肠病性肢端皮炎

一、概述连续性肢端皮炎别名持续性肢端皮炎（Hallopeau），是一种慢性、复发性、无菌性、脓疱性皮肤病，临床以甲周及甲下反复出现无菌性小脓疱及指甲浑浊、增厚、脱落为特征。本病好发于青年，以女性多见，通常由微小的外伤或局部感染后诱发。由于其临床表现、病理改变与脓疱型银屑病相同，故认为本病是脓疱型银屑病的一种罕见类型，或是疱疹样脓疱病之一型，但也有不同意见，认为应该是一个独立疾病。连续性肢端皮炎（Acrodermatitis continua）又称肢端稽留性皮炎（Acrodermatitis perstans）或称匐行性皮炎（Dermatitis repens），也称脓疱性肢端皮炎、顽固性皮炎、肢端脓疱病等。本病中医文献称之为“旋指疳”。二、病因连续性肢端皮炎的病因尚不明确，目前主要有几种观点：1、感染学说：患者常于局部外伤后发病，可以在破溃的皮损内培养出多种葡萄球菌，故较多人认为本病是感染变态反应所致，但无菌性脓疱和对治疗抵抗为本病的特点；Millan主张病毒说，并将脓液接种于兔角膜获得成功。2、植物神经功能紊乱学说：有的患者有明显的植物神经功能紊乱，如皮肤温度降低、放射性剧疼、电击样抽搐、焦虑感、冬眠药治疗后好转。3、内分泌失调学说：本病在月经期加剧，妊娠期减轻，尿17—酮固醇正常。4、自身免疫失调学说：有认为本病是自身免疫性疾病。5、遗传亲缘学说：临床发现有一家父女三人同时患有此病。三、临床表现该病常发生在局部外伤或感染后，致甲沟部红肿，甲周及甲下开始陆续出现小脓疱，类似化脓性甲沟炎，以后逐渐扩大。损害初期多发于一个手指或足趾末节背侧皮肤，且手指较足趾更常见，尤其是甲周围，出现群集性无菌性小脓疱，几天后脓疱干涸遗留下污黄色鳞屑或痂皮，若痂皮脱落则见光红的糜烂面，但不久又有新的脓疱出现，此起彼伏，绵延不断，其他指、趾可相继发病。严重者肢端红肿糜烂，反复出脓疱，甚至融合成脓糊，伴有胀痛、灼热或瘙痒。病程久者指间关节强直，功能障碍；受累甲板浑浊失去光泽、变形、增厚，似灰指甲；甲床及甲板的脓糊引起甲损害，造成甲脱落；长期损害可引起皮下软组织萎缩硬化，末端指骨部分破坏、溶解、吸收、纤维化，以至指趾变尖细，或末节及甲板渐萎缩至缺失，即整个指头骨组织被吸收而缺失。有的患者伴有胸锁骨疼痛，或伴有精神抑郁、焦虑。除手足外，偶尔可累及口腔、鼻腔、尿道、女阴等处粘膜，发生红斑、脓疱、白斑、皲裂，特别是波及口腔颊黏膜，形成痛性环形白斑，假膜形成和皲裂、糜烂，或伴有地图舌，或沟纹加深为沟纹舌。本病发展缓慢，常迁延数十年不愈，皮损一般仅限于指、趾末端，若逐渐向近端扩展，亦可侵犯整个指、趾、手背、足背，但通常不会超越腕、踝关节。极少数严重者可以泛发全身，发展为泛发型，在四肢、躯干及颈部出现对称性红斑，其上可见密集分布粟粒大小脓疱，部分融合成脓糊，可见少量鳞屑，皮损处灼热、灼痛，高热畏寒，发热持续超过39℃。伴肝脾肿大、关节疼痛、白细胞升高、中性粒细胞增多。也可因激素减量或停用，或使用刺激性药物以及妊娠等因素而泛发。临床应与泛发型脓疱性银屑病、角层下脓疱病和疱疹样脓疱病相鉴别。对治疗抵抗、长期不愈的患者应注意肿瘤的发生。个别病人可因继发感染发生红皮病，最后因并发症导致全身衰竭而死亡。四、检查组织病理检查示：皮肤组织表皮角化不全，棘层增厚，表皮嵴延长，角层内见Munro微脓肿，其下对应的棘层内见Kogoj海绵状脓疱，其下方的真皮浅层毛细血管扩张，有慢性炎细胞浸润；棘层上部可见Pautrier微脓肿，脓肿内主要为中性粒细胞和淋巴细胞浸润。Ⅹ片示：第三指节骨远端缺失。脓疱液细菌培养(-)。五、诊断1、通常由微小外伤诱发，初发于1个手指或足趾末节背侧皮肤，缓慢发展累及其它指(趾)，或扩展到整个指、趾及手背、足背，一般不超过腕踝关节，极少数也可渐向上蔓延波及到全身。2、皮肤损害为无菌性小脓疱，破溃后留下鲜红的湿润面，但在其下又发生新的脓疱，如此长期反复，可使皮肤干燥、变硬、脱屑。病程久者甲可变形，甲增厚或反甲，甲混浊失去光泽或萎缩脱落，似灰指甲；或见指(趾)挛缩变形，活动受限，皮下软组织萎缩硬化，骨质破坏、吸收、纤维化，以至于指端变细，整个指头骨组织被吸收而缺失。3、自觉症状有灼热、灼痛、轻度瘙痒等。4、偶尔可累及口腔、鼻腔、尿道、女阴等处粘膜，发生红斑、脓疱、白斑、皲裂，特别是波及口腔黏膜形成痛性环形白斑，口腔假膜形成和皲裂、地图舌，或沟纹加深为沟纹舌。5、严重时可出现发热、肝脾肿大、关节炎等，个别患者还可发生红皮病。六、鉴别诊断连续性肢端皮炎应与以下疾病鉴别：1、甲癣：又名灰指甲，由于真菌侵入甲板和甲床，使得指甲混浊、增厚、凹凸不平、变脆易碎、甲分离，真菌培养阳性。2、掌趾脓疱病：脓疱主要见于掌趾中心，或见于大小鱼际，不发生指趾萎缩和甲脱落，不累及粘膜。3、脓疱型银屑病：损害常见于手掌的大小鱼际及足弓部位，也可以发展到指（趾）背侧，初起为对称性红斑，很快出现若干无菌的小脓疱，然后干涸结成痂皮，痂脱落后出现小鳞屑。除见于掌趾外，身体其它部位也可见脓疱，指甲混浊肥厚，有脊状突起，表面顶针状凹陷。组织病理可见Kogoj海绵状脓疱、周围有银屑病病理改变。4、疱疹样脓疱病：是一种好发于孕妇的严重皮肤病，皮肤的基本损害为皮肤皱褶处(如腋窝，乳房下部，腹股沟，脐周，四肢屈侧，外生殖器等)在红斑基础上出现群集浅在性无菌小脓疱，常排列呈花环状、半环状或地图样，分娩后病情逐渐缓解，再次妊娠时本病还可以复发。5、脓疱性细菌疹：是机体对细菌性感染病灶所引起的一种机体过敏反应疹，常有感染病灶。损害往往先发生于手掌或足底的中央，逐渐蔓延至整个手掌和足底，也可蔓延到手足的侧面。损害初期为水疱，很快变为脓疱，常能看见脓疱和出血点相间存在，皮损多可互相融合呈蜂窝状外观，几天后脓疱干涸结痂变成棕色鳞屑，鳞屑脱落以后，又有新的脓疱出现，如此反复不已，持续若干年。6、角层下脓疱性皮肤病：是一种慢性、良性、复发性、脓疱性皮肤病，中年妇女多见，病理变化为角层下脓疱。皮损为无菌浅表性脓疱如脓疱疮，排列呈环形或匐形性，好发于上肢、腹股沟和腋窝，水疱有时可见，但常为脓疱，脓疱常呈卵圆形，疱壁松弛，有时上部澄清，下部浑浊，呈弦月状。无全身性疾病及粘膜损害，为角层下脓疱。临床提示连续性肢端皮炎、掌跖脓疱病，疱疹样脓疱病，此类疾病性质相近，并可彼此转化。有报道连续性肢端皮炎、银屑病、角层下脓疱病可转化为脓疱型银屑病，有许多学者认为连续性肢端皮炎与脓疱型银屑病为同一疾病，但由于各有特殊性，处理上亦有不同，治疗时应暂时视为独立疾病。七、西医治疗目前西医治疗本病较为棘手，常对各种治疗抵抗，外用药物包括各种糖皮质激素霜剂、维生素D3衍生物（如卡泊三醇软膏、钙泊三醇倍他米松乳膏）、钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司、吡美莫司乳膏）等，配合系统治疗短期内常能取得满意疗效，如维A酸类药物、环孢素A、甲氨蝶呤等，但停药后病情常反复，且局部长期外用皮质类固醇激素制剂，副作用大，易产生依赖性。近年来，有个案报道生物制剂用于治疗难治性病例取得良好疗效，且不良反应小，如依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗等。也可服用各种锌制剂、抗生素，大剂量维生素E等。治疗参考：1、连续性肢端皮炎发病可能与病毒感染和平时饮食不节、烟酒过多、湿气太重相关，除要进行饮食调节、不能吃辛辣过敏性食物、戒烟戒酒外，应该注意抗病毒治疗。2、寻找感染病灶并给予适当处理。3、四环素0.5~1g/d，分2次服，连服1~3个月，部分病例有效，但停药后往往很快复发。4、雷公藤可抑制白细胞趋化性和稳定溶酶体膜，减轻组织损伤，并有免疫抑制作用。国内报道用此药配合糖皮质激素治疗泛发型连续性肢端皮炎有效，很快退热，第5天脓疱开始消退。5、糖皮质激素用于泛发型，泼尼松40mg/d，可配合其他药物，部分病例可暂时有效。6、阿维A酯50mg/d，或阿维A20~30mg/d，口服，对部分病例有效，此药可从几方面发挥作用，包括促使表皮恢复正常和使真皮炎性浸润消散。7、PUVA（光化学疗法）能抑制新脓疱发生，可与阿维A合用。此外，采用浅层X线或放射性核素局部照射，对部分病例有效。8、局部治疗，可使用含抗生素与糖皮质激素的霜剂或软膏，采用密闭包扎，连续治疗数周，可使病程暂时缓解。9、外用焦油类制剂亦有一定疗效。八、中医治疗中药治疗本病疗效显著，依据本病病因病机，结合皮损色泽，水泡、脓疱表现，患者的舌脉及伴随的症状，进行综合辨证，大约治疗月余开始见效，治疗1-2年多数患者都能彻底治愈。我院皮肤科在治疗连续性肢端皮炎方面，已达国际、国内领先水平。近几年我的中国连续性肢端皮炎及掌趾脓疱病中医研究QQ群（152901037）和微信群（lixixin666）里所有接受中药治疗的患者基本都达到了彻底治愈，使他们摆脱了疾病之苦。九、日常护理1、忌用碱性大的肥皂，否则会刺激皮损，使病情加重，可选择刺激性小的硼酸皂。2、保持肢端清洁，防止感染，但忌用热水烫洗，否则会使皮损红肿加重，渗液增多。3、保持皮肤的完整性，不可随意剪坏甲、撕皮屑、挤脓疱等，否则容易造成损伤，甚至引发感染。4、尽量避免将患指长时间暴露在强日光下，或在炎热、寒冷、大风等气候恶劣的条件下暴露，否则容易加重病情。5、保持良好的心态，避免情绪过激，加强身体锻炼，增进皮肤的抵抗力，有利于疾病的康复。6、坚持守方治疗，本病病程较长，需要有足够的耐心，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。7、功能锻炼，每天双手手指做5～8 次屈伸动作，并经常张开双手，使其尽可能的往开伸展，从而使双手恢复正常。十、饮食宜忌连续性肢端皮炎是对患者身体伤害非常大的一种疾病，患者不仅需要进行正确的治疗，还需要注意日常的饮食调理，才能尽快将其治愈。1、忌食辛辣腥膻刺激性燥热性发物：因这些食物可影响机体内分泌，从而造成皮肤刺痒，使皮损加重或复发。⑴禽畜类如羊肉、鹿肉、狗肉、猪头肉、牛肉等；⑵水产类如海虾、带鱼、鲅鱼、河虾、沙丁鱼、黄花鱼、鳕鱼、鳝鱼、螃蟹、海参等；⑶蔬菜类如辣椒、韭菜、香菜、香椿芽、竹笋、芹菜、菠菜、豆芽、生葱、生蒜等；⑷调味品如芥末、花椒、胡椒、茴香、肉桂等；⑸果品类如樱桃、柑橘、芒果、榴莲等；⑹少吃煎炸熏烤的食物，少吃咸食，忌烟、酒、咖啡等；2、忌食油腻食物：这类食物摄入过多会促进皮脂腺的分泌，使病情加重，膳食中要控制脂肪摄入量，每天供给总膳食脂肪量应在50克左右；还应注意少吃甜食，因为含糖较多的饮食可促使脂肪异生后产生更多的脂肪。3、忌吃寒凉性的食物、忌吃燥性比较大的食物。注意：忌口应该视个体差异而定，一味忌口，将使人体丧失大量营养，不利于病情恢复，若摄入某种食物后皮损加重，则应加以控制。4、宜食入富含维生素A、B2、B6、E的食物：含维生素A的食物如猪肝、胡萝卜、蛋黄等，可以纠正毛囊皮脂角化异常，防止毛囊堵塞；含维生素B2、B6的食物对脂肪的分泌有调节和抑制作用；含维生素E的食物有促进皮肤血液循环、改善皮脂腺功能的作用。富含上述维生素的食物有动物肝、胡萝卜、南瓜、土豆、卷心菜、芝麻油、菜子油等。5、适当给予高蛋白饮食，因为蛋白质有利于保持正常皮肤角化代谢和毛囊正常畅通，蛋白质含量高的食物，如豆腐、鸡蛋、酸奶、猪皮、瘦肉等。十一、预后1、本病病程一般持续10～20年，可仅停留在初发部位，亦可在数月至1～2 年后，其他手指、足趾相继累及，并可扩展到掌、跖、手背、足背、腕、肘部，甚至泛发全身。2、本病病期长者疗程亦长，病期短者起效也快，治愈后也较少复发；此外，年龄越小疗效越好。3、临床提示连续性肢端皮炎、掌跖脓疱病，疱疹样脓疱病，此类疾病性质相近，并可彼此转化。