髌骨骨折或者股骨髁骨折，不能选择保守治疗，需尽快进行手术治疗，对于脱落的骨折块进行处理，如果能固定回去，尽量予以骨折复位内固定。如果骨折片太小或者骨折块质量太差，考虑固定回去后可能存在无法愈合的情况，则做手术将其取出来，避免形成膝关节内游离体，磨损、卡顿膝关节。对于发生1次以上的髌骨脱位患者，我们建议尽快手术治疗，哪怕你是10岁的小孩子，年龄越小手术效果越好。未成年的手术方式与成年人不同，因为孩子骨头的生长线未闭合，要求在手术的同时，尽量不要影响患者的生长发育。所以我们利用软组织技术，使髌骨内外侧的力量到达平衡状态，这样的治疗可以使髌骨回到髌骨正常的位置，刺激股骨滑车的发育，让髌骨的轨道发育的更好。但是这种手术后有一定的复发率，但是依然是越早手术，对于发育期的患者越好。不手术的话，这个轨道会发育的更差，后面治疗的时候手术创伤越做越大，效果越来越差。如果，万一手术后发生再次脱位的情况，那也只是跟成人一样进行手术处理即可，因为骨骺闭合了，那个时候我们的手术方案可选择性就大了。对于成年人来说，住院后我们需要进行一系列的影像学检查，为制定手术方案作为依据。首先我们需要明确患者的髌骨轨道在哪出了问题，就像火车轨道一样，是整个轨道都修歪了，还是只是局部的转弯修的太急了，导致火车的脱位。对于人的腿来说，如果说“X型腿”严重，可能考虑腿外翻太严重，如果超过一定的角度，我们需要明确是大腿还是小腿的问题，必要时行股骨或者胫骨畸形的截骨矫形术。如果整条腿的大角度问题不大，只是膝关节局部的问题，那么我们需要关注患者髌骨上下两个方向力量的角度，如果角度正常，那么我们只需要矫正髌骨内外侧力量的不平衡就可以。通过松解髌骨外侧的韧带，加强重建髌骨内侧韧带，从而使的髌骨内外侧力量均衡，恢复到受伤之前的状态即可。如果髌骨上下方向的力量角度有问题，那么往往会导致两者之前的合力方向是向外侧的，天生就有一个向外侧牵拉髌骨的力量，容易出现髌骨向外侧脱位。我们需要测量这个角度，如果明显超过正常值的范围，我们需要通过胫骨结节的移位，矫正这个角度。这样髌骨在内外方向的力量就达到了一定的平衡性，这样就大大降低了髌骨再次脱位的风险。之前有论文统计国内髌骨脱位术后再脱位率低于13%，我相信随着这几年技术的不断完善，再脱位率会明显低于这一平均水平。就我们的经验来看，我们见过术后再脱位的，但是再脱位率很低，远远低于10%，这少部分的再脱位患者往往存在再次受伤史。这是因为患者依然存在髌股关节先天性的不匹配，以目前的医学技术条件无法完全纠正，骨头不是橡皮泥，而且表面存在不可再生的软骨，不是医生可以随意改变形状的。所以手术后的再次受伤，较正常人来说，更容易导致髌骨内侧韧带的损伤。患者手术后经过2-3个月的康复锻炼，就可以恢复到正常的生活中去。在这期间，患者刚开始的时候，膝关节需要支具固定，拄双拐，后面根据锻炼情况，2周后可以完全踩地走路，不需要再拄拐，但是仍然需要佩戴膝关节支具，直到术后满3个月。在术后的2-3个月内，康复锻炼的重点是要将膝关节消肿、预防下肢静脉血栓、膝关节能完全伸直、全角度弯曲、保持下肢的肌肉力量，这样3个月后才能做到满足日常的生活需要，半年后即可逐渐恢复到正常的体育锻炼当中去。髌骨脱位术后的患者，如果手术当中不需要进行截骨矫形治疗，手术后内固定物是不需要再次手术取出的。目前使用的锚钉以及挤压螺钉都是可吸收的，手术后也不影响患者进行磁共振等相关检查。如果患者需要进行截骨矫形治疗，手术当中需要使用金属钢钉进行固定骨折，手术后1年，需要进行小手术取出钢钉。二次的手术取钉子是个小创伤的手术，术后后第二天即可下地走路，不要复杂的康复锻炼，患者不要有什么心理负担。如果你发生了髌骨脱位，希望通过阅读这篇科普文章，对整个疾病有一个全面而正确的认识。我们建议你积极手术治疗，不要有过多的顾虑，因为大量的手术后随访结果证实，手术效果是肯定的，不做手术的远期后果比较严重，请不要耽误最佳的治疗时机。  PS：原创文章，旨在给患者科普所用，转载请注明作者以及出处，违者必究！

髌骨软化、髌股关节病、髌股关节软骨损伤、髌骨软骨损伤、股骨滑车软骨损伤5种疾病实际是一种病，是膝关节软骨的磨损，老化和退变。我在门诊有一半的患者都是这种病。随着健身人数的增加，发病年龄有年轻化的趋势。这是一种过度使用膝关节导致的关节软骨的退行性疾病，治疗上没有太好的办法。先天发育和遗传因素也起一定作用，这就能解释为什么有的人发病早，有的人发病晚。关节软骨退变后，膝关节活动时的磨损会掉渣子引起关节内炎症，导致疼痛和肿胀，髌骨位于膝盖正前方，所以膝盖疼痛部位一定是在膝盖前方，不是内侧或者外侧，也不是后方，上下楼或者蹲起时比较明显，核磁共振可以显示软骨退变的程度，是膝关节疾病首选的检查手段。关节软骨的损伤是不可逆的，也就是说，已经损伤的软骨是无法修复的，因此最重要的还是要减少进一步的软骨磨损。所以治疗上，第一，最重要的是要减少引起疼痛的体育运动，以后尽量少上下台阶，少蹲起，少提重东西，避免全蹲。当然不是要完全卧床休息，一般的日常活动还是可以的。第二，练习大腿的肌肉力量，因为大腿的肌肉力量增强后可以有效保护膝关节，延缓关节软骨的进一步退变，具体练习的方法有如下四种：（1）站立提脚后跟，并大腿绷劲（用力伸直膝关节），多多益善。（2）躺在床上练习直抬腿，抬高15度挺住就行，直到精疲力竭。坐在椅子上或者床边，用椅子或者床边托住大腿，小腿悬空，大腿不要抬离椅面或者床面，做用力伸直膝关节的动作，这样可以将大腿前方的肌肉绷上劲，使大腿前方肌肉变硬，从而达到大腿前方的肌肉力量的目的，一次到精疲力竭，然后再练，多多益善。上图所示动作也可以，但是因为大腿也抬离的床面，会导致髋关节的撞击，练多了会引起髋关节疼痛，应该注意控制练习量。以上练习目的都是把大腿前方的肌肉练粗练强，同时这两个练习因为都是伸直状态，又不会增加膝关节髌股关节软骨的磨损。（3）等膝盖不疼了可以练习靠墙静蹲扎马步练习，但是最好练习后膝盖不疼才练，靠墙静蹲时注意膝盖不要超过脚尖。（4）大腿后方的肌肉力量可以通过仰卧的臀桥练习，大腿两侧的肌肉力量可以练习侧卧时的侧抬腿。这些运动虽然很枯燥，但是坚持练习后可以有效预防膝关节软骨的进一步退变。第三，佩戴护膝，仅在活动量较平时大时佩戴即可，不建议长期佩戴，是否佩戴也可以根据佩戴后自己感觉膝疼是否好转来决定，至于佩戴哪种护膝（大包围护膝，髌骨带，中间带窟窿的护膝），也根据佩戴后对症状减轻的情况来决定即可。第四，如果最近膝关节疼痛较重，可以外涂扶他林乳剂，我们医院自制的当红创伤乳效果也很好，外贴氟比洛芬巴布膏（泽普思），不同于中药的膏药，泽普思是西药制剂，不会引起局部皮肤的过敏反应；如果疼痛较重，或者有明显肿胀，可以口服一些消炎止痛药物，推荐以下三种药物：（1）西乐葆（又名：塞来昔布，美国辉瑞制药公司生产，早饭之后一粒，晚饭之后一粒）；（2）安康信（又名：依托考昔，美国默沙东公司生产，早饭之后一片即可）；（3）乐松（又名：洛索洛芬，日本一三共公司生产，早饭之后一片，晚饭之后一片）；三种药都是同一类药，都是消炎止痛的药物，会缓解和缩短患者疼痛的程度和时间，选一种吃即可。其中前两种对胃刺激比较小，如果患者有胃病，建议患者口服前面两种中的一种。当然如果家中有扶他林或者芬必得也可以口服，都是同一类药物，只是对胃会有一定刺激，注意饭后服用即可。第五，口服氨基葡萄糖，比较常用的有movefree（盐酸氨基葡萄糖），维固力（硫酸氨基葡萄糖），理论上说有营养软骨作用，但是效果尚不肯定，而且都是自费药物，患者根据情况选择是否口服；第六，理疗（物理治疗），有很多种，比如超短波、针灸等，可以到医院相关科室咨询，一般按疗程治疗，所以需要经常跑医院，浪费时间，理疗也只是有助于炎症的消退，会缓解和缩短患者疼痛的程度和时间，对软骨的修复无帮助。第七，关节内注射药物，1）注射玻璃酸钠，它是一种润滑剂，没有明显副作用，可以缓解机械症状，如果患者感觉屈伸膝关节时膝盖前方有明显的磨擦不平的感觉可以注射，每周注射一次，注射3~5针为一个疗程，半年之内不能重复注射；2）注射激素（封闭针），虽然短期可以明显缓解疼痛和肿胀，但是长远来说反而加重软骨退变，因此慎重选择，尤其不能反复注射；3）注射富含血小板血浆（PRP），以及其它生物制剂，尚处于试验阶段，不建议使用；4）注射臭氧，避免使用。第八，微创关节镜手术，对于有明显机械症状（比如频繁卡顿感），保守治疗无效，经过有经验的运动医学医生评估后才可以进行，但是因为关节软骨损伤是不可逆损伤，所以手术前患者必须了解，对于髌股关节软骨损伤，关节镜治疗后无法痊愈，术后症状会有部分好转，很难完全消失。第九，人工髌股关节置换手术，也就是换三分之一的人工膝关节，将股骨滑车表面换成光滑的金属假体，适用于髌股关节软骨磨损严重的患者。髌骨软化的症状是波动性的，就是说不会一直疼痛，经过休息和治疗，疼痛会缓解，甚至可以基本无痛，但是劳累或者用腿比较多以后还会发作。

股骨、胫骨、腓骨、髌骨共同构成膝关节的骨结构。在膝关节前方游离，扁栗状，神一般存在的那个就是髌骨。北方称膝盖骨或波棱盖。还有人称其为迎面骨。医学上它是人体最大的一颗籽骨。髌骨和股骨滑车是天衣无缝的匹配的，正常的髌骨，在滑车上，不偏内也不偏外。可人的生长发育那可能都那么完美呢？人们都是或多或少的存在些发育上不足。对于髌骨，时常偏外，就是常见的髌骨半脱位类型。那么偏外，会出现什么问题呢？最典型的，就是上下楼疼痛，下蹲困难。严重的平底走路都费劲。主要是，匹配不好，局部压强大，磨损所致。治疗：保守治疗，使用髌骨带，是最关键的一项。疼痛明显的，口服和外用些药物。明显半脱位，症状重的，还可以手术治疗。