肠瘘

肠瘘一直是困扰外科医生、病人及家属的噩梦，出现肠瘘以后，大家都很关心这个瘘口怎么处理才能愈合。本文接下来简单介绍一下促进瘘口愈合的方法，总体来说，分为手术和手术两大类方法。一、自行愈合部分肠瘘病人在感染控制满意，营养状态良好的情况下，随着时间的推移，瘘口逐渐愈合。但是这种愈合往往是假性的，皮肤的瘘口处容易反复破开，流出肠液或脓液。也就是我们通常所说的，外口愈合了，但是内口没长上。笔者遇到过几例，历经十几年都没长上，最后过来求医。实际上，这样的肠瘘经过禁食，双套管冲洗引流等治疗，有部分病人引流液逐渐清亮，逐渐退管后瘘口实现了自愈。二、胶堵促进瘘口自愈对于一部分想快速自愈的肠瘘病人，可以尝试纤维蛋白胶封堵的办法。但是，对于适合胶堵病人的筛选也是很严格的，也就是说，不是所有的病人都可以胶堵。一般来说，胶堵的条件如下:1、管状瘘。也就是内瘘口与皮肤形成管状瘘道，且瘘道长于2cm，这样才可以尝试胶堵。如果瘘口外翻于皮肤，或者瘘道太短，肉眼能看到瘘口黏膜外翻，这样是不适合纤维蛋白胶胶堵的。但是如果瘘道很短，可以尝试502胶水封堵，因为这个胶的粘附力更强。2、瘘口周围条件满意。比如没有脓腔、异物存在，瘘口周围的血供是正常的，没有过局部放疗病史，这样黏膜的爬行愈合能力才不受影响。瘘口周围的清洁条件尤其重要，因为残留的肠液或者细菌是影响胶堵的。这个时候就需要用双套管持续冲洗引流，也就是把瘘口周围冲洗干净，才能胶堵。3、瘘口的肠液流量不大，一般来说，24小时流量不超过10ml。如果流量太大，封堵的胶经不住肠液冲击和腐蚀，容易导致封堵失败。当然，可以借助生长抑素类药物，减少肠液的分泌，这样，瘘口流量会减少。4、瘘口远端是通畅的。如果远端不通畅，瘘口周围的肠腔压力比较大，肠液外渗的动力也比较大，胶堵很难成功。所以，对于合并肠梗阻的病人，很难使用胶堵的办法。但是，这一类的肠梗阻往往是因为长期卧床，或者营养不良导致的肠道炎症水肿。如果能积极下床活动，营养支持跟上，这种肠梗阻常常自行缓解，这个时候就为胶堵创造了条件。三、内镜下夹闭对于胃、十二指肠或者结直肠部位的瘘口，往往可以通过胃肠镜下夹闭的办法封堵瘘口。但是一般不采用钛夹，因为夹子太小，很难全层夹闭肠道，只能夹闭部分黏膜，效果往往很差。现在一般都是用OTSC的夹子，尺寸和夹闭方式都比较理想。但是对于使用OTSC夹闭病人的筛选，同样也很严格，和选用胶堵的标准差不多。笔者在实践过程中发现，OTSC尤其适用于胃或结直肠瘘，瘘道短点也可以尝试。也可以胶堵和夹闭联合使用。甚至有些肠内瘘也可以考虑夹闭，比如肠-膀胱瘘，肠-阴道瘘。四、手术对于一些无法通过保守治疗来治愈的肠瘘，可以考虑手术治疗。但是手术时机很重要，一般来说，距离上次手术最少三个月以上，这个时候腹腔粘连才慢慢松开。对于既往腹腔污染严重的病人，粘连会更严重，再次手术的时间间隔需要更长，往往半年以上。而且术前的营养状态和体能锻炼也很重要。手术方式来说，以瘘口切除吻合效果最确切，简单的瘘口修补往往容易失败。对于既往做过复杂消化道重建手术后的肠瘘，再次手术前的各种造影检查和手术方案设计尤为重要。否则等到手术台上再临时构思，采用的方案常常不是最佳的。另外，对于一些感染没控制住的肠瘘病人，也可以做造口手术来转流肠液，便于控制感染。而且，肠液转流以后，远端的瘘口也可以逐渐愈合，等到下次手术，只需把造口还纳即可。但是需要注意的是，术前务必要确定原有的瘘口或吻合口没问题。总体来说，出现肠瘘以后，一定要早期诊断早期治疗，切忌拖而不决。早期的手段主要是控制感染，预防出血，脏器功能维护和营养支持。做好了这些，大部分肠瘘可以实现非手术治愈。如果最终确实需要手术，把握好手术时机和病人的状态尤为关键。

放射性肠病是盆腹部恶性肿瘤放疗后引起的慢性放射性肠道损伤,严重并发症包括顽固性肠道出血、肠梗阻、肠穿孔甚至肠瘘。针对上述并发症,外科手术是最为有效的治疗方式。随着肿瘤综合治疗水平的提高,尤其是目前免疫治疗联合放化疗的优越疗效，放疗已成为很多肿瘤降期甚至治愈最重要的治疗手段,放射性肠病合并严重并发症的发生率也随之升高，外科治疗的价值应受到重视。本文分享一例反复肠梗阻的放射性病病例，以腹腔镜和一期吻合作为治疗方法患者女，76岁，反复腹痛腹胀15年，再发4月余入院，近4月里肠梗阻发作6次，来院就诊。术前营养状况差，短期体重下降10余斤，经过10天左右的营养支持。7月1日行腹腔镜下肠切除肠吻合，术中还是典型的“小肚鸡肠”放射性该变，见下视频经过腹腔镜全消化道探查发现两个明显增厚的狭窄环，遂做一小切口行，狭窄段的肠切除吻合术，见下图。腹腔镜对放射性肠病治疗的适用毋庸置疑，笔者师兄王剑教授，早在2013年就报道了相关适应征。医患最主要的点矛盾点在于，永久造口还是临时造口还是一期吻合，这需根据患者自身疾病状态、放射损伤部位、护理可及性、抗术后并发症风险能力等综合考量。该病人很幸运，术后恢复顺利，一周就耐受饮食出院，未出现肠瘘、出血、梗阻等并发症。因此，放射性肠病的腹腔镜和一期吻合治疗是可行的，但需有较强并发症处理经验的中心与团队进行，既能减少并发症的发生，也能积极有效处理并发症，降低围术期严重不良事件。

治疗前肚脐脱落后发现脐部外观异常，经常渗血，少许渗液，粘液状分泌物治疗中脐部手术，探查发现脐部与腹腔内小肠相连，属于先天性畸形，卵黄管残留畸形的一种，脐肠瘘。切除病变，肠管端端吻合，肚脐整形治疗后治疗后7天无不适主诉，顺利出院

复杂性尿道直肠瘘，尿道直肠阴道瘘可以说是整个尿瘘修补的珠穆朗玛峰，手术团队需要具备多学科的融合技术，才能最大程度提高成功率，中六泌尿团队经过多年的探索和改进，有望进一步提升经会阴直肠肛管前平面修补复杂性尿瘘的成功率，目前全策略的成功率仍然是100%。图1-4来自辽宁的一位患友，外院前列腺癌术后膀胱颈尿道吻合口直肠瘘，修补后2周成功拔除尿管，吻合口愈合良好，无狭窄。

患者，46岁男性，工人，因“腹泻便血8月余，反复恶心呕吐4月余”入院。患者2021年04月无明显诱因下出现腹泻，大便3次/天，不成形，可见血便，色鲜红，当地医院完善结肠钡餐造影、肠镜等提示升结肠病变，

直肠会阴瘘是各类先天性肛门直肠畸形中位置最低的畸形，直肠开口于括约肌中心前方的中缝皮肤上，故也称为直肠皮肤瘘（如示意图）。外科医师以往对直肠会阴（皮肤）瘘的处理方式较为统一，行肛门后切开术来消除直肠后方盲袋，其术后控便能力可达100%。 近年来，随着对外观要求的提高，一部分外科医师对于直肠会阴瘘位置很靠前（即会阴体很短）的孩子，选择最小的后矢状入路行肛门直肠成形术来重建会阴体，其术式可达到外观美观、女性成年后有足够的会阴体可行阴道产的目的。但该术式即使做了最严格的术前肠道准备以及术后积极的会阴部清洁护理，仍有一部分患儿会出现伤口感染裂开。一旦出现并发症，对孩子来说就是不可逆的灾难性结局（外观开口更大，术后控便能力变差）。 因此，对于直肠会阴瘘的术式选择，本人更倾向于简单快速且控便能力保证最佳的肛门后切开术，若选择最小后矢状入路肛门直肠成形术来重建会阴体，需充分告知家属手术的并发症及一旦出现并发症影响其功能预后。

1.0 概念 阑尾残端瘘，多发生在阑尾术后，残端结扎后，自愈不良，肠道粪便经过阑尾残端漏出，自切口或者引流口流出腹壁。2.0 治疗 肠瘘的治疗，包括肠瘘感染控制阶段、肠瘘稳定治疗阶段、肠瘘确定手术阶段。确定手术包括I期确定手术和分期确定手术。1）肠瘘感染控制阶段：放置腹腔双套管冲洗负压吸引。2）肠瘘稳定治疗阶段：腹腔引流感染控制，等待手术时机（距上次手术大于3个月）。3）肠瘘确定手术阶段：肠瘘切除+肠吻合术。阑尾残端瘘，如果距离回盲连接处较远，也可采取瘘道肠壁切割闭合处理。3.0 注意 肠瘘花费与风险，肠瘘并不容易治疗，因为需要长时间的禁食水和肠外营养支持，所以花费较大；肠瘘确定术后还是有可能再次发生肠瘘，因此需要双套管保驾护航。