肠疾病

一个濒临绝境的肠衰竭患者      25岁的小乔第一次来到李宁教授诊室的时候，像一个15、6岁的孩子，骨瘦如柴、头发枯黄，皮肤异样的白皙，由妈妈搀扶着在检查床上躺下，露出疤痕累累的腹部。      李宁教授不知道接诊过多少这样的年轻、没有恶性疾病史的肠衰竭患者，都是在其他医院几经辗转，住院、手术、转院、再手术、再转院……几年、十几年下来仍然体重不增、腹部症状不缓解、肠外营养脱不掉。不甘心的小乔的妈妈通过各种渠道找到李宁教授，恳求他再想想办法。      妈妈递过来的病历厚厚一沓，手术记录就有3份，包括“15岁时的横结肠切除+阑尾切除术”、“16岁时的结肠次全切除术+胃大部切除术”、“22岁时的回肠部分切除+结肠全切除术”。最后一次的病理结果提示“慢性肠炎伴管腔扩张，肌层神经节细胞减少，且钙视网膜蛋白染色阴性或弱阳性，提示神经节细胞功能障碍。肠平滑肌局部肥厚、胶原沉积，呈退行性改变。”经历三次腹部手术后，患者残余小肠2米，但这残余的小肠仍呈现典型假性肠梗阻改变：回肠全程扩张，数处成角改变，伴内容物潴留。 小乔早已习惯大家对她的外貌、腹部疤痕、深静脉置管的惊诧反应，她很平静的说，她自小就无法正常吃饭，无法正常排便，反复发作肠梗阻，已经家庭肠外营养2年了，只有在电解质紊乱、贫血熬不住的时候去急诊输液、输血。西安的大三甲医院的教授早就告诉她，只能接受小肠移植了，她不死心，所以来上海看看。妈妈在旁流着泪补充道，她爸爸也是这个病，折腾了几年，年纪轻轻就走了，没想到孩子还要再经历一次这样的过程。李宁教授敏锐的察觉到：“有遗传性！是基因相关的疾病，孩子有没有做过全外显子基因检测？”小乔的全外显子检测结果提示ACTG2基因变异。ACTG2基因编码肠道平滑肌中的γ-2肌动蛋白。ACTG2基因的突变可以干扰正常的肌肉收缩，导致蠕动功能受损和肠梗阻的症状 结合小乔的病史、切除肠管的病理表现、家族史及基因检测结果，可以肯定的得出结论：小乔得的是原发性假性肠梗阻，并已经进展到了肠衰竭期。假性肠梗阻发病率约为百万分之二，如此罕见的疾病在病程早期常出现漏诊、误诊，故而是肠衰竭的常见病因之一。假性肠梗阻是肠动力障碍疾病谱中最严重的类型，患者消化道丧失蠕动能力，可出现顽固性的恶心、呕吐、便秘、腹泻、腹胀、腹痛。患者不能正常进食也就不能获得足够的营养，所以患者往往出现渐进性的营养不良、各种微量元素缺乏、代谢紊乱等。儿童起病的慢性的营养不良还会影响多脏器的发育，导致神经、肌肉骨骼、生殖系统等发育落后。另外，肠衰竭患者需要长期通过静脉输注营养液来维持，但长期的静脉营养本身会产生很多副作用，比如胆汁淤积、肝功能损害、深静脉置管的感染等。反复、长时间住院过程中，患者需要反复经历输液、插管、抽血、手术等等创伤性操作，才25岁的小乔所感受到的痛苦和恐惧超乎想象。同时，患者带给家人的压力也是巨大的，不论是精神上还是经济上。既往报道表明，成人型的假性肠梗阻约1/3患者需终身肠外营养，死亡率10%（其中45-80%源于长期肠外营养的相关并发症）；儿童型假性肠梗阻约60%-80%需终身肠外营养，死亡率高达10%-40%。对于这样一个濒临绝境的花季女孩，我们能怎么帮助她呢？李宁教授徐徐道：“肠衰竭并不是非得接受小肠移植，但它是一个典型的多学科协作才能处理的疾病，肠康复治疗需要临床营养、药物、手术、肠道微生态与精神心理等学科的多管齐下。” 肠衰竭的经典治疗三联：（一）营养治疗：优化口服饮食及肠内营养配方，适时予以肠外营养（二）药物：尽量减轻症状，延缓或逆转原发病（三）手术治疗的目标是解除消化道解剖异常并最大限度地保留其功能，例如将剩余小肠与剩余结肠进行再吻合、修复瘘口、缓解小肠梗阻和清除病变肠段等。但假性肠梗阻患者的手术需尤为慎重，原因有：①动力障碍往往累及全消化道，局部切除重建效果欠佳，②反复手术造成的腹腔粘连、慢性炎症等，令动力更难以恢复，③部分肠切除仅推荐用于局限肠管扩张带来显著腹痛难以缓解、肠段继发绞窄坏死 肠衰竭的治疗新进展：肠道微生态治疗（一）肠道菌群与肠黏膜屏障肠道菌群是人体最大、最复杂的微生态系统。肠道菌群按照一定的数量和比例分布在肠道不同的部位，在质和量上形成一个既相互依存又相互制约并具有相对稳定性的微生态系统，对宿主发挥着生物屏障、营养与免疫调节等重要的生理作用。（二）肠衰竭致肠道菌群与肠黏膜屏障功能的变化肠衰竭患者依赖肠外营养来维持机体能量和正常的生理需求。但肠外营养在提供能量及营养物质的同时，也会引起肠道内稳态的紊乱。与此同时，由于大量肠管的切除，小肠长度大大缩短，回盲瓣功能降低甚至回盲部被切除，消化物在小肠中快速通过，提前到达结肠，未被正常消化吸收的氨基酸、脂肪、在胆汁及胰液的作用下，肠道菌群结构紊乱。由于回盲部的功能减弱、丧失甚至被切除，结肠内的消化物及细菌返流入小肠，进而引起小肠内细菌过度生长。对比肠衰竭患者与正常人的肠道菌群发现，肠衰竭患者肠道菌群的多样性和丰富度显著下降，肠衰竭患者肠道中乳杆菌属、变形菌门比例显著增加，而梭菌属、厚壁菌门比例显著减少。菌群紊乱导致消化吸收及代谢紊乱进一步加重患者肠功能障碍，而肠衰竭、长期肠外营养又可加重菌群紊乱，形成恶性循环，最终诱发肠源性肝损害、全身炎性反应综合征，甚至多器官功能障碍综合征。调节肠道微生态是慢性假性肠梗阻、肠衰竭患者的全新治疗方向。（三）慢性假性肠梗阻的肠道微生态治疗——周期性抗生素应用：如肠衰竭患者怀疑小肠细菌过度生长，可周期性使用肠道选择性抗生素降低小肠内有害菌丰度。从而减轻肠胃气胀、慢性腹泻、脂肪泻等症状。——益生菌使用：可改善菌群多样性和有益菌丰度。乳酸杆菌、双歧杆菌被认为可促黏膜再生，修复肠黏膜屏障。—— 粪便菌群移植：最新临床研究表明多疗程菌群移植可缓解部分假性肠梗阻患者的腹胀腹痛症状，减轻小肠扩张，提高患者对肠内营养的耐受性。—— 小肠液移植：人体肠道菌群的分布在各个肠段体现出显著差异，提示不同的消化道空间需有对应匹配的菌群分布1. 十二指肠及近端空肠，这些部位仍然保持较低的pH值和有氧条件，链球菌（Streptococcus）和普雷沃菌属（Prevotella）是这一部位的主要细菌属。2.  维氏菌（Veillonella）在空肠中富集3.  梭形杆菌属（Clostridium）在回肠中富集。4.  结肠处于厌氧环境，传输速度比小肠慢许多，这些条件是结肠肠腔形成了最丰富的细菌共生体，主要以拟杆菌科（Bacteroidaceae）、肠杆菌科（Enterobacteriaceae）、拉克诺氏菌科（Lachnospiraceae）、肠球菌科（Enterococcaceae）和瘤胃球菌科（Ruminococcaceae）家族代表。       人体消化道全长5到7米，各个节段的肠道菌群有鲜明差异，与该肠段行使的消化吸收功能密切相关 经历三次手术后，小乔的结肠已被全部切除，目前的集中矛盾是小肠的运动及消化吸收功能障碍，是否应该“因地制宜”的为这类患者选择小肠菌群移植呢？      小肠液移植用于复杂、疑难的小肠疾病造成的肠衰竭已经在第十人民医院结直肠病专科开展了10余例，队列研究发现81%的患者（9/11）可减少肠外营养用量，1例患者完全摆脱了肠外营养。小肠液移植带来肠道菌群多样性恢复，有益菌增加。      在得知小肠液移植可能挽救小乔的生命后，第二天一位敦实的秦川汉子就来到了病房，他是小乔的表哥，自愿给妹妹捐献小肠液。在体检合格后，一根1米4长的鼻肠管从鼻腔一路插到了捐献者的空肠，温热的小肠液缓缓流入采集器。另一边，赵笛医生等快速对小肠液进行过滤、分离、质检。为期3周的质检合格后再经由鼻肠管回输给等待已久的小乔。几天以后，小乔就像一株蔫了的小花浇足水那样渐渐变得精神，原本最为抗拒的鼻肠管现在每天都精心护理，也慢慢恢复了爱说爱笑的性格。在这个过程中，小乔妈妈的状态也发生了明显的变化，一开始，她无比焦虑，对于我们的治疗方案也存在很多疑虑，不停地在走廊上哭着打着电话，我们每一条医嘱的更改都会让她不安。在一次次沟通、解释以后，小乔妈妈才不再纠结。当小乔的体重终于开始有所增长，体力明显恢复，小言妈妈脸上紧锁的眉头得以舒展，她再也不质疑我们的治疗了，我们感觉她终于放心地把孩子交给了我们。现在的小乔已经接受了2期小肠液移植治疗，期间逐步恢复饮食，胃口越来越好，那颗肠梗阻的定时炸弹再也没有发作过。得知小乔身体好转后，表哥主动打来电话，告诉小乔他还会再来上海捐献小肠液，让她安心养病。所有知道小乔故事的人都由衷感慨：“幸好没放弃”。是的，幸好小乔的妈妈没有放弃，幸好十院结直肠病专科的医护没有放弃，幸好小乔自己也没有放弃。 肠衰竭简介肠衰竭是指肠消化吸收、运动及屏障功能因各种原因产生了障碍，肠功能降低至低于营养素和/或水和电解质吸收所需的最小值，以至于需要静脉补充以维持健康和/或生长。肠衰竭的主要病因有以下5种：1.短肠综合征；2.广泛黏膜病；3.机械性梗阻；4.顽固动力障碍；5.肠瘘。其中，最常见的病因是短肠综合征（64.4%），其次是顽固性肠动力障碍。（以下表格点击后展开）肠衰竭病因（良性疾病） 肠衰竭在治疗上非常棘手，既考验医疗团队的技术和水平也考验医疗团队的耐心和毅力。患者除本身消化系统的疾病以外，往往存在严重营养不良、代谢紊乱、肝胆肾骨并发症、反复置管相关感染、败血症、发育落后等各种并发症，治疗过程中需要反复多次手术、长期的静脉营养，住院时间非常长，给整个患儿家庭在精神上和经济上都带来巨大的压力。第十人民医院结直肠病专科在李宁、秦环龙教授带领下，采取内外科、临床营养科、肠道微生态与精神心理多学科整合治疗，在过去五年里成功救治了10余例来自全国各地的慢性假性肠梗阻患者，创新性的提出“周期性肠道去污联合小肠液移植”的治疗方法，为这些罕见、疑难病患者带来新的希望。 

随着人们生活水平的提高，越来越多的朋友愈发关注自己的身体健康。就像肿瘤标志物可以给大家身体不同部位做出预警一样，通过便血的颜色和血量的识别，也可以帮助我们大体分辨是哪里出了问题。现状:因此正确认识便血尤为重要，引起便血的疾病有很多种，可以分为肛周的、直肠的、结肠的、上消化道的疾病。切记不要单纯地认就是痔疮所致，而引起我们的错误判断或自以为是，导致其他疾病的延误诊断和治疗，避免造成非常严重的后果。一、鲜红色血便:1.内痔出血:内痔出血做为便血最常见的原因。多发生在便秘或腹泻时，饮酒或进食辛辣食物后容易出现，一般不伴有肛门疼痛，具体表现为便后滴鲜血或便后手纸上带鲜血。若日常排便规律没有明显变化，大便成型，间断偶尔有一次两次的无痛性鲜血便，大家无需惊慌，多数不需要特殊治疗即可自行缓解。出血多的情况可以应用痔疮药膏或是栓剂，都有止血收敛的作用。如果同时伴有肛门肿胀、瘙痒、疼痛等不适症状时，可考虑合并外痔的炎症或者水肿，可以通过坐浴和口服消肿止疼药物而缓解症状。2.肛裂多数因便秘引起。如果大便干硬，排便费力，排便时突发肛门疼痛伴便鲜血，多数考虑为肛裂。肛裂患者的便血症状，一定是伴随着排便时疼痛加剧，休息缓解，如此反复的典型疼痛。这种情况需要口服缓泻药物软化粪便，外用一些促进愈合的软膏和栓剂。3.低位直肠癌有些低位直肠癌因肿瘤距离肛门很近，也会表现为鲜血便。这种情况，患者往往有排便习惯的显著改变，比如排便次数增多，排便不成型，排便后觉得没排净很快还想排。如果伴随这些症状最好到门诊进行肛门指检及肛门镜检查，通过简单便捷的指诊就可以查出距离肛门7厘米之内的范围是否有肿瘤。二、暗红色血便出现这种情况，大家不要慌，需要回想一下最近一段时间自己的排便规律是否有明显的变化，例如排便次数是否有显著的增多，排便是否经常不成型，是否有排便不净感，排便后很快还想排等变化。中老年人需要特别注意，如果出现暗红色血便，伴有腹部隐痛不适，消瘦等情况，往往是肠癌的先兆。通常排暗红色血便需要尽快去医院门诊预约肠镜检查，直视下明确肠道内是否有病变，发现病变取病理检查明确良恶性。如果肠镜未发现大肠内有病变，建议再做腹部增强CT检查，看看小肠是否有病变。三、脓血便发现脓血便，应该密切关注，大便性状及排查次数，尽快完善肠镜检查进一步明确诊断，根据肠镜结结果尽早明确诊断。脓血便常发生于:1、直肠癌：血色较新鲜或暗红色，粪便中常见血液、黏液、粪便三者相混，大便变细、大便次数增多、部分患者有便不尽感。2、结肠癌：开始症状可以表现为大便出血（尤其是左半结肠的肿瘤），多伴有脓液或黏液血便，暗红色便血，可伴有腹痛、排便习惯的改变、慢性进行性消瘦等症状，有些患者可出现腹部有包块。3、溃疡性结肠炎：病史较长，伴有左下腹痛或下腹疼痛，反复发作性的黏液便或脓血便。4、肠道感染性疾病：如阿米巴痢疾、细菌性痢疾等。四、黑便“假黑便”是指因为某些食物或者药物或者其代谢产物的颜色是黑色，从而引起大便表现为黑色大便呈现黑色，但粪便潜血多为阴性。排除假黑便，我们主要关注真性黑便，由上消化道（食管到十二指肠、胆道及胰管）出血引起的，血中血红蛋白铁在胃酸和肠道大肠杆菌等细菌的作用下，与粪便中的硫化物结合成为黑色的硫化铁，使粪便变黑，而且硫化铁刺激肠壁，使黏膜分泌大量黏液，大便因此呈现出像柏油样的油性光泽。如果发现大便发黑，首先要排除饮食和药物的影响，然后去医院化验大便，做一下粪便隐血测试，如果是阳性，说明消化道有出血，这时还需要做胃肠镜检查来明确诊断。五、虚惊一场的假性便血如果发现大便变黑与进食这些东西在时间上有相关性，且身体无不适，可以暂时观察，停止进食相关食物，如果大便颜色恢复正常，则不用过度关注。鉴别便血常用检查手段:1.肛门指诊:肛门指检是肛肠科医生非常重要的诊疗手段，简单易行，因许多肛管直肠疾患仅凭肛门指检即可早期发现，如80%的直肠癌可在肛门指检时被发现。值得注意的是，直肠癌延误诊断的病例中约85%是由于未作肛门指检，有的甚至丧失了手术时机，这是值得医患双方重视和警惕的。2.肛门镜检查门镜的长度一般为7cm，内径大小不一。肛门镜检查是肛门直肠疾病的常规检查方法之一，适用于肛管、直肠末端及齿状线附近的病变，还可进行活体组织检查。该方法不仅简单易行，而且临床价值大。3.内镜检查胃肠镜检查是消化道疾病最常用、最精准的检查方法，其不仅能够直观观察消化道黏膜病变，还能对于怀疑病变组织取活检，进行病理学检查以便协助诊断，此外，胃肠镜还能进行微创治疗，如息肉切除，消化道止血、异物的取出等。总之，便血是常见病症，发现便便带血，既不要紧张焦虑，也不应麻痹大意。应该及时到正规医院就诊，通过搜集病史，肛门指诊、肛门镜检查可以帮助您寻找便血原因，必要时及时进行胃肠镜检查，对消化道肿瘤而言，胃肠镜检查也是迄今为止最有效的筛查和预防手段。

在《肠寿=长寿》的科普一文中，我引用了希波克拉底的一句话“所有的疾病开始于肠道”。今天就详细聊聊这个话题。人类有了疾病这个概念后，对它的认识走过了很多弯路，有学者干脆说走的都是弯路，科学就是走弯路的集大成者。科学的伟大之处就是时刻准备着被超越或者被推翻，如果说某些观点，理论只能引用，背诵和赞美，不许质疑，那一定不是科学，科学学就是这样定义科学的，要知道，科学也不见得是个好东西。病人去医院看病，医生都是用临床医学的知识给你看，临床医学就是循证医学，通过询问病史，体格检查以及各种实验检查，然后说你得的是什么病，给你开药或者手术。功能医学是二十世纪七十年代在美国被提出的一种医学理论。是以科学为基础的保健医学，属于预防医学领域，以人的基因，环境，饮食，生活方式，心理等共同组合成的独特体质作为治疗的指标，而非只是治疗疾病的症状。其基本原则与中国传统中医的哲学理论有着完美的契合。其目的是针对亚健康和慢性疾病的康复。与中医的治未病的理念异工同曲。“病从口入”，说明人与周围环境接触，是否得病，首当其冲的是肠胃的功能。据研究，肠道是人体最大的免疫系统，人体的免疫功能95%位于肠道。肠道就像人体的“海关”，筛选或决定哪些食物的成份排泄掉，哪些成份留在体内。肠漏症就是这个“海关”出现了问题。肠漏症的专业术语叫“小肠渗透力增加”（IntestinalPermeability）。简单通俗的说，是肠道黏膜受损，黏膜渗透性增加，肠道防御机制削弱，让原本不该进入血液的东西流入，导致人体各种疾病。主要有二大类：1.自身免疫疾病。如皮疹，风湿性关节炎，哮喘，黑眼圈，疲劳症，鼻炎等。2.慢性疾病。糖尿病，肥胖症，脂肪肝，心脑血管疾病，癌症，肺阻塞等。引发肠漏症的主要原因：1.肠道菌群失衡。会导致大量坏菌繁殖，攻击肠道黏膜，出现身体感染，炎症爆发，免疫失衡。2.麸质。是小麦中的蛋白，会造成肠道上皮细胞之间的连接蛋白的流失，从而使得原本紧密的肠道屏障变得松散通透。3.环境毒素。农药，化学合成食物原料，塑化剂等会破坏肠道屏障。4.病原体。肠道受有害病毒，细菌，真菌侵害，导致肠道屏障受攻击。5.抗生素。破坏身体菌群平衡，导致肠道自我免疫力下降，其他的药物如止痛药，抑酸药等也会对肠道屏障造成伤害。6.营养失衡。营养缺失会导致肠道最外层的屏障功能障碍，无法正常发挥作用。7.各种压力。肠道是人体第二大脑，压力直接影响肠道功能异常，肠道屏障受损，肠道功能不好的人，情绪也会受影响。以下症状有3项以上，你就是高危人群。也可以通过肠道渗透力检测确诊。皮肤过敏，湿疹。睡不好，明明很累但失眠。容易疲劳，没精神。记忆下降，注意力无法集中。头痛头晕找不出原因。忧虑，情绪不稳。喉咙有异物感，胸闷，胃食管逆流。免疫失调，慢性病。没有原因的全身不舒服。每次流行性感冒都有份。或有一下生活习惯：感冒时，常服用抗生素。只要头痛就吃止痛药。常吃加工食品。三餐未按时吃，经常在外就餐。喜食咸，口味重。喜爱烘焙食物如面包，蛋糕，甜甜圈。工作压力暴表。总之：保护好肠道黏膜功能如同保护好国门，可拒疾病于千里之外。管住嘴、迈开腿、零吸烟、多喝水、好心态、莫贪杯、睡眠足、别过累、乐助人、心灵美、家和睦、寿百岁。

1.胃肠内气体包括N2,O2,CO2,H2,CH4等气体，婴幼儿消化不良、肠道感染、吃奶时吸入过多空气、吃了产气的食物等都可以导致肠道气体增加及气体成分的变化，从而引起肠蠕动障碍进而导致腹胀、腹痛等。2.调节和促进胃肠道气体排出的常用胃肠动力药如多潘立酮、西沙必利等存在剂量效应关系和剂量依赖性毒副作用，所以婴幼儿临床少用或谨慎使用。3.西甲硅油主要成分为活化的硅油和二氧化硅，可改变消化道中存在于食糜和黏液内气泡的表面张力,并使之分解,释放出的气体可被肠壁吸收或通过肠蠕动而排出，是纯粹的物理性作用，不被肠道吸收，无明显副作用，但是使用前需要排除肠道感染、肠道梗阻、先天性巨结肠、腹股沟崁顿疝、牛奶蛋白过敏、乳糖不耐受等肠道疾病或者在医生指导下使用。4.可用于婴幼儿、儿童、成人、孕妇、手术患者、老年患者等。5.西甲硅油乳剂不含糖，糖尿病患者和营养障碍患者亦可服用。

结肠缺血是指由于结肠血管非闭塞性血流减少，使结肠细胞功能障碍、完整性破坏，引起的结肠缺血性损伤。常见于老年人群，是老年人下消化道出血主要病因之一。好发部位为结肠脾曲及直肠乙状结肠交界处，右半结肠在全身低灌注时也易发生缺血。动脉粥样硬化以及年龄相关的内脏血管异常是发生结肠缺血的基础。结肠缺血的临床症状以腹痛、血便、腹泻最常见。腹痛常为急性痉挛样疼痛、轻至中等程度，伴有强烈便意，排鲜红或暗红色血便或血性腹泻。结肠缺血的诊断方法包括实验室检验指标、腹盆腔CT扫描、腹部CT血管造影和腹部超声等。治疗方面，可逆型或轻中度结肠缺血的老年患者可予祛除病因、容量补充、应用扩血管药物、对症治疗、预防感染等处理。出现肠坏疽或孤立性右半结肠缺血以及全结肠缺血合并腹膜炎、结肠狭窄等病情严重者，应考虑外科手术切除病变肠管。