鼻真菌病

当鼻窦CT报告出现"真菌性鼻窦炎"字样时，许多患者会陷入焦虑：这是严重的感染吗？会危及生命吗？是否需要手术？手术难不难，有没有风险？其实，真菌性鼻窦炎（FungalRhinosinusitis,FRS）并非单一疾病，而是涵盖从温和惰性到急性凶险的多种类型。根据真菌与宿主组织的关系及免疫反应特点，国际上将其分为非侵袭性和侵袭性两大类共四种主要类型。正确识别分型，是制定治疗方案的前提。一、非侵袭性真菌性鼻窦炎：真菌"定居"但不破坏组织这类疾病的核心特点是真菌在窦腔内繁殖，但不侵犯黏膜及更深组织，预后良好，占所有FRS的80%以上。1.真菌球（FungusBall,FB）：最常见的"窦腔结石"真菌球是最常见的类型，类似"鼻窦内的真菌团块"。它并非传统意义上的"感染"，而是真菌（多为曲霉菌）在窦腔内长期定植，与黏液、钙盐沉积形成的慢性局限性炎症。临床特点：患者多为中老年人，通常单侧上颌窦或蝶窦受累。症状隐匿，可能仅有面部胀痛、鼻塞或血性鼻涕。CT影像具有特征性（通常需要在软组织窗观看）——窦腔内高密度钙化影或"金属样"密度影，骨壁通常完整，但由于慢性炎症，表现为骨质增厚。有趣的是，许多患者是在体检时偶然发现。治疗原则：手术清除是根治方法，通过鼻内镜将真菌团块完全取出即可，无需抗真菌药物，术后复发率极低。2.变应性真菌性鼻窦炎（AllergicFungalRhinosinusitis,AFRS）：免疫系统的"过度反应"AFRS是一种免疫介导的慢性炎症，而非感染。患者多为青壮年，常有哮喘、过敏性鼻炎病史。发病机制是机体对真菌（如曲霉菌、弯孢霉菌）产生IgE介导的I型变态反应，同时伴随嗜酸性粒细胞浸润。临床特点：典型表现为双侧鼻窦受累，鼻内形成特征性的"花生酱样"或"油灰样"分泌物。CT可见窦腔膨胀性改变，伴骨质变薄或吸收；MRI显示窦腔内信号不均（T1/T2加权像信号缺失）。患者常主诉严重鼻塞、嗅觉丧失、面部膨隆，甚至眼球突出。治疗原则：需"手术+药物+免疫调节"综合策略。手术彻底清理真菌变应原和炎性黏蛋白是关键，术后需长期局部糖皮质激素治疗，控制免疫反应，预防复发。二、侵袭性真菌性鼻窦炎：真菌"入侵"组织，具有破坏性侵袭性FRS是真正的感染性疾病，真菌侵入黏膜、血管、骨质甚至颅内，具有组织破坏性和致命风险，需紧急干预。3.慢性侵袭性真菌性鼻窦炎（ChronicInvasiveFRS,CIFRS）：隐匿的"骨质破坏者"病程持续数周至数月，多见于免疫功能轻度低下者（如糖尿病、长期使用低剂量激素）。临床特点：症状类似慢性鼻窦炎，但常规抗生素治疗无效。CT/MRI可见骨质破坏、黏膜强化明显。与急性型相比，其进展相对缓慢，但同样可侵犯眼眶、颅底。组织病理学是诊断金标准，可见真菌菌丝侵入黏膜及骨质。治疗原则：必须手术彻底清除病灶+系统性抗真菌药物（如伏立康唑、两性霉素B）联合治疗，疗程通常需3-6个月。4.急性暴发性侵袭性真菌性鼻窦炎（AcuteFulminantInvasiveFRS,AFIFRS）：最凶险的"急症"这是FRS中最致命的类型，死亡率高达50-80%，多见于严重免疫抑制患者（粒细胞缺乏、血液恶性肿瘤、器官移植后）。临床特点：病程极短，数小时至数天内病情急剧恶化。早期症状类似急性鼻窦炎，但迅速出现眶周或面部剧痛、视力骤降、眼球固定、神志改变。检查可见鼻黏膜黑色坏死斑块（提示血管侵袭性梗死）。真菌（多为毛霉、曲霉）沿血管迅速扩散至眼眶、颅内，引发海绵窦血栓、脑膜炎。治疗原则：争分夺秒的多学科抢救。需紧急手术广泛清创（甚至眶内容物剜除）、静脉足量抗真菌药物，同时纠正免疫缺陷（如提升中性粒细胞计数）。延误治疗24小时，死亡率显著上升。三、诊断要点：如何区分"良性"与"凶险"？对于患者而言，发病速度和免疫状态是初步判断的关键：• 病程数月以上、无免疫缺陷→倾向非侵袭性（真菌球或AFRS）• 快速进展（数天）、伴免疫抑制→高度警惕侵袭性• CT显示钙化点→典型真菌球• CT显示骨质破坏→提示侵袭性最终确诊依赖组织病理学：非侵袭性仅见黏膜炎症，无真菌侵入；侵袭性可见真菌菌丝穿透组织屏障（进入组织、血管）。四、总结与患者建议真菌性鼻窦炎的预后高度依赖分型：• 非侵袭性：手术效果良好，真菌球几乎可根治，AFRS需长期随访控制过敏，预示复发时可以使用增量激素治疗。• 侵袭性：慢性型需足疗程药物治疗，急性型死亡风险极高，属于耳鼻喉科危重症之一。关键建议：1. 拿到CT报告后，勿自行对号入座，需由鼻科医师结合病史、内镜、影像学、免疫状态综合判断2. 糖尿病患者出现单侧鼻塞、面部疼痛，需警惕真菌球3. 免疫抑制患者（如化疗中）出现鼻痛、视力变化，必须立即急诊，排除急性侵袭性真菌病现代医学对FRS已有成熟的诊疗体系。无论是需要简单清理的真菌球，还是复杂的多学科联合治疗，早识别、早分型、早干预始终是获得良好预后的核心。

最近来自广东佛山顺德的刘先生找到耳鼻喉郑立岗医生，77岁的刘先生最近一周鼻涕中带血，鼻腔有明显的臭味，不知道是什么情况，在当地诊所找医生开了点药物，但是吃了没多大效果。所以这次特意过来详细检查一下。我初步检查后考虑可能有真菌性鼻窦炎，给做了鼻内镜检查，检查发现鼻腔中确实有真菌团块，这种情况必须手术治疗了，吃药是没多大效果的。办理入院后，给安排了鼻内镜微创手术，插管全麻后内镜下开放鼻窦，清除真菌团块。整个的手术用时约50分钟，非常的顺利术后查房患者无明显的不适，无手术相关的并发症。术后在门诊复查了两次，术前恢复良好，鼻子完全恢复。对于鼻子有臭味的患者，及时的排查真菌性鼻窦炎是非常有必要的。关于真菌性鼻窦炎如果您还有什么问题，欢迎留言和耳鼻喉郑立岗医生进一步交流。

霉菌性鼻窦炎一般是长期使用抗生素、真菌感染等原因所导致的。1、长期使用抗生素：长期大剂量使用抗生素会过度抑制和杀灭细菌，导致人体正常菌群环境失衡，引起继发霉菌感染和真菌性鼻窦炎。2、真菌感染：常见致病菌为曲霉菌，多为非侵袭性真菌性鼻窦炎。真菌球多局限于鼻窦内，鼻窦内无黏膜和骨的侵犯。3、抵抗力下降的情况下，例如长期睡眠质量不好，糖尿病等。其临床表现早期可有鼻出血或剧烈头痛、单侧鼻塞、流脓性鼻涕或剧烈头痛。有时，可能没有症状。只是在做鼻窦CT检查时，若菌球较大，可能会出现面部肿胀疼痛。常见的治疗方法包括开放鼻窦手术等。以上治疗应在医生指导下进行。建议饮食上避免辛辣食物，生活作息要规律。

一般霉菌性鼻窦炎不能自愈。霉菌性鼻窦炎一般是由上颌窦继发的霉菌性上颌窦炎引起，患者会出现鼻塞、流涕、头痛、上颌牙齿不舒服、疼痛等症状。有时还会出现间歇性的血性鼻涕分泌物，或者患者本身有异味，鼻腔有腥臭味。CT检查发现上颌窦除了阴影增厚外，还有典型的钙化表现。霉菌性上颌窦炎一般不会自然愈合，可以选择药物治疗或者手术治疗，病情较轻的患者可以口服抗霉菌类药物，如果病情继续恶化，需要手术治疗，主要是清除局部霉菌。建议患者在治疗后一定要做好鼻腔护理，平时可以用生理盐水冲洗鼻腔，清除鼻腔内的病菌。

真菌性鼻窦炎又称为霉菌性鼻窦炎，是鼻科临床上一种特殊类型的鼻窦炎。根据是否有侵袭性又分为侵袭性真菌性鼻窦炎和非侵袭性真菌性鼻窦炎。 侵袭性真菌性鼻窦炎多半发生在免疫缺陷的患者，按病程缓急和临床特征又分为急性侵袭性和慢性侵袭性，此类型病理特征是真菌感染从鼻腔鼻窦内侵犯周围窦壁黏膜和骨质，累及眼眶、颅底等周围结构，治疗以手术清除病变，积极抗真菌治疗为原则，由于这种类型的患者多半免疫力很差，短时间又无法提升，所以预后较差。 而非侵袭性真菌性鼻窦炎根据类型有分为真菌球和变应性真菌性鼻窦炎两种。真菌球型多半发生在中老年女性，单侧鼻窦发病，尤其是上颌窦最为多见，临床表现为单侧头疼、牙疼、面颊疼痛、流涕、涕中带血、鼻堵、嗅觉减退、鼻腔异味，也有患者没有任何临床症状，是在进行头颅CT、核磁检查时无意中发现的，但一旦急性发作会出现剧烈头疼，患者会到急诊就诊，口服止痛片缓解症状，所以发现问题要及时治疗。治疗上以手术治疗为主，手术在内镜下进行，术中打开鼻窦，清除窦腔内的真菌团块（见下图），手术效果较好，复发比例很低。 而变应性真菌性鼻窦炎则好发于中青年，可单侧双侧均可发病，患者多为过敏体质，可合并哮喘，真菌的过敏原检查常呈阳性，治疗以手术治疗加上术后长期的激素等药物治疗为原则，此病极易复发，手术后一定要叮嘱患者长期、定期随诊用药。 无论是真菌球还是变应性真菌性鼻窦炎都不推荐全身使用抗真菌药物。 标本瓶内是术中取出的真菌团块，像豆腐渣一样，这是典型的真菌球型鼻窦炎的表现，手术效果很好。