不安腿综合症

不宁腿综合征、发作性睡病……用什么药？如何用？一文理清|世界睡眠日原创 点击关注👉 神经时讯 2024-03-2122:40 北京 30人听过点击上方“神经时讯”→点击右上角“…”→点选“设为星标★”，每天第一时间神经时讯《神经时讯》是致力于促进国内外最新神经病学技术的发展和学术交流的平台。平台设临床病例解析、医学人文、疾病专栏、会议报道、学术争鸣、基础研究等学术栏目，注重内容的时效性与实用性，将选择本季度最新会议及研究的内容进行介绍。571篇原创内容公众号一、不宁腿综合征不宁腿综合征（RLS），又称不安腿综合征、Willis-Ekbom病，是临床常见的神经系统感觉运动障碍性疾病，主要表现为强烈的、几乎不可抗拒的活动腿的欲望，大多发生在傍晚或夜间，安静或休息时加重，活动后好转。《中国不宁腿综合征的诊断与治疗指南（2021版）》推荐：（1）当患者血清铁蛋白水平<75μg/L和（或）转铁蛋白饱和度<45%时，建议补充铁剂；（2）优先选用多巴胺受体激动剂，尽管α2δ钙通道配体类药物尚未在中国获批用于RLS的治疗，但仍可作为多巴胺能疗法的替代治疗药物；（3）当其他治疗方法无效时，建议使用阿片类药物。RLS治疗药物及流程见图1、图2。图1 RLS治疗药物图2RLS治疗流程图注：DA为多巴胺；PSG为多导睡眠监测（一）铁剂推荐首选口服铁剂治疗3个月，并评估铁蛋白水平；若口服铁剂无效，可考虑将静脉注射铁剂作为替代治疗方案。硫酸亚铁325mg/次（2次/d，含有65mg元素铁），每次联合使用100mg维生素C，用于治疗血清铁蛋白≤75μg/L的患者可能有效［2C］，但用于血清铁蛋白>75μg/L的成人患者可能无效［2C］。在血清铁蛋白<300μg/L且转铁蛋白饱和度<45%的患者中，1000mg羧基麦芽糖铁用于治疗中-重度RLS有效［1A］。目前尚缺乏低分子右旋糖酐铁治疗RLS的数据，但有部分临床实践表明在贫血和非贫血RLS患者中具有一定的疗效［专家共识］。不推荐当血清铁蛋白<45μg/L时，输注5次200mg的蔗糖铁用于改善RLS［1B］，并且当间隔超过24h，输注2次500mg的蔗糖铁对于血清铁蛋白<300μg/L的RLS也可能是无效的［1B］。（二）多巴胺受体激动剂1. 普拉克索推荐普拉克索作为中-重度RLS的首选治疗，以小剂量（0.125mg）起始［1A］。2. 罗匹尼罗推荐使用罗匹尼罗，可有效降低周期性肢体运动指数［1B］。建议使用罗匹尼罗改善RLS的症状，提高主观睡眠质量［2B］。罗匹尼罗推荐起始剂量为0.25mg/d，最大剂量为4mg/d。3. 罗替高汀推荐使用罗替高汀减轻RLS症状严重程度［1B］。推荐起始剂量为1mg/d，最大剂量为3mg/d。（三）多巴胺能制剂考虑到其潜在恶化风险，不推荐左旋多巴作为慢性持续型RLS患者的首选治疗［1B］。（四）α2δ钙通道配体1. 加巴喷丁-恩那卡比推荐使用加巴喷丁-恩那卡比改善中-重度RLS及主观睡眠质量［1A］。建议加巴喷丁-恩那卡比用于以感觉症状为主的RLS患者，同时对于入睡困难和其他失眠症状也有疗效［专家共识］。>65岁人群的推荐起始剂量为300mg/d，<65岁人群的推荐起始剂量为600mg/d，有效剂量为300~1200mg/d（目前已有的临床研究药物使用时间均<12周）。2. 普瑞巴林建议使用普瑞巴林减轻RLS症状的严重程度［2C］。>65岁人群的推荐起始剂量为75mg/d，<65岁人群的推荐起始剂量150mg/d，有效剂量为150~450mg/d。（五）阿片类受体激动剂当其他治疗方法无效时，建议使用阿片类药物［2C］。不推荐合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的RLS患者使用阿片类药物［1B］。目前有长效羟考酮-纳洛酮缓释剂、羟考酮可有效改善RLS症状的相关研究，但尚无足够的证据支持美沙酮、曲马多、鞘内注射吗啡等用于RLS。发作性睡病发作性睡病（narcolepsy）是一种神经内科的罕见病，主要临床表现为发作性日间过度思睡（EDS）、猝倒、入睡前幻觉、睡眠瘫痪、夜间睡眠紊乱，还可伴有肥胖、性早熟、精神障碍、认知功能损害、偏头痛等症状。发作性睡病目前尚无确切的病因治疗，主要是对症治疗，治疗药注：EDS为日间过度思睡；SNRIs为选择性5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂类；TCAs为三环类抗抑郁剂；SSRIs为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类；NaRIs为选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（一）EDS的治疗首选药物为替洛利生、莫达非尼、γ-羟丁酸钠，其他药物包括阿莫达非尼、哌甲酯缓释片、索林非妥、马吲哚等。1.替洛利生（Ⅰ级推荐，A级证据）非精神管控的、发作性睡病EDS的治疗药物，可有效改善成人发作性睡病的EDS症状。按照向上滴定方案用药，根据个体患者的反应和耐受性使用最低有效剂量，最大剂量不得超过36mg/d。随早餐单次服用，常用剂量为18~36mg/d。2.莫达非尼（Ⅰ级推荐，A级证据）一类精神药品，可有效改善成人发作性睡病的EDS症状。初始剂量为每天100mg，此后每5天增加50~100mg，直至达到标准剂量200~400mg。建议在早晨顿服200mg，如果仍残留思睡症状，可逐渐增量至400mg/d，分2次在早晨和中午服药。3.γ-羟丁酸钠（Ⅰ级推荐，A级证据）一类精神药品，可有效改善成人发作性睡病的EDS症状。半衰期短、起效快，需要晚上睡前服用，并建议夜间加服1次。足量服用会引起快速镇静和记忆缺失，大剂量会引发呼吸抑制和死亡，避免和酒精、镇静剂同时服用。4.马吲哚（Ⅰ级推荐，A级证据）一类精神药品，可有效改善成人发作性睡病的EDS症状。对一线用药产生耐药的患者，也可考虑应用马吲哚。5.索林非妥（Ⅰ级推荐，C级证据）推荐每日服药1次，清醒状态下用药。避免在入睡前9h内服药，起始应用剂量为75mg，最大剂量为150mg。根据疗效和耐受性，索林非妥增加1倍剂量至少每隔3天。6.哌甲酯（Ⅱ级推荐，C级证据）一类精神药品，可作为一线治疗药物疗效不佳或因不良反应停药的治疗选择。哌甲酯缓释片起始每日1次18mg，早晨口服，最大剂量不超过每日54mg。禁用于高血压、胸痛、心律失常、二尖瓣脱垂、心室肥厚、心绞痛和急性心肌梗死患者。（二）猝倒的治疗目前推荐的抗猝倒药物主要为替洛利生、羟丁酸钠和抗抑郁剂（三环类、文拉法辛）。1.替洛利生（Ⅰ级推荐，A级证据）可同时改善猝倒和EDS。2. γ-羟丁酸钠（Ⅰ级推荐，A级证据）可同时改善猝倒和EDS。降低猝倒发作的效果与剂量有关，9.0g/d为最有效剂量，但部分患者无法耐受，临床实践中的普遍剂量为6.0g/d。3. 选择性5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂类（SNRIs）（Ⅱ级推荐，C级证据）SNRIs主要包括文拉法辛、去甲基文拉法辛和度洛西汀。文拉法辛是临床上治疗猝倒、入睡前幻觉和睡眠瘫痪的治疗药物之一，半衰期为5h，每日需2~3次服药。文拉法辛缓释片适用于治疗日间猝倒发作，起始剂量为37.5mg，早饭后顿服，缓慢增加至有效剂量（75~225mg/d）。去甲基文拉法辛是文拉法辛经肝脏代谢后的产物，其抗猝倒效果可能优于文拉法辛及其他的抗抑郁药物。度洛西汀的药理机制与文拉法辛类似，半衰期更长（约为12h），对肝脏损害小，其有效治疗剂量为20~40mg/d，最大剂量为60mg/d。4. 三环类抗抑郁剂（TCAs）（Ⅱ级推荐，C级证据）这类药物包括氯米帕明、去甲阿米替林和丙咪嗪。由于TCAs具有抑制5-羟色胺再摄取、拮抗胆碱能、拮抗组胺和阻断α-1肾上腺素能效应，因此存在诸多不良反应，如便秘、视力模糊、口干、心脏传导阻滞、镇静、直立性低血压及性功能障碍等。5. 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类（SSRIs）（Ⅱ级推荐，C级证据）帕罗西汀、氟西汀、舍曲林和西酞普兰对于治疗猝倒发作有一定疗效，相比TCAs和SNRIs疗效较弱。6. 瑞波西汀（Ⅱ级推荐，C级证据）可用于成人发作性睡病的猝倒发作的治疗。常见不良反应为失眠、头晕、便秘、直立性低血压、性功能障碍和排尿困难等。7. 马吲哚（Ⅱ级推荐，C级证据）若以上药物不能有效控制猝倒发作，可选择马吲哚。（三）入睡前幻觉和睡眠瘫痪的治疗替洛利生（Ⅰ级推荐，A级证据）和γ-羟丁酸钠（Ⅰ级推荐，A级证据）对入睡前幻觉和睡眠瘫痪有明确改善作用，推荐用于这两种症状的治疗。三环类抗抑郁剂（Ⅲ级推荐，D级证据）、SSRIs（Ⅲ级推荐，D级证据）及SNRIs（Ⅲ级推荐，D级证据）均可改善入睡前幻觉和睡眠瘫痪，考虑到三环类药物不良反应，推荐使用SSRIs和SNRIs类药物，如氟西汀、文拉法辛等。如合并猝倒，可考虑参考猝倒的治疗药物。（四）夜间睡眠紊乱的治疗γ-羟丁酸钠（Ⅰ级推荐，A级证据）是目前唯一被证实对于治疗发作性睡病夜间睡眠不安有确切疗效的药物。巴氯芬（Ⅲ级推荐，D级证据）推荐用于成人和儿童出现的夜间睡眠不安。对于夜间睡眠不安、合并EDS和猝倒的成人和儿童患者，可以首先考虑单用γ-羟丁酸钠，或者联合使用γ-羟丁酸钠和（或）文拉法辛/氯米帕明，以及替洛利生等一线促醒剂。参考文献：1.中国医师协会神经内科医师分会睡眠学组,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组,中国睡眠研究会睡眠障碍专业委员会.中国不宁腿综合征的诊断与治疗指南（2021版）[J].中华医学杂志,2021,101(13):908-925.2.中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国发作性睡病诊断与治疗指南（2022版）[J].中华神经科杂志,2022,55(5):406-420. 编辑|董晓慧审校 |仇

不宁腿综合征（Restlesslegssyndrome,RLS）1. 西方人多见，亚洲人少见。2.分为原发性和继发性两种。原发就不说了，病因不明。继发的因素有：各种与神经相关的疾病，以及药物的使用，特别是精神科用药。3.表现：双下肢难以描述的不适感，如蚂蚁走动、触电、烧灼感等，静息时明显（如睡前，尤其是23点到4点期间），活动后减轻。个人觉得小腿是尤为明显的部位。4.治疗：解除诱因最重要，其次是药物治疗。对于精神科，排除其他疾病导致的可能性外，就是需要考虑是否使用SSRIs、三环类抗抑郁药、抗精神病药物、多巴胺能阻滞剂等药物。药物治疗可以选择多巴丝肼、左旋多巴、普拉克索（0.125-1.500mgqd）、罗匹尼罗（0.5-6.0mg）、加巴喷丁（300-2700mgqd）都是A级证据。服药时间需要在症状出现前至少1小时。详细如下图。5.一些小Tips有助于缓解RLS：睡前泡脚、热水澡、按摩下肢，将双下肢（小腿及足部）垫高，睡前活动等。正如上面提到的，精神科用药会引起不宁腿综合征。那么，身处精神科的你，需要注意哪些呢？ 可能引起RLS的精神科药物：在已有的报道中，已经提到可以引起RLS的精神科药物包括：（1）抗精神病药物：奋乃静、舒必利、氨磺必利、喹硫平、氟哌啶醇、利培酮、阿立哌唑、齐拉西酮、奥氮平、氯氮平。可以看出，目前除了没有见到帕利哌酮的相关报道，几乎所有的抗精神病药物都沦陷了。（2）抗抑郁药：米氮平风险最高，阿米替林、文拉法新、西酞普兰、舍曲林、米氮平、氟西汀；（3）其他药物：唑吡坦。RLS出现的时机特点：（1）不会在用药后立即出现；（2）大多集中于用药后3天-1月范围内。精神科药物引起的RLS的解决方式：（1）药物减量；（2）换药；（3）调整服药时间：如果引起RLS的药物在晚间服用，可以调整到上午或中午服用；（4）如果药物调整方案不使用，一些经验性报道认为苯二氮卓类（如氯硝西泮0.5-2mgqn）、阿戈美拉汀（25-50mgqn）治疗有效。（5）加用RLS治疗药物。从以往报道的病例来看，大多倾向于减药或换药的方式来解决。修改药物服用时间这种方法我自己在临床上使用过1例，当时是把喹硫平缓释片由0.1gBID改成了0.1g早、中，患者的RLS症状当晚即消失。所以个人觉得这个方法还是有效的。另外，加用RLS治疗药物这种方式在精神科用药继发的RLS中基本上没有见到，个人认为原因可能与治疗药物与精神科药物在有关多巴胺能的机制上是相反的，可能加重本身的精神症状这个原因有关。还有一些比较奇怪的RLS：变异型RLS，可累及口腔、腹部、生殖器、膀胱等不典型部位。目前国内报道过的有3例腹型RLS，表现为腹部难以名状的不适感，使用普拉克索治疗有效。这3例均非精神科药物引起，因此，目前还未见到由精神科药物引起的腹型RLS的报道。——《正念生活：心理医生教你摆脱焦虑的折磨》

不宁腿综合征是一种感觉运动疾病，儿童的患病率大致为2%-4%。它在青少年中比在幼儿中更常见。男性和女性青少年同样受到影响。患有慢性肾病的儿童和一级亲属有该病的儿童更容易患上不宁腿综合征。大约1/4的不宁腿综合征患者有注意力缺陷/多动障碍症状，与之相对，大约12%-35%的注意力缺陷/多动障碍患者患有不宁腿综合征。患有不宁腿综合征的儿童会报告腿部有不舒服的感觉，导致难以进入和维持睡眠。儿童在描述他们移动的冲动时可能会使用诸如“想踢”之类的短语。他们可能会形容有如蚂蚁或蜘蛛爬，有刺痛、抖动和奇怪的感觉。有些人可能会报告白天出现长时间不活动或坐在学校的症状。不宁腿综合征经常被误诊为生长痛。儿童的情绪、精力和学业可能会受到负面影响。其病理生理学被认为是由脑缺铁、中枢神经系统中多巴胺调节障碍和遗传因素引起的。不宁腿综合征依据临床作出诊断，需要符合以下6个特征：由于不愉快或不舒服的感觉而有移动腿的冲动；感觉随着休息、不活动、躺下或坐着而开始或恶化；通过伸展或步行等运动暂时部分或完全缓解；多发生在傍晚或夜间；症状导致睡眠障碍或日间功能受损；症状需要用孩子自己的话来形容。不需要做多导睡眠图来进行诊断。不宁腿综合征的鉴别诊断包括腿抽筋、位置不适、肌痛、静脉淤滞、腿水肿、关节炎和习惯性的脚敲打。不宁腿综合征的管理需要筛查是否存在缺乏睡眠和活动等触发因素，以及可能加重不宁腿综合征的药物。治疗包括消除任何已确定的原因或诱因，如果存在缺铁则需要治疗缺铁问题。如果血清铁蛋白水平低于50ng/mL（50mcg/L），则应开始每日3mg/kg元素铁的铁治疗。建议定期测量铁蛋白。其他药物治疗，比如多巴胺能药物、α-2配体（例如，加巴喷丁）、苯二氮卓类药物和可乐定治疗尚未在儿童中进行充分研究。

晚上睡觉的时候，两条腿特别不舒服，又痒又麻、火烧火燎，有时还感觉像有蚂蚁爬来爬去，甚至疼痛抽筋，需要不停移动或抬高双腿才能缓解？这可能是患了“不宁腿综合征”！不宁腿综合征典型临床表现为强烈、迫切想要移动双腿的冲动，夜间睡眠时加重，患者自觉双腿有各种不适感，如蚁爬感、灼烧感、憋胀感、酸困感、撕裂感，甚至疼痛，小腿尤其显著，通常呈对称性。此外，患者常伴随入睡困难，睡眠周期短等睡眠紊乱现象。中医认为不宁腿综合征属于“痹证”范畴，多由阴血不足，筋脉失养所致，可以芍药甘草汤治疗。芍药酸寒，养血敛阴，柔肝止痛；甘草甘温，健脾益气，缓急止痛，二药相伍，酸甘化阴，调和肝脾，共奏柔筋舒络止痛之效。芍药多用至30～50克，甘草10～30克。鸡血藤有行气活血，舒筋活络的作用，与芍药甘草汤合用治疗不安腿综合征的疗效更佳。

孩子休息时，腿动得多一些少一些，其实很多见，也很难准确地量化判断，比如每分钟超过多少就算多了。有时候，家长也会觉得孩子就是天性好动、或者觉得孩子可能有生长痛，所以一直想动腿。但是，如果孩子在黄昏开始出现喜欢动腿的表现，躺下休息后变得尤其明显，无法克制地想动腿；同时觉得孩子有一些行为和情绪上的负面表现，认知能力和注意力下降，则要引起警惕，及时带孩子去医院看一下，因为这可能是不宁腿综合征的警示信号。根据目前有限的研究证据，儿童不宁腿综合征的发病率大约是2%，在12-15岁相对多见一些。治疗上，一般包括良好睡眠习惯，避免咖啡因摄入，睡前伸展运动等。铁补充剂已被证明可用于治疗成人不宁腿综合征，但对于是否可以用于儿童，其安全性和有效性仍在进一步进行研究中。