肠粘连

临床上碰到多次手术后再手术的病人，绝大多数都能较好的分离或稍有困难的分离。但极个别病人的腹腔黏连程度非常严重，足以让人崩溃。我们最近遇到一例这样腹腔严重黏连的病人。男，75岁，做过5次手术，开腹胆囊切除、胆管手术、胆管空肠吻合术，粪石性肠梗阻手术及直肠癌切除回肠造口术。本次做回肠造口回纳术，为第6次手术。当地医院医生一看到腹部的手术疤痕，立即劝其转院。来我院后，病人坚决要求回纳肠管，提高生活质量。回肠回纳手术本身不复杂，但由于其做过多次手术，我们还是做了充分的心理准备。手术中发现腹壁与肠管，肠管与肠管之间几乎全是瘢痕黏连或相互融合，而不是膜性黏连。一点一点小心分离，肠管还是易破，肠管多处破裂。为了保证手术安全，必须完全分离清楚整个小肠肠管，通过仔细分离，最后厘清肠管结构。原肠肠吻合口肠袢分离后部分颜色偏暗，为保证安全，进行了部分切除重新吻合，严重破溃的小肠予以切除。整个小肠共切除了3段，小肠与小肠之间做了5个吻合（包括原胆肠吻合口的肠肠吻合切除重建），修补了5处破裂较大的肠管。总手术时间近12小时，从早上9点到晚上9点，连续作战，中途没有任何休息，最后终于完成了手术。这种手术的不确定性和难度，尤其是术中的多个肠切除，肠吻合及修补，让人感到忧虑和担心。术后病人肠功能恢复稍慢，予肠内营养等治疗，最后病人康复，顺利出院。再困难的手术都不能急躁，要有足够的耐性、细心、坚持和意志，

术后肠粘连，是腹部手术导致的腹腔粘连所引发的相关病症，主要表现有慢性腹痛和反复发作的机械性小肠梗阻两种类型。粘连伴随腹膜的创伤炎症愈合过程而形成，有手术就有术后粘连，问题由来已久。其诊疗一直处于落后的停滞状态，是现代医学待开垦的处女地。由于术后慢性腹痛病因广泛，难以探寻其真正原因，而粘连性肠梗阻，有较稳定的病程和发病规律，而成为临床研究的突破口。 术后发生腹腔粘连的脏器、组织，其本身结构正常，粘连只涉及表面的浆膜层，因此不会形成容积性改变，各种影像形态学检查，无法区隔是正常的脏器贴附，还是粘连。钡餐，超声依据些间接征象判断粘连的存在，既不直观，也不可靠，且操作繁琐费时。或剖腹探查，或腹腔镜检的临床直视检查，尽管有较大的创伤性，实施条件要求高，无法作为常规检查手段应用于临床，仍是当前腹腔粘连诊断的金标准。 现行的粘连性肠梗阻诊断标准，本质是机械性肠梗阻的诊断标准，并无多少涉及病因特异性的内容。粘连诊断是基于概率的判断，无法提供粘连的部位、范围、严重程度。缺乏粘连引发梗阻机制的实质性信息，病因诊断对临床处置只是原则性指导，难有具体针对性措施，尤其是手术干预的技术环节，帮助有限。术后肠粘连，医家不作为，尚不构成大的社会问题。协商性的平诊医疗，是医患间的你情我愿。然而患者机械性肠梗阻急诊发作，诊疗需求和问题解决成为医患绕不过的坎。粘连性肠梗阻，虽是手术适应症，但轻易手术结局并不乐观。医生手术忙乎半天，限于腹腔病理状态，术后往往不能有效地改善患者的生活质量。而术后近期再粘连的不幸结局，更是医患双方难以承受的隐忧。因此在病情许可的范围内，进行非手术的保守治疗，是普遍采取的医疗对策。 粘连性肠梗阻，多半是肠内容物“别住”的梗阻机制，有较大的自发性缓解倾向，使得保守治疗盛行其道。治疗首先是绝对化的停止胃肠道摄入，并通过鼻胃管或鼻肠管置入，抽吸梗阻近端集聚的胃肠道内容物，进一步减轻梗阻近端的胃肠道负担，期待肠道梗阻的自然缓解。同时静脉输注水电解质能量物质，用支持替代治疗维持生命的持续。由于这种梗阻解除是不可控的概率事件，因此手术治疗成为不可或缺的后备手段。小肠减压管的普遍应用，提高了保守治疗的缓解率。然而保守治疗，患者要承受长时间的禁食禁饮，胃肠减压和静脉营养支持，这些代价并不总能带来好运。梗阻最终难以自行缓解，或是肠道血运障碍的绞窄性肠梗阻，手术治疗求得是更恶劣条件下进行的最后一搏。 手术治疗的困境在于腹腔粘连病理信息的缺失，手术操作的针对性预判差，而梗阻时肠管扩张充盈，肠壁充血水肿脆弱，均使得术中处置的技术难度加大，创伤性大而安全性低，术后再发腹腔粘连往往难以避免。保守治疗无望的手术，局面则更加困难，要承担更差的预后风险，医患双方均有悔不当初的纠结。因此，粘连性肠梗阻临床充满着挑战和不确定性，无论手术治疗抑或非手术治疗，医患双方均是煎熬和考验。 规避此种尴尬困局最简明的方法，是手术治疗窗口的前移，在非梗阻的静息期，进行腹腔粘连的手术松解。而腹腔镜微创手术干预方式和腹腔粘连的检查诊断技术突破，使得这一方案有了现实的可行性，展现出前所未有的美好愿景。术后肠粘连的择期手术治疗和粘连性肠梗阻的急症手术治疗，基本操作虽然相同，都是松解腹腔粘连，但工作环境、目标要求和产出效能是有泥云之别。二者区别可形象比作冬修水利和夏季抗洪。冬修水利，规划设计从容，施工条件优良，资源投入少，工程质量高，易达到预期目标。洪水来临的抢险，投入不计成本，任务紧迫，分秒必争，稍有迟疑，错失战机，则损失更大。冬修水利是长远利益的努力和付出，短期不易感受即时到效益，却是无上功德。抗洪抢险虽然损失惨重，常留有后患，但生死已然看淡，现场获得感丰富。 手术松解粘连，本质上是以暴易暴，术后仍存在再粘连的风险。手术松解粘连，越做越粘。这样的认知，是有一定的实践基础的。尤其是过去开腹手术的年代，这样的问题更加突出，给医患双方留下强烈的整体印象。腹腔镜手术为代表的微创外科到来，为肠粘连的外科治疗开创新局面。只需腹部数个穿刺孔，替代剖腹手术腹壁完整性破坏的手术入路，对腹腔有较大机动性观察和操作的能力。粘连松解一般不涉及重要的解剖结构，较少发生风险性出血，也不涉及标本移出腹腔的强制性要求。因此腹腔镜下局限性粘连松解术，有较高的性价比，迎来肠粘连手术治疗的希望。然而术前检查诊断技术的落后，腹腔粘连诊疗一体化的捆绑模式，手术台上转圜空间小。此外腹腔镜手术入路的盲行风险，腹腔粘连波及范围和严重程度，超出了镜下处置能力，使腹腔镜手术成为碰运气的下注，弄不好目标不能达到，反添创伤，结局和开腹手术无异。诊断技术上的缺陷，成为限制腹腔粘连外科发展的短板。  气腹造影CT扫描是专为解决腹腔粘连而设计的检查方法。人工气腹是传统的临床操作，通过腹壁微细针管穿刺完成腹腔充气，腹壁膨隆形成气腹空间。与腹壁粘连的组织脏器，即被拉伸展开，形成穿越气腹空间的异常悬挂结构，而成为CT影像的诊断基础。而气腹空间改变了腹腔脏器生理性的分布固定状态，在多体位扫描时，脏器组织显著的重力位移，气腹空间的形态变化，可以提供更多的腹腔形态学信息。尤其是依照3D打印技术原理的气腹空间VR成像，实现了腹膜腔形态结构的可视化，其整体环境和局部细节，和腹腔镜手术时的气腹环境高度吻合。这种腹膜腔三维成像技术，操作简便安全，很好地解决了腹腔粘连精准诊断难题。随着知识的传播普及，更多的医家和患方会心悦诚服地接受这一理念，并运用于临床实践中去。  主动性的腹腔粘连择期手术，挑战医学难题，满足患者生活质量改善的期待，绝非易事。不仅医者要有科学严谨实事求是探索态度，患方也要有奉献和牺牲合作精神。手术治疗能否取得预期结果，是无法确认的实践性活动。若患者对医学抱有不切实际的过高期望，将医者视为神人，术前全然听凭医生处置，效果好心安理得地享受成果，效果不好，则抱怨医闹，发泄负面情绪，全无责任心和担当精神，将严重挫伤医者探求真理的积极性。透明行医是保证探索研究过程平顺的重要临床制度。  透明行医，是已故医学大家张金哲院士大力提倡的行医理念，其内容有二，一是循证。诊疗步步规范，有依据有出处，都是当前最认可的方式方法。其二是公开。诊疗过程步骤完全向病家公开，并寻求患方的认可支持，共同承担风险和利益。透明行医，对医疗行为的程序和落实起到了监督作用，让不负责任的粗心大意无所藏匿。医方的压力和要求大增，但它同时消除了患方的猜疑，身心舒畅地积极主动配合诊疗工作，打消不良的主观执念和妄想。当效果和努力一致时，医患共同喝彩，分享喜悦。困难时相互安慰，不生怨望，理解支持。创造出有利于业务进取，不断探索求精的医疗环境。 肠粘连能不手术就不手术的认识误区，是长期形成的惯性思维，严重阻碍了术后肠粘连临床探究工作的开展。透明行医对公众的知识普及和宣教，正是对错误认知的针对性破解。它使得术后肠粘连临床探索研究中，医患双方各自严守底线，充分保障彼此权益，成为化解临床风险的金钟罩和护身符。